王永宏教授治疗多囊卵巢综合征所致排卵障碍性不孕经验

李怡欣，李盼盼，王永宏

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007;2.长沙学院，湖南 长沙 410022)

不孕症属生育期夫妇的生殖健康不良事件，女性无避孕性生活至少12个月而未孕，即可称为不孕症[1]。多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)为引起女性不孕的最常见病因之一，亦是最常见于育龄期妇女的内分泌紊乱疾病，临床发病率高达5%～10%[2]。PCOS所致排卵障碍性不孕的病因病机总以“虚”为根本，与痰、湿密切相关，虚、痰、湿错杂而致病。其诊断大多由以下三大临床表现延伸开展，即：排卵障碍/月经不规律、高雄激素血症和(或) 临床表现以及卵巢多囊样改变(Polycystic ovarian morphology,PCOM),亦需与库欣综合征、甲状腺疾病、高泌乳素血症等可能引起排卵障碍及高雄激素血症的基础疾病相鉴别，方可予以诊断[3]。PCOS导致卵巢发生变化，无成熟卵泡及排卵迹象，从而引起排卵障碍性不孕，对育龄期女性生理心理健康带来严重影响。

王永宏教授师从我国首届国医大师班秀文教授，从事生殖医学的中医教学、科研与临床工作，治疗不孕症时，王永宏教授尤其注重男女同治，中西并用，行医多年，于临床实践中，常将中西医诊疗之法分门别类，各取所长，各相融汇后一同应用于患者，共奏通轴助卵之功，临床疗效显著。笔者跟师之时收获颇丰，现将王永宏教授治疗PCOS所致排卵障碍性不孕的临床经验介绍如下。

1 寻根究本，剖辨病机

现代医学认为，PCOS具体病因尚不明确，通常考虑为多种因素诱发，本病之发病与多个脏器系统关系紧密[4]。目前研究表明，胰岛素抵抗指数可能参与影响PCOS的病理生理过程[5]。依托于我国流行病学调查结果，以月经稀发、闭经或不规则子宫出血作为PCOS诊断之必要条件，而高雄激素血症或高雄表现常作为备选条件[6]。

中医古籍中并无PCOS所致排卵障碍性不孕之病名，根据患者临床表现，本病与“不孕”“经闭”“肥胖”等病类同，临证可互参诊疗。对本病之病因病机，历代医家虽各执己见，但王永宏教授归纳后认为，其大体总与“虚”密切相关。《素问·上古天真论》有云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛……固有子。”肾为先天之本，与生殖孕育密切相关，当肾精肾气充盛之时，天癸即至，任通冲盛，卵泡发育完全，故而可与精子结合孕育胚胎；若肾精亏虚肾气不充，则卵泡无法成熟，故无子。《傅青主女科》提出“经水出诸肾”，精气未充，则冲萎任闭而闭经，无经则无子。脾主运化且统血，脾虚则食饮不化，营气化生无源，血液逸出脉外，营血亏耗。《赤水玄珠全集》有言：“夫血者，水谷之精气也……补脾和胃，血自生也。”肥人多湿，《傅青主女科》曰：“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病。” 脾虚运化失司，肾虚难以化气行水。湿盛则肥胖，而肥胖之人多有气虚，常常外表看似壮硕，然则脏器虚损，气虚则痰涎积聚。且肥白妇人，脂膜壅塞子宫，故而不能孕育。

综上，历代医家对本病之认识，大体以“虚”为主要病因，亦有痰、湿等诸多病因，但“虚”为本病之根。王永宏教授认为本病之病机多由脏器虚损，冲任经络闭塞，卵泡不可氤氲而生，经水断绝不行，终而导致无子。故治疗时总以“通轴助卵”为重点，随证加减。

2 博古采今，中西合用

现代医学蓬勃发展，对PCOS所致排卵障碍性不孕的治疗也取得了显著突破。主要方法包括促排卵治疗、促排卵联合胰岛素增敏剂治疗、口服短效避孕药及胰岛素增敏剂联合促排卵治疗、腹腔镜下卵巢打孔术及辅助生殖技术等[7-8]。其优点，即可在较短时间内获得显著疗效，解决患者欲孕需求，缓解患者精神压力。但激素类药物无法从源头改善卵巢功能，且常有诸如胃肠道不适、乳胀、体重增加等不良反应。经历多年临证实践，中医治疗本病切实有效，不良反应小，因此，寻求一种行之可靠的中医治疗方法便显得尤为重要。

故而王永宏教授认为，目前对于本病的治疗，现代医学在缩短病程、催熟卵泡、纠正器质性病变等“治标”方面独占鳌头，而中医在补虚填亏、利湿除痰， “治本”以改善卵巢功能方面占据优势。唯有将二者有机结合，各采所长，方能为孕育提供最适宜的温床。因此临证之时，常随患者个人情况之差异，完善相关辅助检查后，予以二甲双胍、达英-35、芬吗通等西药制剂与中药汤剂配合服用，以求事半功倍，助卵泡之成长。

3 化裁古方，分时而治

《圣济总录》指出：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”又如《兰氏秘藏》所言：“妇人脾胃久虚……而致经水断绝不行。”由此可见，肾充脾健乃是助卵胎成之关键。

女更康方为王永宏教授治疗PCOS所致排卵障碍性不孕常用方，本方由《景岳全书》名方右归丸化裁而来，意在“益火之原，以培右肾之元阳”，乃温补肾阳之要方。女更康方以该方为基础，去鹿角胶、附子，随病情加用淫羊藿、女贞子、路路通、肉苁蓉、香附、通草等药，非经期与二陈汤共用，经期加用紫河车。一般2个月为1个疗程，需连续服用3个疗程，并根据病情变化临证加减。

女更康方中肉桂补火助阳，为治命门火衰之要药，《本经逢原》对其功用有云：“益火消阴,大补阳气下焦火不足者宜之,其性下行导火之源。”故肉桂培补肾虚，温肾助阳为君药。菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉补肾阳、益精血，共为臣药。现代药理学研究证实，菟丝子、淫羊藿具有植物雌激素样活性，且淫羊藿具有提高胚胎着床率之功效，并对人体内分泌功能具有正向调节作用；胞脉不通故而经停，因此无子，肉苁蓉力行其功，并对下丘脑-垂体-卵巢的促黄体功能具有增强作用，促进卵子成熟、排出[9-11]。熟地黄、枸杞子、女贞子与肉桂相伍，取“阴中求阳”之用，《本草纲目》称熟地黄能“填骨髓，长肌肉，生精血”，枸杞子“坚筋骨……去虚劳,补精气”，女贞子“益肝肾，安五藏”，三管齐下，补肾髓，生精养血；方中更用到路路通及通草，力求疏通肾-天癸-冲任-胞宫轴，轴通则卵子方可顺遂排出；山茱萸补肝肾、固冲任；山药补益脾肾；香附行气宽中，且为妇科调经之要药；当归养血和血，以上诸药共为佐药。大枣补脾益气，且能缓和峻猛之药效，为使药。诸药共用，强肾中健脾，肾精充盛则后天之本亦得以满盈；温阳中滋阴，阳得阴助则生化无穷。

治疗PCOS所致排卵障碍性不孕非经期时王永宏教授常将本方与治痰湿证之主方二陈汤同用，一如《女科经纶》所言：“肥人无子，宜先服二陈汤。” 燥湿化痰、理气和中，为胞宫种子孕育奠定基石。经期与紫河车同用，温肾填精、益气养血活血，“大补元气，理血分”，有助经血顺利排出，免生癥瘕积聚。紫河车为健康人的干燥胎盘，现代药理研究表明，其含多种激素，如人绒毛膜促性腺激素、人绒毛膜促乳腺生长激素、促性腺激素释放激素、E2、孕酮等，与卵泡复苏及月经恢复密切相关[12]。同时，紫河车可直接刺激卵巢组织使E2上升，且含有多种酶系统，影响月经周期，并可通过改善宫内膜容受性提高妊娠率[13-14]。

临证之时，亦可根据患者之症状不同，予以调整。若患者兼有血瘀之象，可酌情加用川芎、三棱、炒水蛭等活血破血之药；血虚者，喜用血肉有情之品如阿胶补血养血；当与肝郁之症状并有时，视病情可佐以柴胡、芍药、郁金等以求疏肝理气。

4 医患配合，治养兼施

王永宏教授认为，对PCOS所致排卵障碍性不孕患者而言，“调整生活方式”，即所谓“非药物疗法”，在治疗中起到至关重要的作用。生活方式干预疗法包括饮食、运动、行为心理等多种途径。减少肥胖对PCOS各类表现影响之加剧的同时，改善机体代谢功能，为该病，尤其是超重患者的一线疗法。具体方法如下：①饮食疗法：建议患者减食，油腻腥荤之品尤甚，但仍应保持每日摄入碳水化合物；②运动疗法：每周至少运动150 min，其中游泳等有氧运动应达到90 min，经行之时，亦可视身体情况进行轻柔和缓的运动；③行为疗法：患者在自身及心理医生、家人等共同努力下，纠正不良的心理状态及行为习惯，规避亚健康状态，以最为饱满健康的姿态养精蓄锐，以求早日受孕[15]。

大量临床研究表明，体重的减轻及身体脂肪含量的减少对于机体内分泌功能的复原、排卵的恢复及成功自然受孕有着极为显著的改善作用，体重减轻约5%～10%即可使不孕患者部分生殖功能得到明显提升[16]。焦虑、抑郁、狂躁等不良情绪改变与PCOS的发生发展密切相关，不良的情绪变化使患者卵巢长时间处于高肾上腺素状态，机体雄激素分泌大量增多，对于本病的进展有较强的促进作用[17]。因此行为疗法在治疗PCOS所致排卵障碍性不孕的过程中就显得尤为重要，改善不良情绪及行为可显著减轻或消除此种不良因素对本病发病率的影响[18]。

医生在此阶段扮演的角色为决策者，然而以上干预疗法的执行者为患者本人。因此，本病的治疗对患者的依从性要求较高，患者在治疗过程中除遵医嘱服药外，对医师要求的执行有力与否，对自身生活方式是否有做出乐观调整，都直接影响该治疗方案可否达到与预期理想相符的治疗效果。临床研究证实，在PCOS所致排卵障碍性不孕的治疗中，对比治疗效果，依从性高患者自然妊娠率较依从性差患者有显著提升，约提升45%[19]。

5 典型病例

黄某，女，30岁，身高156 cm，体重68 kg。2018年10月10日首诊。患者已婚，未避孕未孕3年余。平素月经不规律，周期约2～3个月，4～6 d即净，量少，色暗红微咖，有少量血块，第1天腹胀痛可忍，经前腰酸、乳胀。末次月经：2018年9月16日，前次月经：2018年7月2日。刻下：月经周期第25天，带下量多，甚则打湿内裤，色透明稍白，无异味及外阴瘙痒。患者自诉未行避孕措施，3年仍未受孕。双乳乳头处可见较多长度约1 cm汗毛，脐至阴部毛发极为浓密；畏寒，四肢冷，手足心尤为明显；常自觉胸闷气促，恶心欲呕，晨起双目肿胀；纳一般，寐可，大便质溏，小便清长。观察患者唇上方毛发较浓，舌淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，脉沉滑。辅助检查：2018年10月10日妇科B超提示：子宫内膜厚约6.7 mm，双侧卵巢多囊样改变。其丈夫精液检查未见明显异常。2018年10月10日性激素六项提示：人促黄体生成素15.46 mIU/ml，人促卵泡生成素7.09 mIU/ml，催乳素202.32 μIU/ml,雌二醇76.45 pg/ml，孕酮5.75 ng/ml，睾酮6.91 ng/ml。西医诊断：PCOS所致排卵障碍性不孕；中医诊断：不孕症(体虚痰湿)。治以补虚助卵，燥湿化痰，方选女更康方合二陈汤加减，具体方药组成：熟地黄、肉苁蓉、香附各10 g，半夏、橘红、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、茯苓、路路通各15 g，党参、女贞子各20 g，山茱萸5 g，通草3 g，大枣3粒。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分温服。另嘱患者严格工具避孕，清淡饮食，加强锻炼，保持心情舒畅。

2018年11月1日二诊：刻下体重66 kg。患者诉本次月经来潮前情绪波动较为明显，常不自觉恸哭，平卧时自觉喉中有异物，不影响吞咽；月经第2天，量较前次增多，色深红，有少量血块，畏寒肢冷。舌质淡黯，边缘齿痕，苔白稍润，脉沉弦。方选女更康方加减，具体方药组成如下：熟地黄、肉苁蓉、香附、槲寄生、厚朴各10 g，党参、女贞子各20 g，淫羊藿、菟丝子、茯苓、路路通各15 g，山茱萸、蒲黄炭各5 g，法半夏3 g，紫河车6 g。6剂，1剂/d，水煎服，早晚分温服。嘱患者继续清淡饮食，经期可做少量散步等轻缓运动，平稳情绪。

2018年11月7日三诊：刻下体重65 kg。月经周期第8天。患者诉服前诊中药后月经量明显增多，色红，排出较多体积较大血块。近日偶自觉潮热，并时时喘咳不止，大便质溏，余未诉特殊不适。予首诊方去半夏、茯苓、大枣，加黄精、百合各15 g。患者因工作需要需出差1个月，故予21剂，嘱继续避孕，控制体重及情绪。

2018年12月5日四诊：刻下体重60 kg。月经第4天。患者诉左下腹轻微胀痛，月经量较前明显减少，色淡红；常自觉乏力欲寐，每日掉发40余根，余未诉特殊不适。详细询问患者后，方知患者因迟迟未孕倍感焦虑，近1月来几乎未进主食，常以水煮蔬菜果腹。予二诊方去槲寄生、蒲黄炭，加丹参10 g，黄芪15 g，山药20 g。7剂，嘱患者务必进食足量碳水化合物及优质蛋白质，余嘱同前。

五诊、六诊病情平稳，无明显变化，首诊、二诊方交替服用4个月，酌情适当调整，嘱患者于月经周期第12天起持续检测卵泡及排卵情况，并根据检查结果指导同房试孕。

2019年3月27日患者因月经后期及恶心欲呕再次就诊，查β-人绒毛膜促性腺激素1088.03 mIU/ml，血孕酮>40.0 ng/ml。刻下患者体重55 kg。

2019年4月10日停经50 d，查妇科B超：宫内孕40+d，宫腔上段可见一孕囊，大小约20 mm×13 mm×15 mm。孕囊内可见卵黄囊及胎心搏动，胚芽长6 mm。嘱患者静养保胎，定时复查各项指标，后足月平产一婴。

按：本患者婚后3年余未孕，月经后期，结合其妇科B超影像学改变、性激素六项结果及多毛等明显高雄表现，可合理诊断为PCOS所致排卵障碍性不孕。月经推后，量少，腰痛，带下量多，清稀如水，畏寒肢冷，双目浮肿，大便质溏，小便清长，以上种种均为脾肾俱虚之症状；然患者又兼形体肥胖，胸痞不适，恶心欲呕，齿痕舌，苔腻，脉滑等痰湿之证，故治疗时理当健脾化湿与补肾并重。二诊时患者处于经期，在健脾补肾基础上，加用益气活血之血肉有情之品，以求促进排卵；且患者就诊前情绪波动较大，有较为典型“梅核气”征象，故在原方基础上加用《金匮要略》所载治疗“梅核气”之经典名方——半夏厚朴汤以达行气散结，降逆化痰之效[20]。三诊时患者除仍体型偏胖且大便质溏外，其余痰湿之证基本已消除殆尽，因而此时治疗侧重点当以健脾补肾为本。四诊时正值月经中后期，左下腹疼痛，考虑“因虚致瘀”之故，加用补气药补气以活血，促进血瘀排出；彼时患者由于自身及亲属施压较多，急于求成之心过于迫切，强迫自身进食过少，严重影响身体机能及月经情况，故嘱患者改正错误饮食结构，保障生命活动必须供能，科学合理减重。五诊、六诊时患者病情趋于稳定，月经周期相对规律，遂采用原方加减。因方证契合，因而疗效昭彰。服药之时一并配合患者自身调畅情志及积极减重运动，因脂肪，尤其是腹部脂肪量的减少可明显使卵巢功能逐步恢复，进而提高患者自然受孕率，故王永宏教授评估患者身体状况后，结合检测排卵结果指导夫妻同房，后患者顺利自然受孕生产[21]。

6 小 结

在王永宏教授看来，PCOS所致排卵障碍性不孕的病因病机万变不离其宗，总以“虚”为其根本，同时与痰、湿密切相关。由于本病迁延难愈，常因虚、痰、湿错杂而致病，故临证之时应思路清晰，剔除干扰之征象，直指病因，并随证灵活遣方用药。王永宏教授在多年诊疗过程中发现，女更康方对于PCOS所致排卵障碍性不孕患者疗效尤甚。同时他也认为，对卵巢功能损害严重的就诊者，也不应一味仅仅尝试纯汤剂配合非药物治疗，可与激素治疗配合，疗效亦颇佳；或建议患者选择借助辅助生殖疗法以完成孕求。因此在临床工作中，应当注意甄别判断患者病情严重程度，以免贻误病情。