王自敏辨治糖皮质激素在肾脏疾病应用中的不良反应经验

陈茜楠,王自敏,邢海燕

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2;河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450099)

糖皮质激素作为肾上腺皮质激素的一种，可分为内源性及外源性，内源性糖皮质激素主要参与机体生长、发育、代谢及免疫调节的过程，外源性糖皮质激素主要发挥抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克及免疫抑制等作用[1-2]。

糖皮质激素作为免疫抑制剂之一，通过发挥免疫抑制的作用，成为多种类型肾脏疾病首选的治疗药物，使用时遵循“使用宜早，首量宜足，减量要慢，维持要长”的原则，临床疗效显著。长期大剂量使用时，其众多的不良反应表现明显，这成为患者考虑是否使用以及能否长期维持使用达到治疗效果的关键点。

王自敏教授是国家级名老中医，第四批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴,曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员，专注于肾脏疾病的临床、科研、教学。王老在诊疗疾病时强调西医辨病与中医辨证相结合，在西医治疗的基础上，发挥中医药辨证论治、整体调节的优势，减少糖皮质激素应用时不良反应的发生率，提升疾病的治愈率，改善患者的生存质量。

1 糖皮质激素的中医认识

中医认为，糖皮质激素其性温，味辛，归肺、脾、肾经，属温阳药，具有温补脾肾、温阳化气、回阳救逆、调整阴阳等作用[3]。内源性的糖皮质激素为肾上腺皮质所分泌，通过下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴来调节分泌、促进代谢，维持机体内环境的稳定[4-5]。外源性的糖皮质激素对HPA的功能发挥亦有重要影响，初始使用时多表现为类肾上腺皮质功能的亢进；维持阶段，多抑制HPA的表达[6]；减量阶段，可由减量不当，表现出HPA功能紊乱[7]。《素问·阴阳应象大论》：“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”王老认为内源性糖皮质激素发挥“少火”的功能，对人体物质(糖、脂肪、蛋白质)代谢起着重要的推动作用，是人体生命活动的动力。外源性糖皮质激素应用中不良反应的出现，则体现“壮火食气、散气”的作用[8]，损伤人体元气、精气，影响脏腑经络功能[9]。故大量冲击治疗时易出现面赤身热、情绪激动、心烦少寐、口干舌燥、血压、血糖升高等症状。

2 糖皮质激素使用中分期论治

通过多年临床观察，王老认为糖皮质激素多具“纯阳”之性，属纯阳燥热之品[10]，根据其应用过程，运用中医药辨证论治时可分为以下几期，初始使用时，患者多表现出两颧潮红、情绪激动、食欲亢进等阳热亢盛之象，长期维持阶段，热盛伤阴，阴虚火旺，患者多出现五心烦热、颧红盗汗、口燥咽干等症状，减量阶段，阴损及阳，肾阴阳两伤，临床易出现精神萎靡、畏寒肢冷、腹胀纳呆等症状，停用阶段，阴液亏虚，阳气未复，患者多表现为畏寒肢冷、小便清长、腰膝酸软等症状[11]。

2.1 糖皮质激素诱导阶段 糖皮质激素初始使用时，未见明显不良反应，多数患者因突然足量激素的持续摄入表现为一派阳热之象，阳热亢盛，劫灼营阴。因此，在治疗中多加用玄参、女贞子、墨旱莲、生地、知母、麦冬等滋阴降火之品。此期有些患者可因水钠潴留，出现重度水肿、小便短少等症状，王老认为此多属外来阳热之品抑制体内阳气功能的正常运行，致使脾肾阳虚，阳虚失于蒸化，水液代谢失常，泛溢肌肤而发为水肿。因脾主运化水湿，肾主水、推动和调控脏腑气化，故治疗上多采用健脾温肾利水法，以改善患者的临床症状。此期由于激素属辛温燥热之品，温肾壮阳时不可选大辛大热之品，意在微微生火，使患者肾之功能恢复即可[12]。

2.2 大剂量长期维持阶段 激素大剂量长期应用，机体不良反应表现明显，阳热之气在体内蓄积，进一步加重伤阴耗气之力，此期患者多表现为阴虚火旺之象，治宜滋阴清热，方用知柏地黄汤加味，临床症状多为口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗、两颧潮红、兴奋烦躁、少寐、舌红少津、脉细数等。王老认为“久病多虚、多瘀”，此期患者可因正气不足，久病体虚，导致体内瘀血、痰湿等病理产物的停聚，治疗时可适当加入扶正化痰祛瘀之品。

2.3 糖皮质激素减量阶段 糖皮质激素减量阶段，由于停药、减药不当，病情易出现反跳现象[13]。王老认为此期随着外源阳热之品撤减，机体阴损及阳，易形成以阴虚为主，阴阳两虚的病理状态；此外阳热易耗散元气、损伤气阴，从而导致气血阴阳俱虚，临床多表现为腰膝酸软、肢疲神倦、少气懒言、面色苍白、畏寒肢冷、纳差、便溏、舌苔白、脉沉细等。肾为先天之本，脾为后天之本，故治疗应以健脾益肾为主，常用药物如黄芪、白术、党参、淫羊藿、补骨脂、山茱萸、菟丝子、桑寄生、枸杞等，此法可一直沿用于激素停止阶段。

2.4 糖皮质激素停用阶段 糖皮质激素停用后，外源性阳热之气消失，机体阴损及阳，正气亏虚，阳气未复，患者多表现为倦怠食少、畏寒肢冷、小便清长、腰膝酸软等肾阳亏虚的症状，治疗上常用温补肾阳、填精益髓类药物，以调动机体阳气的恢复，增强脾肾功能，方用金匮肾气丸加减。

3 糖皮质激素不良反应的中医辨治要点

3.1 扶正固本，重在脾肾 糖皮质激素在肾脏疾病治疗中的广泛应用主要责之于其免疫抑制作用，肾脏疾病早期主要的临床表现即蛋白尿[14]，中医认为，蛋白尿的病机责之于脾肾亏虚，固摄失司，精微下泄。肾藏精，肾精盈满，人体生理机能旺盛，脾主升清，上输水谷精微于心肺，营养全身，故治疗蛋白尿多从脾肾入手[15-16]。糖皮质激素在应用中，因机体防御能力下降，胃酸分泌及胃蛋白酶合成增加，成骨细胞活力减弱等不良反应的发生，损伤脾肾，脾失运化，肾失气化，水液潴留，湿浊内生，郁而化热，湿热互结，致使蛋白尿迁延不愈。即不论治疗糖皮质激素带来的不良反应，抑或原有肾脏疾病，均应顾护其本，从脾肾着手论治，着眼于先后天之本。

肾为“先天之本”“五脏阴阳之本”，藏先天之精，是脏腑阴阳之本，生命之源。脾为“后天之本”“气血生化之源”，运化水谷精微以养五脏，二者相互滋生，相互促进，故在糖皮质激素使用的各个阶段，都应注重健脾补肾，顾护其本[17]。王老认为长期应用糖皮质激素，正气不足，脾气虚弱，易诱发消化道溃疡及出血，故治以补气健脾[18]，方以香砂六君子汤为主，合并有胃阴不足者，加麦冬、玉竹、沙参等养阴生津类药物；胃火亢盛者，加黄芩、黄连、知母等以清胃火；合并有胃炎、胃溃疡及胃酸分泌过多者，可加用海螵蛸、煅牡蛎、白芍、甘草等制酸之品；肾精亏虚，瘀血内停，骨失所养，易引起骨质疏松及股骨头坏死[19]，宜选用补肾填精类药物，如补骨脂、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、续断、杜仲、牛膝等。《黄帝内经》：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”顾护脾肾，调养正气，是防治糖皮质激素不良反应的基础。

3.2 阴阳失调，平补阴阳 《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳相对的动态平衡是维持一切生命活动的根本，阴阳失调，百病丛生。对于外源性的糖皮质激素，王老认为其属纯阳燥热之品，大剂量长期使用时，阳热亢盛，易伤肾阴，激素减量时，阴损及阳，肾阴阳两虚，停用阶段，阳气未复，肾阳不足。糖皮质激素使用过程中，阴虚贯穿于始终，随着外来阳热之品的撤减，临床表现上，肾阴虚逐渐向肾阳虚过度，故治疗时，前期多滋阴潜阳、滋阴清热，后期多温补肾阳[20]，以调整体内阴阳失衡。调整阴阳时，王老主张选药性平，以防药性太过，伤阴损阳，补阳宜仙茅、淫羊藿、巴戟天等，滋阴宜生地黄、墨旱莲、女贞子、怀牛膝等。治疗中，强调阴阳并补，补阴的同时兼顾扶阳，补阳的同时兼顾益阴，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”。

3.3 痰瘀内生，化痰祛瘀 《医林改错》：“久病入络为血瘀。”激素属阳热类药物，长期服用，阳热之气在人体蓄积，损脾伤肾，耗气伤阴，气机不通，阴液亏虚，清者不升，浊者不降，易导致瘀血、水湿等病理产物的停聚，故治疗上除补益脾肾，调整阴阳外，还应注意化痰祛瘀。王老认为患者临床出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮肿等症状，可归属于中医痰瘀互结证，故治疗常配伍化痰祛瘀类药物，若患者临床症状偏重于身体困重、大便稀溏、舌质淡暗、舌体有齿痕、苔腻等，治疗上常配合化痰祛湿类药物，如陈皮、半夏、苍术、猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、白茅根、玉米须等。若偏重于口唇发绀，舌质暗红，舌下络脉曲张、瘀紫，治疗上多加活血化瘀类中药，如丹参、赤芍、鸡血藤、桃仁、红花、茜草、牡丹皮等，必要时可使用虫类药物，如水蛭、蜈蚣、僵蚕等。痰瘀日久，亦可化火生热，可辅以黄芩、栀子、连翘、金银花、蒲公英、土茯苓等清热解毒之品。

4 典型病例

崔某，男，48岁，以“发现尿检异常4个月”为主诉于2021年2月18日初诊，现病史：2020年10月无明显诱因出现双下肢瘀点、瘀斑，压之不褪色，查24 h尿蛋白：3.255 g/24 h，遂至我院住院治疗，行肾穿刺结果示：过敏性紫癜性肾炎(Ⅲb型，小球毛细血管内增生分叶28.57%，细胞性新月体14.29%，小管间质灶性急性炎症)，故西医诊断：过敏性紫癜性肾炎；中医诊断：尿浊。予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg静脉滴注冲击治疗3 d，后改为甲泼尼龙片(48 mg/d，1次/d)联合免疫抑制剂口服治疗，出院时患者瘀斑、瘀点消失，尿蛋白含量有所下降，院外规律口服甲泼尼龙片及其他药物，定期复查，24 h尿蛋白波动在0.14～2.69 g/24 h，来诊时患者已服用激素4个月，现甲泼尼龙片减至16 mg，1次/d，查24 h尿蛋白：0.368 g/24 h，患者自述出现不明原因的血糖升高，结合患者既往无糖尿病史，考虑为激素使用后出现的不良反应。现症见：双下肢凹陷性水肿，口干、口苦，面色泛红，乏力，腰酸，下肢酸困，纳可，眠差，小便泡沫多，大便日行1次，便质可，舌红，质黄腻，脉沉弦，舌下络脉瘀紫。辨证为脾虚湿热血瘀证，治以健脾化湿，清热活血为治则，处方：黄芪、鸡血藤、薏苡仁、冬瓜皮、玉米须、白茅根各30 g，党参20 g，丹参、佩兰各15 g，赤芍、牡丹皮各12 g。30剂，每日1剂，水煎400 ml，分早晚两次温服。另辅以胰岛素控制血糖。

二诊(2021年3月29日)：激素减至12 mg，1次/d，水肿明显减轻，面色泛红稍减，口干、口苦，腰腿酸困不适症状表现明显，舌质暗，苔薄黄，脉沉，小便有泡沫，血糖控制不佳。查24 h尿蛋白：0.882 g/24 h。处方：黄芪、茯苓、牡蛎、醋鳖甲、杜仲、川牛膝各30 g，清半夏、丹参各20 g，生地黄、赤芍各15 g， 党参、干姜、炙甘草各10 g，大枣3枚。30剂，1剂/d，煎服法同前。

三诊(2021年5月12日)：激素减至10 mg，1次/d，双下肢未见明显水肿，口干、口苦明显缓解，腰部、左下肢酸困明显减轻，眠一般，小便泡沫明显减少，舌质淡，苔薄黄，脉弦，血糖控制稳定。查24 h尿蛋白：0.16 g/24 h。上方加酸枣仁、知母各30 g。30剂，1剂/d，煎服法同前。规律使用胰岛素，病情稳定。

按：本案患者根据临床表现及实验室检查，确诊为过敏性紫癜性肾炎，患者肾穿刺结果示细胞性新月体14.29%，故西医首选激素联合免疫抑制剂治疗，就诊时患者已服用激素4月余，处于激素减量阶段，出现高血糖、双下肢凹陷性水肿等症状。因长期使用激素及免疫抑制剂，患者就诊时表现出口干、口苦、面色泛红、乏力、腰酸等症状，此多因阳热偏盛，耗气伤阴，气化无力，阴虚血少，水液代谢失调所致。结合患者基础病为过敏性紫癜性肾炎，故治宜健脾化湿，清热活血，方中牡丹皮、丹参、赤芍、鸡血藤清热凉血的同时又兼以活血；薏苡仁、佩兰、冬瓜皮、玉米须、黄芪、党参以健脾利水；白茅根利湿兼以清热，此先缓解患者凹陷性水肿的症状，即所谓“急则治其标,缓则治其本”。二诊时，双下肢水肿明显消退，口干、口苦等症状表现明显，结合患者长期服用激素，故改治则为健脾补肾，滋阴凉血。方中黄芪、党参健脾益气、养血生津；干姜温中回阳，防止凉遏太过，又可调动HPA功能的表达；半夏燥湿化痰、茯苓健脾化湿，消除体内水湿；生地黄、牡蛎、醋鳖甲滋阴潜阳；丹参、赤芍清热凉血；杜仲、川牛膝、炙甘草、大枣补益脾肾，顾护其本。三诊时，双下肢无明显水肿，临床症状明显缓解，血糖控制稳定，原方加酸枣仁、知母以增强其滋阴降火，养血安神之功。此案说明，在激素治疗中，辅以中药汤剂辨证施治可明显减少不良反应的发生和发展，改善临床症状，提升患者的生活质量。

5 小 结

王老在临床诊疗中，主张中西医治疗并重，中医辨证与西医辨病相结合，取长补短。针对糖皮质激素使用中出现的不良反应，提出分期论治，诱导及长期维持阶段，阳热过旺，伤及肾阴，易形成阴虚阳亢的病理状态，减量阶段，随着外源阳热之品撤减，阴损及阳，终致阴阳两虚，停用阶段，正气亏虚，阳气未复，临床多表现为肾阳亏虚。治疗时，王老强调运用中医药辨证论治糖皮质激素不良反应，应以分期论治为主，结合患者个体情况适当加减用药。此外，治疗中还应注意补益脾肾、调整阴阳、化痰祛瘀法的综合运用，以共达减毒增效的目的[21]。综上所述，糖皮质激素使用中，配合中医药分期论治、辨证论治，对激素使用中不良反应的出现具有较好的规避作用，为糖皮质激素更好地应用于临床提供了保障。