轻度认知障碍老年人阶梯式营养管理方案的构建

黄玉楼，周春兰，刘宁，李小贞，刘敏利，何银英，孙宏春，黄小娜，龚秀群，郑萍，肖秀英

（1.珠海市第五人民医院a.神经医学科；b.体检科；c.妇产科；d.外一科；e.外二科；f.护理部，广东 珠海 519055；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；3.遵义医科大学珠海校区 护理系，广东 珠海 519041；4.珠海市人民医院 神经内科，广东 珠海 519070）

轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是发生于痴呆前期的一种认知衰退状态， 表现为认知功能损害， 还具备一定的社会功能和日常生活能力， 但其精神多表现为淡漠、 焦虑和抑郁等负性情绪，多发生于老年人[1-2]。 负性情绪会降低患者食欲，增加营养不良风险。 营养不良是MCI 患者常见的并发症之一。 研究认为[3-4]蛋白质能量营养状况可预测MCI 患者发生死亡和并发症的概率，而MCI 患者营养不良风险为23%，同时，营养不良又能助长负性情绪，加剧其认知障碍，降低其生活质量。 针对MCI 的营养干预对于延缓痴呆发生、发展至关重要[5]。 研究[5]表明，早期使用膳食补充剂对改善认知障碍有效，且长期食用地中海饮食的人更不易患认知障碍。个体化的膳食方案可有效改善患者的营养不良及降低炎症因子的水平， 尽早评估MCI 患者营养状况，并尽可能以患者能适应的方式， 提供个体化营养干预，即：临床螺旋下降趋势个体化逐步策略—阶梯式[6-9]，这是根据患者的临床特点和营养状况进行营养管理的方法。其内容可根据患者营养状况、临床特点、家庭照护情况，制定个性化的临床螺旋下降趋势营养干预方案， 营养供给方案可以考虑口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养；饮食选择可以考虑常规饮食、治疗性饮食、肠内营养液、肠外营养液。 基于此，本研究利用德尔菲法，以营养筛查和营养评定、 评估进食行为、 营养支持及营养管理、 营养搭配及制剂推荐以及营养健康宣教的五阶梯螺旋式营养管理为核心， 总结基于循证的轻度认知障碍老年人阶梯式营养管理方案的最佳证据，构建MCI 老年人阶梯式营养管理方案，以期为MCI 老年人提供系统、规范的营养干预措施。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 成立MCI 患者阶梯式营养管理方案的研究小组。 小组由10 名成员组成，护理学主任护师1 名、护理学教授1 名、神经科主任医师1名、神经科副主任医师及主管护师各1 名、营养科副主任医师2 名、护理硕士研究生3 名。护理学主任护师负责指导课题的设计及研究的质量控制； 神经科主任医师、 神经科副主任医师以及营养科副主任医师主要负责协助初始问卷的制订以及咨询专家的遴选；主管护师主要负责病例回顾；3 名研究生负责检索文献、制作专家咨询问卷、回收问卷，将专家们提出的意见进行汇总和分析。

1.2 形成MCI 患者阶梯式营养管理方案初稿 （1）文献检索： 检索BMJ Best Practice、 Ovid-Embase、Cochrane Library、 Joanns Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、Up to date、Cochrane 图书馆、英国指南网、美国指南网、中国指南网、循证医学数据库、PubMed、EMbase、加拿大安大略注册护理协会、中国生物医学数据库、中国知网、欧洲肠内肠外营养学会网、 美国肠内肠外营养学会网、 美国营养师学会ACG 网、中国肠内肠外营养学会网以及中国营养师网关于轻度认知障碍患者阶梯式营养管理方案及护理的所有证据，包括指南、证据总结、最佳临床实践、系统评价、推荐实践及原始研究。由2 名研究人员分别对纳入的文献进行质量评价和资料提取， 对符合质量标准的文献进行证据的总结和归纳， 以：（轻度认知功能障碍+mild cognitive impairment +slight cognition disfunction+轻度认知功能损害+轻度认知障碍+轻度认知功能损伤+轻度认知损害+轻度认知损伤+轻微认知功能损害）AND （营养支持+肠内营养+肠外营养+经口进食+饮食+膳食+阶梯式营养干预+阶段营养方案）为检索词。 检索时限从建库至2022 年6 月30 日。 以营养筛查和营养评定、评估进食行为、营养支持及营养管理、营养搭配及制剂推荐以及营养健康宣教的五阶梯式营养管理为核心。 (2)病例回顾：小组成员通过医院电子病历查询系统，回顾性分析某三级医院管辖的社区2020 年1 月—2022 年1 月以 “轻度认知障碍” 及诊断的患者60例，通过阅读轻度认知障碍患者的基本信息、检查记录、筛查记录等资料，收集患者的临床表现、营养情况、饮食情况及检测结果等信息。经课题小组协商讨论，形成初步的干预方案框架，包括：饮食护理、饮食宣教、健康教育、药物治疗相关指导、心理社会干预，共一级条目5 个，二级条目10 个，三级条目33 个。

1.3 专家咨询问卷的拟定 专家咨询问卷共包含3个部分。 （1）问卷填写说明：向函询专家介绍研究背景、目的、意义及填写方法。 （2）专家基本情况：专家一般资料、专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据，其中专家熟悉程度分为5 个等级，即：“很熟悉”、“熟悉”、“一般”、“不熟悉”到“很不熟悉”。其赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；专家判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献和直觉选择4 类，影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同量化值[10]。 （3）轻度认知障碍患者阶梯式营养管理方案专家意见咨询表：每个条目均包含“重要性”， 评分标准采用Likert 5级评分法，从“不重要或不可行”到“很重要或非常可行”分别赋值1～5 分[11]。此外每个条目附有修改意见栏和补充栏，以便专家对各条目进行修改、删除或增加。本研究主要涉及神经科、营养科以及慢性病管理科，经研究小组讨论，共纳入21 名专家，分别来自中华人民共和国澳门特别行政区、湖南省长沙市、广东省广州市、陕西省西安市、上海市、北京市。 纳入标准：（1）高级及以上职称；（2）本科及以上学历；（3）10年及以上的医疗、营养或护理工作经验；（4）在轻度认知障碍医疗或护理领域具有较高的学术影响力；（5）知情同意且自愿参加本研究。

1.4 开展专家咨询 本研究开展2 轮专家咨询，2021 年12 月—2022 年2 月， 采用电子版问卷的形式发放和回收问卷。第1 轮专家咨询问卷回收后，研究小组对专家意见进行汇总、整理和分析，根据专家意见对各级指标和条目进行增加或者减少， 在此基础上形成第2 轮咨询问卷。 第2 轮咨询问卷回收后进行分析、整理，当专家意见趋于一致时，调查结束。问卷指标条目的筛选和修订标准为重要性和可行性赋值同时满足均数＞3.50 分且变异系数＜0.25[12]，同时结合专家的意见和建议， 经研究小组集体讨论后进行指标修订。

1.5 统计学方法 运用Epidata 3.1 进行双人数据录入。 SPSS 13.0 进行数据分析。 符合正态分布的专家一般资料的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示；各级指标的重要性及可行性评分采用均数、标准差及变异系数表示。专家的积极系数用问卷有效回收率表示， 权威程度用权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度用变异系数及肯德尔和谐系数表示[13]。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家一般资料 2 轮问卷咨询专家人员相同，21 名专家年龄33～71（52.88±10.23）岁，工作年限8～50（31.41±11.48）年。

2.2 专家的积极程度和权威程度 专家的积极程度以问卷有效回收率及专家提出的文字意见数量表示。第1 轮发放电子问卷21 份，有效回收21 份，有效回收率为100%，说明专家积极性较高，5 名（24%）专家提出了26 条文字建议。第2 轮发放问卷21 份，有效回收问卷21 份，有效回收率为100%，未有专家提出文字建议。 专家权威性由Cr 表示，为专家判断系数（Ca）和专家对指标熟悉程度（Cs）的算术平均值，Cr＞0.7 表明专家权威程度较好。 本次专家咨询Ca为0.93，Cs 为0.72，Cr 为0.83，说明专家对内容有较大把握，专家权威程度较高[14]。

2.3 专家意见集中程度 第1 轮专家咨询，各条目的重要性均数为4.78～4.95 分。 第2 轮专家咨询，各条目的重要性均数均为4.75～4.96 分。

2.4 专家意见协调程度 第1 轮专家咨询，各个条目的重要性的变异系数为0.05～0.21。 第2 轮专家咨询结束后， 各个条目的重要性变异系数均≤0.115。第1 轮专家咨询重要性的肯德尔和谐系数为0.14，第2 轮专家咨询重要性的肯德尔和谐系数为0.13，见表1。

表1 2 轮专家咨询肯德尔和谐系数

2.5 专家咨询结果 第1 轮根据专家提出的文字建议，研究者依据德尔菲法的统计学要求，结合实际工作情况，集体评议后对干预条目进行了修改。 （1）补充了3 个三级条目；（2）修改了3 个三级条目；（3）删除2 个三级条目。第2 轮无条目修改，最终构建的干预方案包含一级条目5 个，二级条目10 个，三级条目34 个，见表2。

表2 轻度认知障碍患者阶梯式营养管理方案内容

续表2

3 讨论

3.1 轻度认知障碍患者营养干预方案的科学性和可靠性 2 轮专家咨询问卷回收率均为100%，专家积极性高， 其中有5 名专家提出了26 条建设性意见。 专家权威系数为0.83，>0.7，说明专家掌握了轻度认知障碍患者营养干预的相关知识、 有丰富的临床经验，专家意见的可靠性高。2 轮专家咨询各条目的重要性均数均≥4.5，表明专家一致认为干预方案中的各条目对轻度认知障碍患者增加营养重要。 2 轮专家咨询肯德尔和谐系数分别为0.14、0.13，P 均＜0.05，说明专家意见协调性高。第2 轮专家咨询，各条目变异系数均≤0.115，说明专家们意见统一。

MCI 被认为是痴呆前期，随着病程发展，患者的认知功能、记忆能力、自理能力都会下降，而这会阻碍患者进食、 增加家属与医务工作的照护难度。 因此， 本次构建的营养干预方案提及初次就要评估患者的记忆、认知、生活自理能力，以此为干预基线，且在干预过程中随时关注。MCI 老年人多伴有抑郁、焦虑等负性情绪，在此种情绪的笼罩下，食欲减退，逐渐营养不良，而能量摄入减少，会加重其负性情绪，形成恶性循环。本方案提出，在干预期间可用量表辅助判断患者焦虑、抑郁等情况，且发现患者情绪有变化后， 要重新评估患者营养状况。 饮食疗法是MCI的治疗方式之一， 地中海饮食能有效减缓患者认知功能下降[15]。 本次构建的营养方案鼓励患者进食地中海饮食，减少食用红肉、高脂高油食物等。 MCI 患者多为老年人，且随着患者自理能力下降，家属会错误地剥夺患者自理的权利，引发患者自卑、抑郁等消极情绪。本方案提倡“帮忙而不包办”，鼓励患者适当参与饮食烹饪与进食。这样既减轻了家属照护负担，又增加患者食欲，还能减轻患者负性情绪。各方面数据皆表现出本次轻度认知障碍患者营养干预方案具有科学性、可靠性。

3.2 方案内容突出早期发现、早期治疗、多方合作

轻度认知障碍患者普遍存在营养风险或营养不良，且同时此类患者多有其他合并症[16]。 营养不良会增加患者平均住院日、医疗费用，不利于患者疾病恢复[17]。 当前我国营养护理专科护士较少、临床医生护士对患者的营养状况关注不够、 社区或养老院医疗护理人员对营养知识不足等多种因素导致轻度认知障碍患者在营养风险早期不能被及时发现并干预。轻度认知障碍患者营养干预的重心在院外， 医院和社区相关医疗人员都要掌握营养风险筛查及后续干预措施。 可以应用营养（NRS-2002）总评分[13]筛查营养风险， 营养风险筛查的频率应随患者身体状况而改变。 在发现患者存在营养不良时，要早期干预。 构建一个多学科合作的营养团队，包括医生、护士、临床营养师、药剂师等，提供科学的营养方案，多于患者沟通了解患者营养不良的原因，观察患者，及时处理患者焦虑、 恐惧等负面情绪。 治疗患者营养不良时，需要与家属配合，记录患者进食的种类和量、营造患者舒适的进食环境、提供患者喜爱的吃食、尊重患者的饮食习惯， 及时对家属进行营养相关知识的科普。 营养干预过程中， 可以通过检测患者的体质量、血清蛋白、B1、B6、B12等指标，动态了解患者的营养状态，及时调整方案[18]。 轻度认知障碍患者的营养干预是一件需要医院、社区、家属、患者多方合作的事情[19]。

本次的干预方案覆盖面广， 包括营养状态的筛查、进食条件的评估、营养支持与管理、营养搭配和相关营养制剂的使用、健康宣教与心理教育，涉及医院护士、医生、营养师、药剂师、社区卫生健康宣传人员、养老年医务人员、家属、患者。 第1 步，先对轻度认知障碍的患者进行营养风险筛查， 找出具有营养不良风险和已经存在营养不良状况的患者， 这个阶段的重点在社区，需要定期进行营养状态筛查，新开始营养治疗者及出院在家治疗者，1～2 周评估1 次，1～2 个月状态稳定后，4～12 周评估1 次并记录；如果进食能力下降、 出现异常进食行为或身体一般状况改变时，应随时评估；当发生急性健康问题时，缩短筛查间隔，密切关注患者营养状况[20-21]。第2 步，可以利用爱登堡进食评估量表[21]评估患者进食情况，了解患者的口腔、吞咽、咀嚼等各方面的功能。 第3步，在充分了解患者情况之后，为患者提供营养制剂[22]。第2、第3 步的重点在医院，需要护士有专业的营养学与老年护理的知识储备。第4 步，为患者提供饮食指导。 营养干预团队为患者提供系统的饮食指导与相关营养制剂推荐[23]。 这一部分需要患者家属的配合，迎合患者饮食习惯。 第5 步，对患者、家属、社区工作人员进行健康教育，宣传营养的重要性、普及相关知识。对存在营养不良的患者进行心理干预，减轻负性情绪对患者的影响，增加患者食欲[24]。

3.3 系统的健康宣教有望改善轻度认知障碍老年人的营养状况 本次方案基于德尔菲法， 干预方案中的条目皆来自检索的文献，进行2 轮专家咨询，不断完善。 改善营养状况的工作重点在院外， 涉及患者、家属、社区保健人员、养老院职工，而这些群体的营养相关知识储备少， 需要医院专业人士指导使用营养风险筛查量表、爱丁堡进食评估量表，教导如何科学饮食增加营养， 增加对营养的重视程度等相关知识。