克罗恩病肛瘘中医药治疗研究进展

陶 冉，黄晓琳，龚恬韵，李志成，金 磊，吴 炯

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海 200437)

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种发生在胃肠道的非特异性、自身免疫系统疾病，属炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)范畴。其病变累及全消化道，呈跳跃式、节段性、非对称性分布，以透壁性炎症为主要病理特征。肛瘘是CD最常见的肠外症状之一，通常也是其首发症状，发病率可高达43%。肛瘘是致残CD或重症CD的高危因素，它的发作频率与CD的病情发展程度呈正相关[1]。

近几十年来，我国CD的发病率逐步上升[2]。CD肛瘘发病机制未明，现有溃疡成瘘及肛腺感染两种假说[3]。其医治难、复发率高、患者生活质量低，给社会经济及医疗带来负担。临床根据疾病的活动度以抗生素、生物制剂、免疫抑制剂等药物结合手术为主要治疗手段，治疗目标是控制炎症，维持疾病低活动度，减少瘘管分泌物，避免疾病进展及直肠造瘘。现西医治疗手段存在复发率高、不良反应大、费用高昂等问题。中医药治疗可以维持患者低水平的全身炎症，在控制并发症、减轻症状、创造手术条件、术后修复创面等多方面有特殊优势。

1 “CD肛瘘”的中医历史沿革

CD肛瘘尚无明确统一的中医病名，以其核心症状组：肠道病变及肛周病变作为参照，可散见于“肠痈”“肛漏”“腹泻”“便血”“肛痈”等范畴中。结合学者对古籍文献的现代统计学分析结果[4]，考虑“肠痈”“肛漏”“肛痈”病名下的古籍文献片段与本病的相关性最高。

1.1 肠 痈 根据《灵枢·痈疽》，董四海等[5]得出CD肛瘘属“痈”的看法，内痈为其肠道病变，外痈为其肛周病变；欧阳博文等[6]结合临床实际，发现肠痈的临床症状与克罗恩病有高相关性，可按肠痈论治。“肠痈”始见于《黄帝内经·素问》：“少阳厥逆，机关不利者……发肠痈”。其机关不利的症状与CD肠外表现的关节病变症状相符。《张氏医通·肠痈》载：“若脓从大便出者，为直肠痈。”直肠痈与CD病变累及直肠肛门时的表现切合。《医级》云：“肠痈之脓，溃于肛者顺，顺则可生。”肠痈脓溃于肛即CD肛瘘的主要特征。

1.2 肛 痈 《万病回春·悬痈》曰：“悬痈者，此疮生于谷道外肾之间……迟治则破，而大小便皆从此出”，提示该病失治后出现类似肠道膀胱瘘的表现。

1.3 肛 漏 《外科备要·通肠痔漏》载：“痔疮溃久，则成漏症，如污从漏孔出者，痔已通肠也。”其描述与CD肛瘘的症状类似。《诸病源候论·久瘘候》云：“诸瘘连滞，经久不瘥，或暂痊复发，或移易三两处。”该段记载中的肛瘘病势缠绵、难愈复杂，与CD肛瘘特点相符。《疡科心得集·辨脱肛痔漏论》：“至成漏后，有串臀者，有串阴者，有串肠者，有秽从疮口而出者，形虽不同，治颇相似”。“串阴者”即指克罗恩病直肠阴道瘘，“串臀者”即指CD肛瘘。

2 “CD肛瘘”病因病机

CD肛瘘发病机制尚未明确，现普遍认为与环境因素、遗传易感、肠道菌群及免疫、自主神经紊乱相关[7]。该观点与中医各家对该病病因的认知相合。多数医家赞成CD肛瘘是由外邪侵袭、饮食失调、情志不畅、脏腑亏损所致。本病病位在肠，与脾、肾、肝三脏关系密切。脾主运化，“疮全赖脾土”，脾气亏虚，湿从内生；肾主命门之火，肾虚不能暖脾助运；肝主疏泄，情志不畅，肝气郁结，木旺乘土。病机总属本虚标实。

2.1 脏腑亏虚为本 本虚责之脾肾气虚、阳虚。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，津液输布障碍，湿困脾土，壅滞肠间，肠道功能失司。肾为先天之本，肾气虚不能助脾腐熟水谷，阳虚不能温脾，而致病情缠绵，正虚邪恋。

2.2 湿毒下注肛门为标 标实责之湿邪内蕴、气滞血瘀。湿性重浊，易趋于下，蕴结肛门，经络阻滞，瘀血内生，血败肉腐，内溃成瘘。二者互为因果，脾肾亏虚生湿，湿邪日久伤脾。

CD肛瘘临床表现以慢性腹痛、腹泻、肛瘘为主，常伴有消瘦、乏力、贫血、营养障碍等。脾失健运，水谷运化失司，或有土虚木乘，肝脾不和，故生泄泻；湿瘀伤肠络，阻遏肠道，不通则痛，结聚肛门，内溃成瘘；脾虚则气血生化乏源，可见全身羸弱、血虚不荣。

3 “CD肛瘘”的中医论治方法

中医临证强调整体观念，倡导内外兼治。近现代医家主张应根据患者的病情程度和病变累及范围确定治疗方案。活动度低的CD肛瘘患者仅用药物维持治疗即可，活动度高的患者可选择在一般治疗的基础上联合手术治疗。

3.1 整体局部相结合以辨期辨证施治 CD肛瘘尚无统一辨证分型，各医家对其病机与治法的观点大同小异。《中医消化病诊疗指南》提出克罗恩病的5个证型为：①湿热蕴结证；②寒湿困脾证；③气滞血瘀证；④肝郁脾虚证；⑤脾胃虚寒证。在此基础上，笔者参考谷云飞、杨巍、张苏闽等中医名家经验，结合整体辨证及局部辨证，将本病归纳总结为三大证型：气滞血瘀证、湿邪蕴结证、脾肾两虚证。

3.1.1 气滞血瘀证(CD肛瘘急性期):症见腹痛如绞，痛有定处，腹泻前见情志不畅，胸胁胀闷，喜长太息，肛门肿痛，隆起坚硬，治宜行气化瘀。谷云飞酌用活血化瘀之药，如赤芍、丹参、红藤、当归等，化瘀散结，促愈消肿[8]。药理研究表明丹参酮ⅡA可抑制小鼠结肠黏膜中性粒细胞的浸润[9]，该指标与IBD的炎症程度紧密相关[10]。危北海选用陈皮、木香、枳实等行气导滞之品，同时以甘草、三七粉活血益气、化瘀止痛且保护肠黏膜[11]。此外有医家认同在此期“以肛痈论治”。杨巍以自拟肛痈方清热托毒、散结排脓、理气活血、祛瘀止痛，药用水牛角、山栀、黄芩、牡丹皮、赤芍、当归等[12]。陆金根创立红萸饮，以红藤为君药，活血通络；臣以白头翁、败酱草，共奏活血排脓之功[13]。

3.1.2 湿邪蕴结证(CD肛瘘活动期):症见腹痛缠绵，腹泻不畅，泻下秽浊，头身困重，肛周脓液稠厚，肛门痛胀。治宜清热化湿或散寒祛湿。钱海华等[14]临证时，偏湿热者方选香连丸加减,药用黄连、木香等；偏寒湿者以六君子汤加减，药用党参、茯苓、白术等。杨巍自拟实炎方，以芩连柏、马齿苋、紫苏梗、藿香梗等清热利湿，茯苓、山药等化湿温补[12]。刘沈林主张寒温并用法，临证常用乌梅丸加减，补泻兼施，寒热并用[15]。乌梅丸一方面可抑制TLR4/NF-κB信号通路[16]，另一方面可调控Notch信号通路[17]，促结肠上皮细胞增殖再生。半夏泻心汤组方中黄芩、黄连清热祛湿，诸药共奏寒热平调之功，研究证实其有保护肠道黏膜屏障的作用，可降低TNF-α、IL-6、ESR的水平[18]。

3.1.3 脾肾两虚证(CD肛瘘缓解期):症见腹痛喜按，腹泻不愈，神疲乏力，食少纳差，腰膝酸软，肛周流稀薄脓液，肛周皮色暗淡，隐隐作痛。治宜健脾补肾。张苏闽主张CD肛瘘的治疗以调脾为重，选用丁泽民自创“术苓香连汤”，方以四君子汤打底，共奏健脾扶正、补肾阳泻肾阴、顾护脾胃之功[19]。谷云飞以“补托法”为治则，取参苓白术散加减，重用黄芪为君药，取其补气固表，排脓敛疮，托毒生肌之效。佐白术调补脾胃，砂仁助脾运化[8]。杨巍在此期，自拟虚炎方加减，药用参芪苓术、马齿苋等，益气健脾为主，肃清余邪为辅[12]。危北海临证常用党参、白术、茯苓、黄芪、甘草等健脾益气[11]。钱海华等[14]认为本病脾肾两虚者，方用四神丸加减，现代研究报道四神丸可通过抑制TLR2信号的过度激活[20]来调节大鼠的肠道免疫；归纳上述临证经验可知多数医家在此期遣方用药上以四君子汤为基础方。四君子汤总多糖[21]可通过调节肠道菌群和多胺信号通路调节肠道免疫。张海洋等[22]临床研究表明用四君子汤加味联合治疗的患者CD症状较对照组改善明显、且体内炎症状态更低。张志谦等[23]用挂线法联合参苓白术散治疗23例CD肛瘘患者，证实该方案可促进瘘管闭合。

3.2 中医外治法治疗 《理论骈文》有言：“外治之理，即内治之理。”本病活动期，可行挂线引流术；非活动期，可通过外敷、熏洗、针灸等缓解症状，保守治疗，创造手术条件。

3.2.1 挂线法适时引流干预:《古今医统大全》载：“一漏并三痈，不论疮孔数十，但择近肛者，以马莲草探之……探入谷道钩出草头……系三钱四五分铅锤悬空坠之。”该法改良沿用于CD肛瘘至今。谷云飞主张保留括约肌挂线法，手术遵循“清源浚流”的原则[8]。张苏闽首创 “丝挂逐剪”法，即感染期用橡皮筋虚挂，后期以丝线引流的创新方法，缩短了瘘管愈合期[19]。杨巍提出“顺势而为”的理念，指出精选手术时机、彻底引流、瘘管分次手术、注重术后换药是本病预后良好的关键[12]。

3.2.2 中药外用直达病所：①外敷以祛瘀生新，中药外敷患处或穴位。该法源远流长，可见于《五十二病方》《刘涓子鬼遗方》等古籍。清代吴师机提出上用嚏、中用填、下用坐的中药外治法。闻震远[24]以中药外敷配合手术治疗CD肛瘘，贯彻闻茂康“祛腐生肌同用”的治则。该法可有效缩短疗程，防止瘘管假性愈合，降低复发率。临床各医家以祛腐生肌为治则，自制外敷方取效良好，如湿润生肌膏、如意金黄膏、白竭散等。李志等[25]研究提示湿润生肌膏可提高血清中细胞生长因子的表达量。武国营等[26]研究116例患者，发现如意金黄膏外敷可使创面的生长因子增加，炎症因子降低。蒋贞贞[27]研究报道白竭散能通过升高创面羟脯氨酸含量、成纤维细胞计数、生长因子的表达，促进术后创面愈合。王昱等[28]总结柏连松的经验，采用术后中药湿热敷，可显著促进复杂性肛瘘术后创面愈合。穴位贴敷可行气血，营阴阳，在治疗CD肛瘘的腹痛、腹泻症状上临床效果良好。②熏洗坐浴以促愈镇痛。《金匮要略》曰：“狐惑之为病,……苦参汤洗之。”中药熏洗坐浴法在肛周疾病中运用广泛，具有消肿止痛、敛疮生肌、清热解毒等功效。王燕玲[29]研制的肛瘘愈创洗液可缩短愈创时间，降低复发率。解毒通络方坐浴可迅速止痛，加速拆线进程、创面修复且治愈率更高[30]。促愈熏洗方可抑制炎症因子的表达，改善术后创面血运[31]。含丹参的中药自制洗剂在减轻局部疼痛、降低肛周活动度，保护括约肌功能方面取效满意[32]。此外，与高锰酸钾坐浴对比，中药坐浴在减轻术后疼痛和水肿方面有显著优势[33]。③灌肠以抗炎修复。中药灌肠直接作用于患处，易吸收、见效快、不良反应轻。五味消毒饮加味灌肠可加速祛腐生新、缩短炎症期，减少渗液，止痒止痛[34]。谢忠祥[35]研究表明中药灌肠能促进黏膜愈合，改善患者腹痛、腹泻症状。

3.2.3 针灸治疗:针灸疏通经络，泻实补虚，改善肠道免疫功能。肠道黏膜屏障是维持肠道黏膜免疫及肠内生态稳定的重要因素[36]。针刺可通过抑制 IFN-γ、IL-17A 表达，改善肠道黏膜通透性，维护肠黏膜屏障功能。艾灸可调节肠道炎症相关蛋白，抑制肠上皮细胞的凋亡。隔药灸可下调MAPK通路的靶蛋白，抑制炎症小体的异常激活，减轻肠道组织损伤[37]。穴位注射是针、药、穴综合起效的治疗手段，临床在镇痛上应用广泛。李孟一[38]观察30例CD肛瘘患者发现术后腰俞穴注射能有效降低疼痛峰值。

4 中医情志疗法以疏导

现代研究表示，CD肛瘘患者存在不同程度的抑郁、焦虑。有学者研究提示CD肛瘘患者抑郁率达41.1%[39]。陈诗意[40]纳入126例CD肛瘘患者，整体抑郁率为45.2%。疏导患者的心理是治疗本病的重要组成部分。自《内经》时代起，中医调摄的思想就贯穿行医始终。注意胃纳、夜寐、情志等方面的调养。忌用肥甘厚味，食饮有节，顾护脾胃以助扶正培本；顺应天时，起居规律；肝主疏泄，与情志密切相关，调畅气机，疏肝解郁，保持平和心态。

5 结 语

CD肛瘘在我国发病率的上升逐渐引起学界重视。根据瘘管类型、部位、炎症活动度，本病的术式主要有瘘管切开术、推移黏膜瓣术、股薄肌移位术、激光消融术等。手术存在肛门失禁、创面难愈、复发率高等缺陷。非手术治疗以间充质干细胞注射疗法为当前研究热点，其治疗原理是诱导免疫调节，促进组织修复，尚缺乏前瞻性的随机试验。英夫利昔单抗是临床治疗本病的一线药物，虽具有一定的远期疗效，但存有不良反应多、患者依从性低等难题。

中医药治疗以简、便、廉、验、不良反应小占优。中医辨证辨期相结合，可将本病分为气滞血瘀、湿邪蕴结、脾肾两虚三种证型，分别对应CD肛瘘的急性期、活动期、缓解期，本文列举名医在此三期的遣方用药以供临床参考；中医内治法可祛邪扶正，治疗原发病，增强患者免疫力；外治法直达病所，促伤口愈合，改善肛周症状。中医整体上辨证、个体化施治，在提升患者体质，加速病程，促进瘘管愈合，降低肛周活动度等方面都收效良好。

CD肛瘘的发病率低，误诊率高，缺少循证等级高的研究证据。各医家遵循个体化施治方案，组方多变，缺乏客观统一的辨证分型标准、处方、评价指标及操作流程。此外，对患者体内炎症状态的前后对比研究及长期随访上仍有较多空白，本病的中医药治疗机制亟待进一步研究阐明。