护理人员参与共享决策实践认知和体验质性研究的Meta 整合

林杨，张勤娥，张莉莉，张文博，徐宁

（1.滨州医学院 护理学院，山东 烟台 264003；2.滨州医学院烟台附院 护理部，山东 烟台 264100）

共享决策（shared decision making,SDM）最早由美国生命伦理委员会[1]提出，将其定义为：医护人员要善于识别并满足患者需要， 充分考虑患者的价值观和个人偏好，患者也要勇于表达自己的愿望，医患双方在医疗过程中的诊疗、 护理等方面的相关问题达成一致的意见，以做出合理的临床决策。 SDM 是在医疗环境中与患者进行决策的方法， 它增强了患者的自主性，更能体现以患者为中心的服务思想[2]。目前， 国外已有较多研究关注护理人员的共享决策感受[3-5]，但缺乏整合研究，而国内护理人员共享决策体验研究单一[6]，相关整合研究多关注患者的决策体验[7]。 因此，本研究采用Meta 整合的方法，对国内外相关研究进行汇总， 借鉴整合经验以全面了解护理人员在实践中的真实体验， 为我国共享决策模式的落实， 护理人员更好的参与共享决策实践提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索中国生物医学数据库、中国 知 网、 万 方、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library 数据库， 限定检索时限为建库至2022 年4 月，并于2022 年10 月进行补充检索。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式，并人工追溯纳入文献的参考文献和引文。中文检索词：“护士/护理人员”“共享决策/共同决策”“/实证研究/扎根理论/内容分析/质性研究/案例研究/描述性研究/话语分析/焦点小组/访谈/态度/感受/体验/情感/心理”。 英文检索词：“nurse/nursing personnel/nursing staff” “shared decision making/decision making,shared/SDM”“empirical research/research, empirical/grounded theory/content analysis/qualitative research/case study/descriptive study/discourse analysis/focus group/interview/attitude/feel*/experience/emotion/psycho*”检索策略以PubMed 数据库为例，见图1。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准[8]：（1）研究对象P（participant）：有执业资格的护士；（2）感兴趣的研究现象I（interest of phenomena）：护士如何参与共享决策，以及实践中的认知和体验；（3）具体情境Co（context）：护士在实践中参与共享决策；（4）研究类型S（study design）：为质性研究，包括现象学、扎根理论、描述性研究等，以及能单独提取质性研究部分的混合性研究。 排除标准：（1）研究对象包括护士和其他卫生工作者， 但结果中未对护士的观点单独阐述；（2）会议、摘要，无法获取原文的文献；（3）非中英文文献。

1.3 文献筛选及资料提取 由2 名（本文第1 作者A 和第2 作者B） 经过循证护理学方法学培训的评价员独立完成文献的筛选、资料提取、交叉核对，若遇分歧由第3 方（本文通信作者C）协助决策。 首先将所有文献题录导入NoteExpress 软件去重，通过阅读文题和摘要删除不符合纳入标准的文献， 然后阅读全文进一步剔除，删选路径及结果见图2。 提取的资料包括：作者、国家、发表年份、质性研究方法、研究对象、资料收集方法、感兴趣的现象、情境因素1（护士的来源和工作类型）、情境因素2（共享决策的场景）、主要结果。

1.4 文献方法学质量评价 2 名研究员 （A 和B）独立使用JBI 质性研究质量评价工具[9]进行文献质量评价，意见不一致由第3 方（作者C）协助判断。 该评价方法共10 项，均以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行判断。 10 项标准均为“是”则质量等级评为A 级，发生偏倚可能性较小；部分为“是”为B 级，发生偏倚可能性为中等；均不满足为C 级，发生偏倚可能性较大。 纳入文献质量等级为A 或B级的文献。

1.5 Meta 整合方法 将提取的主要结果（分级主题和支持资料）导入MAXQDA 软件，采用Meta 整合中的汇集性整合方法[10-11]，对含义相似结果进一步整合、汇总，使其更具针对性、说服力和概括性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得1 878 篇文献，经文献筛选和质量评价后共纳入13 篇文献。 其中12 篇为质性研究，1 篇为混合性研究，6 篇研究对象为护士，7 篇研究对象为护士和其他卫生工作者，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征（n=13）

2.2 纳入文献的质量评价结果 13 篇文献中，3 篇质量等级为A 级，10 篇为B 级， 文献的质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

续表2

2.3 Meta 整合结果

2.3.1 整合结果1： 护士不能正确理解SDM 的概念。 类别1：护士混淆SDM 与其他决策模式。 混淆SDM 和解释医疗实践（共享决策是不是向患者解释我们的护理操作，例如用的什么药[20]），混淆SDM 和知情同意（我们实行的知情同意不就相当于让患者参与做决定吗[6]）。

2.3.2 整合结果2： 护士对SDM 模式持批判性态度。类别2：SDM 给患者带来不好的治疗结局和治疗体验。患者不能做出最佳的治疗选择，导致不好的治疗后果（有时患者的肿瘤很小， 患者想做乳房切除术， 广泛的手术对身体的伤害比放疗更大[16]），SDM中多人参与后的繁多信息反而不利于患者处理（这些信息来自不同的方向， 往往会让患者感到困惑[19]），SDM 让患者缺乏安全感，认为让他决策是在推卸责任（尤其是年长的人会说：不，你已经为此而学习了，我不知道，你告诉我[18]）。 类别3：SDM 难以落实于护理实践工作。对护士来说将SDM 模式融入日常实践增加了额外的工作量（我的大多数病人都不需要，我认识他们很久了[15]），在实践中决策辅助工具（patient decision aids，PtDA）难以灵活运用（理论上很清楚，但实际上要困难得多[15]），护士没有勇气开展SDM（他们坚持旧的规程，这对他们来说是安全的[15]）。

2.3.3 整合结果3：护士肯定和认同SDM 的价值和意义。 类别4：SDM 以患者为中心，提高了护理服务的质量。 SDM 尊重患者的自主权（我记得患者说，如果你告诉我有2 个不同的选择， 也许我可以选择其他的[3]），更好地识别患者的问题，并提供针对性的服务（知道你对什么样的人“过敏”，如果你意识到这一点，你可以更好地处理[15]），更注重探索患者的观点，从而收集更多患者的信息（PtDA 工具的使用，通过这工具，你可以探索更多的故事[15]），SDM 提高了患者的治疗依从性（患者参与，可以让他们更了解自己的病情，这样能够促进遵医、遵护行为[6]）。类别5：护士在SDM 中提升自己的能力。 护士在SDM 培训时学到了很多知识和技能（教练沟通技巧令人赞赏，我看着她和患者谈话，她问了我从未想过的问题[15]），在SDM 实践中获得更多认识和反思（这让我感到对患者的健康负有责任[15]，我会更多的以患者的视角来看[3]）。

2.3.4 整合结果4：护士在与SDM 成员的交流中经历负面的情感体验。 类别6：护士在专业合作时经历负面的情感体验。护士肯定团队合作的重要性，但是质疑自己作为决策参与者的价值（护士会被倾听，但我认为我们在最终决策中没有那么大的份额[18]），并且在团队合作时经常受到其他成员的不平等对待（我一直待在床旁，但是新值日医生不听我的意见[18]）。类别7： 与患者及家属深入的交流给护士带来负面的情绪。在与患者及家属亲密沟通中，与家属共情让护士感到难过（你假设自己是这样一个重病孩子的母亲，你能感受到母亲的感受[4]）和自责（你永远不会知道哪一个是对的，你会想，也许不同的决定会有所不同[4]）。

2.3.5 整合结果5：SDM 赋予了护士新的工作角色。类别8：护士在SDM 中扮演了倡导者和决策教练的角色。护士是护患关系建立的倡导者，护士需要主动的触发和引导与患者的交流（适当地引导患者和家人发言，与家人共鸣，然后家人会愿意发言[12]），了解患者的感受、偏好、价值观和文化背景等信息（你去沟通会发现一些老年患者不希望年轻的护理人员照顾他们[14]）。 护士是患者利益的倡导者，质疑和检查治疗决策的质量（比如器官活检，为了确定癌症的类型，这可能出血，这是正确的护理吗[20]），为患者的利益和偏好发声（我们可以做患者的代言人，和同事讨论时帮患者表达愿望[20]）。 作为决策教练，护士需要评估患者拥有的信息和需要的信息（当患者或家属需要做出医疗决定时，我会先听取他们的意见，然后再搜索信息[14]），在患者做出不合理决策，反思和帮助调整决策（我们遇到的最大问题是他想自己注射胰岛素，但是不能让她这么做[13]）。 护士还是发挥组织力量的倡导者，建立家庭、社会支持（可以帮助患者组织研讨会、组织同伴交流，对于一名受影响的患者来说， 没有什么比与另一名受影响的人交谈更可信了[20]）。类别9：护士是桥梁，医生、患者及家属的联络人、翻译者。 为患者翻译个人信息，为医疗决策纳入非医疗信息（在我看来，护士是一名翻译，了解患者家里的情况，他们是谁，他们是什么类型的人[18]），为患者翻译医疗信息（在家庭会议之后，我一直重复医生的话，因为我注意到家属说这太难了[18]）。 护士还是联络人，寻找与患者和医生互动交流的机会（我认为这些互动是潜在的对话机会， 组织患者和医生之间的接触，我会给他们一支笔和一张纸[14]），指导和协调医患双方的概念和期望（和医生说一些患者的个人情况， 医生会相应地调整治疗方案和说话的方式[14]），协调家属与患者想法和意见（让家属和医生理解患者的想法，不是同意家庭决定，这违背了患者的意愿[12]）。

2.3.6 整合结果6：护士参与SDM 需要自身特定的素质并获得外部支持。 类别10：护士参与SDM 需要一定的外部支持。医院管理部门的支持，提供专业技能的课程培训（与领导交流，我们都觉得培训课程需要进行后续跟进[15]），建设相应的管理模式，比如时间管理（护士允许时间，护患信任才会发展[13]，患者做出选择、行为改变这些都需要时间[15]），另外SDM开展需要专业间的合作（在共同决定中，你不会根据自己的愿望独自决定，你还需要其他人[17]）。类别11：参与SDM，需要护士有特定的专业素质。 坚实的专业知识是护士SDM 的基础，（我们必须能够阅读论文，然后向患者解释这些概念[12]），护士的沟通技巧对SDM 是关键的（你能给什么选择， 这很重要，另外，你如何表达也很重要[20]），护士需要具备文化敏感性，在与患者及家属交流要有耐心、同理心（签了就是不孝顺， 这反映了家庭成员的个人价值观和背景，护理人员只能再次解释[12]，患者不会立即告诉你他们在想什么，倾听需要一点耐心[14]）。

3 讨论

3.1 正确认识SDM 的理念，有效应对SDM 的实践困境 整合结果中显示护士对SDM 的理念理解存在偏差和混淆，不能辨别共享决策与解释医疗实践、知情同意的实践区别。 错误的概念认识导致实践行为偏离初衷。 在詹昱新等[6]的研究中也提到护士对共享决策认知的偏差和缺乏， 从护理行为上也直接外化为对患者决策需求的重视不足， 导致护士在临床实践中更倾向采用“家长模式”。 我国共享决策模式尚处于探索阶段， 护士的共享理念尚未成熟和稳固，借鉴整合研究的经验，有必要在现阶段为护士树立正确的共享决策价值理念， 在决策中倡导以患者为中心， 同时尊重家庭决策的传统文化观念和价值偏好。

整合结果中显示护士对SDM 持批判性态度，认为SDM 不能提高护理的质量， 改善患者的护理结局，并且共享决策与现有的固定治疗模式相矛盾，使SDM 难以落实于实践。 在国外，SDM 较先应用于乳腺癌研究，在1 例乳腺癌研究[16]提到，即使在这些最佳实践案例中，也出现了误解、家长式作风和怀疑主义，以及SDM 的有限实施。 由此可见，初步开展SDM不可避免的会面对来自实践者的怀疑以及现实的实施问题。 自英国学者Charles 等[21]提出共享决策的核心特征，SDM 的实施步骤不断完善，SDM 的应用场景也不再局限于具有选择偏好敏感性或选择有限的医疗决策场景，在慢性病中应用SDM 更多以卫生工作者和患者之间的持续咨询对话为特征[22]。 因此，在开展SDM 时，要正视实践存在的问题，根据不同的应用场景选择不同的实践模式， 落实相应的实施步骤，用实践成果打破怀疑主义。

3.2 增加SDM 护士专职角色，肯定护士的角色价值，做好护士的心理防护与疏导 整合结果显示护士在SDM 扮演了重要的角色，护士不仅是患者的倡导者、决策教练，还是SDM 成员之间的联络人、翻译者。 在Gainer 等[23]的研究中也提到，SDM 成员都支持聘请1 名专职护士作为决策教练， 以便与护理团队进行决策共享。 然而，我们的整合结果显示SDM合作中护士没有角色存在感， 这主要是因为团队共享信息时不重视护士的角色信息价值。 因此，SDM需要得到医院领导支持，为护士设立专职岗位，肯定护士的角色价值，护士自身也要有角色意识，承担角色责任，加强角色认同，在专业间信息共享时，为患者倡导，勇敢提出自己的观点和建议。

通过整合结果还可以看出，在SDM 中护士需要具备同理心、关怀素养以满足角色需求，然而在与患者沟通时，患者的疾病悲观情绪、不良结局会因为护士的共享意识，造成焦虑、负罪感等心理问题。因此，SDM 培训在提高护士的专业技能的同时，还要关注护士的心理建设，做好护士的心理防护与疏导。

3.3 开展培训课程，提供外部支持 医院管理模式的落实是实现共享决策的保障。 整合结果显示护士参与SDM 除了自身需要具备特定的专业素质还需要来自外部的支持。 在我国庞建美等[24]的研究中也提到提供课程培训，完善决策辅助的重要性。 因此，营造共享决策的健康医疗环境需要医院组织管理层从实际出发，在问题中找策略，针对相应问题开展培训课程，根据护士需要提供辅助支持，发展适合中国国情的决策共享模式。

4 结论

本研究通过整合护理人员在参与共享决策时的认知和体验，全面了解到护士实践中所存在的问题，通过整合结果可以看出， 护士在共享决策中扮演了重要的角色， 这提示医院管理者要重视护士角色培养，根据护士需要提供辅助支持，发挥护士在共享决策中的角色价值。 需要注意的是本研究纳入的研究多来自国外，且研究对象不统一，护士参与共享决策的场景由于疾病类型的不同也存在差异， 且局限于中英文文献， 并未纳入其他语言和未发表的灰色文献，所以研究结果可能存在一定的局限性。希望整合经验能为我国实践落实带来帮助， 并建议我国学者针对护士人群，开展相应研究。