免疫治疗：无效必改，效不更方

韩正祥

免疫治疗是指针对机体低下或亢进的免疫状态，人为地增强或抑制机体的免疫功能以达到治疗疾病目的的治疗方法。近年来随着免疫治疗的快速发展，国内目前已经上市了多种免疫治疗药物，大大延长了晚期癌症患者的生存时间。那么，临床应如何选择免疫治疗药物？免疫治疗又一般要持续多久呢？

事前筛查不可或缺

肿瘤的免疫治疗不同于传统治疗手段的是，它不直接杀死肿瘤细胞，而是帮助人体自身的免疫细胞从肿瘤细胞的“蒙蔽”中恢复清醒，进而准确识别并清除肿瘤细胞。它针对的靶标不是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。

免疫治疗开始前，往往需要检测一些指标，从而评估患者发生相关毒性的易感性，规避药物的治疗风险。肺部功能、心血管功能、肝肾功能等诸多方面都需要进行检测。还必须了解患者病灶变化，有没有可评估的病灶，比如对常见的胸部、腹部和盆腔等重要脏器，腹腔淋巴结等进行影像学检查。当然，血液学检查也十分重要。此外，免疫治療也可能对内分泌功能，比如甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能有一定损伤，所以说内分泌相关指标要进一步检查。还应结合患者的病史，全面了解患者的身体状况，包括有没有全身免疫性疾病、感染性疾病，如肝炎、艾滋病等。患者的吸烟史、家族史，如其他肿瘤治疗、恶性疾病史等，以及患者是否怀孕等，都是需要考量的内容。

治疗持续用药两年

正所谓，“无效必改，效不更方”。临床上，免疫治疗起效后，不建议替换其他同类的产品继续治疗。药物说明书上也明确指出，药物一旦有效，应该持续使用，不可以更换。因为一旦更换，不一定能保证疗效。

肿瘤的免疫治疗还有一个现象，医学上称为“拖尾效应”，也就是我们说的如果患者治疗后有疗效，那么这个获益的患者就可以持续地从免疫治疗中获得稳定的长期的良好效果。以肺癌的免疫治疗为例，在免疫治疗药物出现以前，没有基因靶点的晚期非小细胞肺癌患者5年生存率仅仅有5%；出现免疫治疗药物以后，5年生存率上升到30%。也就是说，一部分幸运的晚期肺癌患者，接受免疫治疗后把肺癌这种肿瘤疾病变成了慢性病。同时，肺癌免疫治疗的具体治疗方案也可能会影响患者的治疗获益时间，一般而言，免疫联合方案比免疫单药方案有可能获得更长时间的治疗获益。因此，经过免疫治疗后，如果肺癌患者没有出现疾病进展、不良反应不耐受，或者其他特殊情况，临床医生都会建议这类患者坚持免疫治疗2年再停药，而且基于免疫治疗的特点，其治疗疗效在停药后也可持续一段时间。

在免疫治疗初期，部分患者可能出现假性进展，病灶暂时地增大，或者出现一些小的新病灶。这时候如果患者临床症状并没有明显的加重，建议患者继续用药，再坚持一两个疗程，如果病灶逐渐变小，建议继续用药；如果病灶持续增大，经疗效评估后可能停止用药。但总体而言，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建议持续用药两年。

目前，根据相关大型临床试验，免疫治疗药物说明书上一般都明确指出，一直持续用药到疾病进展或发生不可耐受的毒性。如果观察到患者临床获益之后，建议患者继续使用。如果患者出现严重的免疫治疗不良反应，毫无疑问要停用同种类型的免疫治疗药物。需要提醒的是，即使停止免疫治疗，患者依然可能出现免疫治疗不良反应，必须积极治疗、严密监测。