苏励教授治疗干燥综合征经验撷要

周雯怡，苏 励

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，好发于中年女性，主要的临床表现除了有唾液腺、泪腺损伤引起的口眼干燥外、尚有其他外分泌腺及相关脏器受累引起的相关表现，诸如猖獗齿、关节疼痛、干咳等，病变可累及全身多个系统组织，可能是由于B细胞功能亢进导致免疫紊乱所造成的[1]，其最严重的三大症状是干燥症状、关节肌肉疼痛及乏力[2-3]。目前该病尚无完全根治的治疗方法，激素及免疫抑制剂仍是现代医学治疗该病的主要手段，包括激素、羟氯喹、艾拉莫德等免疫抑制[4]，但由于其较多的不良反应，患者难以耐受以及疗效欠理想、手段欠缺等治疗弊端等限制了在临床的应用。近年来，中医药治疗干燥综合征优势凸现，上海市名中医苏励教授多年来从事中医药防治风湿病的临床、教学及研究工作，在风湿病领域具有较高造诣，临床善于采用中医药治疗干燥综合征，在缓解患者的临床症状，改善相关实验指标，减少免疫调节类药物不良反应等方面均取得满意的临床疗效，笔者有幸跟师学习数载，现将其临床经验做一总结。

1 对干燥综合征病因病机的认识

中医古籍文献中虽无此病名记载，但根据临床证候特点，将其归属“燥证”病症范畴。国医大师路志正教授首次提出“燥痹”病名[5]，后由全国中医痹病委员会将本病正式命名[6]。《素问·阴阳应象大论》首次提出了：“燥胜则干”的理论，认为津之为液，润肤充身泽毛，其病机以燥伤津液为特征，津充则润，津亏则燥。刘河间在《素问玄机原病式》对燥证进一步论述，提出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”之后的历代医家不断扩充，博采众长，提出“燥邪致痹”“燥分内外，外因时值阳明燥令……，内因七情火燥”，“燥邪之气虽属外邪之类，但有阴阳之别……”。后世医家则对其病因病机的认识进一步拓展。阎小萍教授认为，燥痹的主要病机为阴虚燥热，阴津耗损燥热则生，阴虚为本，燥热为标，阴虚与燥热互为因果[7]。高社光教授则认为本病气虚阴亏是根本，气阴两虚，燥瘀毒邪三者在疾病的发生发展中有着重要的作用[8]。王志刚教授提出，燥痹的根本病机在于肾阳不足，肾阳虚衰，导致津液蒸化无权，输布失司[9]。

燥痹病机错综复杂，涉及多脏腑、多系统。苏励教授根据多年的临床经验，将燥痹发病的病因病机归为以下几类。

1.1 气血阴阳亏虚 气可以生津并推动津液运行输布，所谓“气能生津”“津能载气”“气旺津充”。反之气虚，生津乏源，津液输布失常，抑或气虚固摄乏力，津液耗散，濡润不能，故可见口眼干燥、少气懒言、倦怠乏力、精神萎靡等临床表现。正如李东垣所言:“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”

人体血液由营气和津液组成，津液在脉内濡养全身，维持各脏腑组织器官的生理功能，正所谓津血同源。津血如若亏虚，则燥邪内生，诸窍失养，可见口眼干燥、面色无华、头晕眼花、肢体麻木等表现。

另有素体阴虚者，阴虚生内热，内热熏蒸，消灼阴津，又可见口眼干燥、手足心热、潮热易怒、多梦盗汗等临床表现。如《证治准绳·杂病》所云:“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转为诸病，在外则皮肤皴裂，在上则咽鼻生干，在中则水液虚少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则萎弱无力。”素体阳虚者，可见口眼干燥、面色苍白、畏寒肢冷、神疲倦卧等表现，因其阳虚温煦失司，津液无法蒸腾，敷布形体官窍，而发为燥痹。

1.2 水湿痰饮、湿热内蕴、瘀血阻滞 随着病情的进一步发展，邪气入内，脾胃之气受损，脾失健运，水湿停聚，湿郁化热，湿热内蕴，形成痰、瘀等病理产物，壅阻气机，津液无力生成，导致津液输布障碍，燥盛伤津加重，疾病进一步化生，甚者内舍五脏，影响三焦气机，内热由生，而燥亦甚。

此外，瘀血阻滞也是导致燥痹津液敷布失司的重要因素。瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚则肌肤枯槁、脏器损害。《金匮要略》记载了血瘀致燥的相关表现：“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血也。”因而，临证中水湿痰饮者,可见皮肤皲裂,关节肿胀，或痰鸣喘息,头晕目眩,心悸神昏；若水湿痰饮而化热者,湿热内蕴,亦可见关节红肿、脘腹痞闷、口苦纳呆、小便黄赤等；瘀血者,尤可见肌肤甲错、口唇爪甲紫暗等表现。因此,水湿痰饮、湿热内蕴、瘀血阻滞,均可引起津液输布失常而生燥痹。

1.3 脏腑功能失调 干燥综合征多病情迁延，缠绵难愈，多虚实夹杂，或本虚标实，或虚为主，使本病的病情更为复杂。苏教授认为，患者体虚反复感邪，外邪合内热，出现表里同病，日久气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，致使津液丢失更多或输布失常,而燥病更甚。苏师在燥痹的临床辨证中，以阴虚内热为主，主要病变责之肺脾肝肾四脏。

肺开窍于鼻，在液为涕，脾开窍于口，在液为涎，肝开窍于目，在液为泪，肾开窍于耳，在液为唾。燥邪侵袭，先犯上焦肺卫，入里传入中焦阳明，脾胃气机失常，久而传入下焦肝肾，气化蒸腾失司，由表入里，由上而下，均有不同程度的气津干燥表现[10]。因此可见一些燥痹患者除有多窍干燥的症状外，常感喉中有痰难以咯出、胸闷气急、胃脘嘈杂、腰膝酸软、乏力耳鸣、夜尿频多等脏腑受累的症状。

2 干燥综合征药物的灵活运用

《素问·至真要大论篇》记载：“燥者濡之。”因而许多医家在“濡而润之”的治法上随症加减，分型论治。秦亮甫教授以阴虚内热为燥痹患者的基本体质，将其分为肺燥阴虚、脾胃阴虚、肝肾阴虚3型，分别选用沙参麦门冬汤、增液汤、玉女煎、一贯煎加减[11]。郑清莲教授以滋阴润燥为主，并以补气活血祛瘀的治法贯穿燥痹治疗的始终，临床疗效显著[12]。也有医家[13]通过养阴生津法治疗干燥综合征，根据辨证并配伍养血益气、祛湿化痰、祛瘀通络等药物，不仅改善患者的不适症状，同时降低了疾病相关免疫指标。

人是一个有机整体，每一个自然人都是由各个脏腑、器官等构成，这些组织器官发挥着各自不同的功能，相互联系，相互为用，同时，在疾病发生发展过程中，又相互影响，相互制约，往往局部的病变又可以引起整体的病理反应。故而在干燥综合征的治疗上，根据其发病机理，苏师提出了“养阴清热以助生津，健脾化瘀以助布津，病证结合，多脏腑整体治疗”的治疗手段，注重燥痹患者疾病发生发展的不同阶段，根据不同的发病兼证，采用辨证辨病相结合的方式遣方施药。

2.1 养阴清热以助生津，健脾化瘀以助布津 结合苏师多年临床经验，总结了在治疗干燥综合征中最常用的几味中药，分别为：生地黄、莪术、南沙参、玉竹、路路通、炙甘草和白术[14]。根据“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之理，选取生地黄、南沙参、玉竹之品，甘凉清润，其中生地黄甘寒入肾，为清热凉血、滋肾壮水之要药，《本草经百种录》云其:“长于补血，血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣。”现代药理研究证明[15]，生地黄其有效成分梓醇能有效抑制免疫反应，抑制炎症，还可以促进腺体的分泌，有效缓解临床症状。因而，此三者合用，既清养兼备，又顾护脾胃之阴，以体现“养阴清热以助生津”之效；生白术，味甘，归脾胃经，《本经逢原》有云：“白术，生用有除湿益燥，……制熟则有和中补气，止渴生津。”在燥痹患者的治疗中，以起益气健脾，止渴生津之功效；莪术为气中之血药，血瘀则气不行，津不生，液不通，故化瘀应贯穿疾病发展的各个环节，兼顾久病入络化瘀、正虚邪恋之病机，配合路路通祛风通络，以加强活血通络之效，使得津液畅达，顽燥向愈。白术、莪术、路路通此三者的联合使用，也正是苏师“健脾化瘀以助布津”的理论体现。除此之外，甘草一味，性平，既有补脾益气，缓急止痛之效，又有清热解毒，调和诸药的作用，苏师常在养阴清热、健脾化瘀的基础上，佐以酸甘化阴之法，将其与酸味药物相须而用，滋阴润燥，改善患者的干燥症状。

2.2 病证结合，多脏腑整体治疗 在养阴清热，健脾化瘀的同时，苏师还注重病证结合，多脏腑的整体治疗。苏师认为干燥综合征患者大多病情迁延，虽表现以阴虚为主，但日久病损机体，致阴损及阳，阴阳两虚，气血双亏，因而在用方上应注重扶正祛邪，消补兼施，选用生黄芪、薏苡仁、生白术、沙参等补益类药物，益气扶正，健脾化湿；其中，中药黄芪中的活性成分黄芪多糖已被证实了其双向调节作用，既可以在免疫低下时提高机体免疫力，又可以在炎症持续时，发挥免疫抑制的作用[16]。同时遵循“气为血之帅，血为气之母”的理论，常选用当归、赤芍、鸡血藤、川芎等养血活血类药物，以行气补气，活血化瘀；对于肺胃阴亏较重者，苏师善用石斛、麦冬、芦根等养阴润肺之品，加强养阴生津之效；现代药理也证实[17]，麦冬能有效治疗干燥综合征，降低淋巴细胞浸润度，改善口眼干燥症状。对于肝肾阴亏者，苏师善用黄精、山茱萸、二至丸之类以滋肝肾之阴，益精血之效。对于干燥综合征患者合并的其他兼证表现，苏师用药亦善于随证治之。若患者反复低热，手足心热者加用生石膏、水牛角、青蒿等清热解毒之品；关节疼痛者加用青风藤、忍冬藤、僵蚕、延胡索等活血通络止痛之品；目糊干涩者，加用秦皮、鬼针草、密蒙花等清热明目之品；鼻咽干燥者，加用玉蝴蝶、辛夷、牛蒡等清热利咽之品；以咳白黏腻痰为主，喉中黏滞，气促胸闷，考虑干燥综合征合并肺间质病变的患者，苏师认为其本因仍属肺热阴亏，兼瘀血阻络，故喜用象贝母、皂角刺、丹参、落得打、紫石英等以清痰热，通血络、行肺气。

3 典型病例

李某，女，64岁。初诊日期:2019年3月6日。主诉：反复口眼干燥3年余。病史:3年前，患者无明显诱因出现右侧腮腺肿大，于外院查唇腺活检示淋巴细胞浸润，ESR 40 mm/h，RF 82 IU/ml，SSA(-)，SSB(+)，ANA(-)，ds-DNA(-)，血尿常规(-)，诊断为：干燥综合征，予强的松，1片/d，纷乐2片/d，考虑其不良反应因素，前来中药治疗。刻下症：口干，眼干，口干少津，面稍红，时有心悸气急，胃纳可，二便调，夜寐易惊醒，舌红苔薄脉细。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹(阴虚燥毒，痰瘀互结)，治以滋阴清热，活血化痰，方药如下：生芪、生地、落得打、紫石英、芦根、白花蛇舌草、土茯苓、青蒿、夜交藤各30 g，莪术、炒白术、淮山药、南沙参、玉竹、牛膝、丹参各15 g，炙甘草9 g，予以14剂，1剂/d，水煎内服，2次/d。

二诊，患者诉口咽干燥少津症状明显，心悸好转，关节稍肿，大便溏薄，苔薄质红脉细。标象痰瘀渐消，阴虚津亏之本更显，续以养阴生津，健脾活血。方药如下：生芪、落得打、紫石英、芦根、白花蛇舌草、青蒿、土茯苓、夜交藤各30 g，莪术、炒白术、淮山药、南沙参、玉竹、牛膝各15 g，丹参、乌梅、甘草9 g，续方14剂，1剂/d，水煎内服，2次/d。

三诊，患者口咽干燥症状较前好转，无关节肿胀，二便调，坚持服用上述汤药，病情控制良好，后随访主要免疫指标基本恢复正常。

按：查其舌脉结合病史，该患者属阴虚血热之体。肾为先天之本，主藏精，主一身之津液，各脏腑之阴均赖其滋养，在液为唾，脾开窍于口，在液为涎，肺主通调水道，肺脾肾阴虚，则涎、唾分泌不足，津液不能上承以濡润孔窍，故出现口咽干涩，故治当滋阴清热，化痰活血为法。方中生芪、炒白术、淮山药益气健脾，莪术、丹参、落得打活血化瘀，白花蛇舌草、土茯苓、生地养阴清热利湿，兼有调节免疫的功效，玉竹、南沙参、芦根养肺胃之阴，牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，而炙甘草一味既能清热解毒、散结消肿，又能益胃气、护津液，以免过寒之药伤伐胃气，同时调和诸药，共奏养阴清热以助生津，健脾化瘀以助布津之功。以此方治疗两周后，口眼干燥较前好转，夜寐渐佳，根据《内经》“燥者润之、濡之”的原则，选择甘润之品以缓其燥，因患者出现大便溏薄之象，故去生地，改为乌梅，甘草既能酸甘化阴生津，又能取乌梅涩肠之效，余法同前，获效显著。

4 小 结

干燥综合征是临床常见的自身免疫性疾病，其病因不明，尚无法根治，患者常自觉症状较重，而药物疗效欠佳。现代医学认为干燥综合征存在多种自身抗体，其发病与抗体引起的免疫异常反应有关，从而造成机体组织、器官的破坏[18]。中医药在改善患者不适症状，控制疾病的发展方面具有一定的优势特色[19-20]。苏励教授结合多年临床经验，总结疾病发生的病因病机，结合疾病病情迁延、缠绵难愈的特点，提出“养阴清热以助生津，健脾化瘀以助布津，病证结合，多脏腑整体治疗”的原则，经过长期的临床实践疗效显著，为提高中医药在干燥综合征中的诊疗提供了宝贵经验。