基于“肾主骨”理论探讨肾性骨病中西医诊疗进展

田 红，成晓梅，李冰洋，张鲜绸，杨 洁

(1.空军第九八六医院，陕西 西安710054；2.空军军医大学第一附属医院,陕西 西安710032)

肾性骨病(Renal osteodystrophy，ROD)是终末期慢性肾脏病(Chronic kidney diseases，CKD)患者最为常见的并发症，又称矿物质-骨代谢性疾病(CKD-MBD)，是由体内血清钙(Ca2+)、磷(P3+)、维生素D及甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)等代谢紊乱,肾脏生成1,25(OH)2D3的能力下降，引起的体内矿物质和骨代谢紊乱并导致的骨重塑异常[1-2]。不仅表现为骨病，且全身多个器官常被累及，增加血管钙化，促进了心脑血管意外发生，也是导致多系统损害的重要原因，增加了患者病死率[3-4]。患者临床表现主要为骨痛、行走困难，逐渐进展至肌肉萎缩、骨质钙化，易引起病理性骨折，患者生存质量受到严重影响。现代医学对本病的治疗局限于降磷、控制血钙及维持甲状旁腺激素水平，虽能缓解患者部分症状，但在临床远期效果中仍很局限。“肾主骨”理论在中医理论中，以独特的理论及精准的诊疗在医学界广泛传承。因此，笔者对ROD的病因病机及中医辨证思路结合现代医学防治进行了探讨，根据病理因素，治疗以补肾壮骨、益肾健脾、补肾活血、中药外治等方法，取得临床满意效果，以期对ROD临证有所裨益。

1 肾性骨病的内涵-“骨痿”

1.1 中医病因病机 中医学早在《内经》时期即认识到肾与骨之间存在紧密的联系，这一认识对后世影响深远。如《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之阴，通于冬气。”揭示了肾、精、骨之间的生理关系，即肾藏精，精充养骨髓。骨痿属痿证之一，首见于《黄帝内经》，其成因与肾肺病变有关。骨痿的病因、病机及临床表现已被《素问·痿论篇》中明确记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。”《景岳全书·痿证》曰：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”“肺主身之皮毛……肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿也。”故《下经》曰：“骨痿生于大热也。”《素问·脉要精微论篇》曰：“转摇不得，肾将惫矣，名骨痿”[5]。《针灸甲乙经》病形脉诊第二篇对骨痿的脉象进行了描述，如：“肾脉微滑为骨痿，坐不能起，则目无所见”[6],再次强调骨痿与骨关系密切。

1.2 中医辨证分型 基于“肾主骨生髓”，故肾与骨以精髓相关联。本病当从肾论治，正如《辨证录·痿证门》中指出：“肾空干涸，何能充足于骨中之髓耶”，其他脏器随着病程进展，当辨证实施。CKD所致肾性骨病并非单纯的肾性骨病，而是把慢性肾脏病的矿物质代谢异常、骨异常、软组织和血管钙化作为一个整体来把握，这一理念与中医学的整体观念相一致。刘英等[7]将100例肾性骨病进行中医症候聚类分析认为ROD患者主要以肝肾阴虚、肾阳虚衰、瘀血内阻证为主，还发现本病是一个本虚标实之证，本虚以肝肾亏虚为主，标实以瘀血阻络为主，因此建议治疗本病应重在滋补肝肾，同时应活血化瘀。刘世巍等[8]将维持性血液透析患者的ROD归纳为肝肾阴虚证、浊毒内蕴证、肾阳虚衰证、水湿内停证、瘀血阻络证5个基本证型，并认为其本虚证候为肝肾阴虚证和肾阳虚衰证，其标实证为水湿、浊毒、瘀血证，这些证候要素相互交错，构成了ROD的主要病机。又如秦晓玉等[9]论述马晓燕教授从肝脾肾论治肾性骨病临床经验撷要，将ROD归纳为4类，即脾肾阳虚证、肝肾不足证、瘀血内阻证、浊毒内停证。薛卡明等[10]论述沈霖教授对ROD的中医辨识分为本痿证与标痹证，本痿证以脾肾亏虚为主，标痹证则分为湿浊中阻和毒淤互结两型。于思明等[11]认为医家的临床研究结果虽然分型有别，但涉及脏腑不外肾、肝、脾，另外还涉及到瘀血、浊毒、水湿三种病理因素，甚至在疾病的某一发展阶段，浊毒、瘀血、水湿的表现更加突出。

1.3 中医辨证论治

1.3.1 补肾壮骨法:中医学认为，肾藏精，主骨生髓，骨骼的衰变与肾气枯涸密切相关，故本病最常见的证型为肾虚骨痿证。杨金风[12]运用补肾壮骨汤治疗维持性血液透析患者ROD疗效观察中，将80例患者分为治疗组和对照组各40例，在常规治疗基础上加服补肾壮骨汤治疗6个月，结果表明治疗组患者Ca2+、P3+、PTH、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平显著低于对照组，总有效率为91.40%，高于对照组的71.43%。补肾壮骨汤(牛膝、茯苓、淫羊藿、熟地黄、杜仲、山茱萸、生龙骨、补骨脂、续断、芡实等)方中补骨脂、牛膝、杜仲有良好的补肾壮骨功效。现代药理学研究也表明，补骨脂对破骨细胞具有良好的抑制效果，有助于骨细胞繁殖，续断则能加速成骨细胞分化、增殖，缓解钙磷代谢，与王建伟等[13]研究一致。周立国等[14]研究认为，牛膝在抗骨质疏松和加速大鼠骨折愈合方面疗效确切；熟地黄、山茱萸等可补肾益精、调养肝血；芡实能补肾涩精。于思明等[15]用补肾健骨方进行为期8周的临床观察治疗ROD，将牛膝、杜仲用以补肝肾、强筋骨，再辅以熟大黄排毒泄浊来降低血磷，煅牡蛎滋阴潜阳，主要成分碳酸钙，来促进钙吸收及毒素排出。研究认为此方可以有效降低患者血磷及PTH水平，改善临床症状。邵玲就等[16]用益肾健骨汤(组方：生薏苡仁、白术、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉等)联合骨化三醇胶丸以12周为1个疗程，方中补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉益精填髓，补肾壮骨；薏苡仁、白术健脾燥湿化浊,结果显示该方明显改善ROD患者骨代谢，预防高钙血症，提高患者生存质量。

1.3.2 益肾健脾法:久病至虚、必先及脾，“水土两虚，成骨乏源”，故培土治水为脾虚两证主要治则[17]。韩晓苇等[18]用健脾益肾浓缩蜜丸联合碳酸钙及骨化三醇，对血液透析患者继发性甲旁亢的患者进行3个月疗效观察，联合用药后结果显示，患者小分子毒素降低，明显改善炎症状态和调剂免疫功能。唐丽君等[19]运用益肾健脾活血汤治疗ROD，临床有效率高达84.4%，方中黄芪、山药可益精填髓、补气健脾，茯苓、炒白术健脾渗湿、利水消肿，临床效果满意。白云等[20]运用益肾健脾方治疗CKD3-4期脾肾气虚证，结果显示，对照组在改善患者临床症状方面明显优于常规治疗组。候晓俊等[21]运用健脾益肾法观察对113例原发性肾病综合征患者机体血流动力学、免疫指标的影响，同样取得满意效果。张仲景提出“四季脾旺不受邪”，李杲提出“脾胃内伤，百病由生”。脾胃是ROD治疗过程的一个重要环节，只有保护好脾胃，使其健运受药，才能把握正确的治疗先机，取得满意的临床效果[22]。

1.3.3 补肾活血法:《血证论》提及“血与水本不相离”，湿浊与血瘀相互影响，而在本病的临床观察中，湿瘀互结是造成病情加重的病理因素，治应利湿泄浊、活血通络，湿浊与活血同治有助于提升ROD疗效[23]。王清任[24]在《医林改错》中提出治痿应养气活血，认为“气充运则血行”，合理利用黄芪补气健脾，桃仁、红花、地龙等通经活络以使血脉相通、充养于骨。刘世魏等[25]运用补肾活血法(组方：补骨脂、丹参、大黄、仙灵脾、淫羊藿、当归、生黄芪等)干预165例维持性血液透析ROD患者中医证候，对症状变量进行因子分析，结果显示中药组在常规组基础上加服补肾活血颗粒剂取得良好临床疗效。其主药仙灵脾、淫羊藿为温润之品，温补肾阳，温而不燥，填精生髓、补益精血，故可阴阳并补。方中丹参、当归养血活血，大黄泄浊排毒又可祛瘀生新，契合ROD患者本虚标实的病机。谢增林等[26]运用补脾活血法治疗慢性肾衰竭继发甲旁亢的临床观察中，治疗组效果明显优于对照组。张小刚等[27]观察益肾活血汤治疗肾性骨病8周后，治疗组血Ca2+、P3+、PTH、Scr、BUN水平均较治疗前得到明显改善。认为本方治疗RBD的机制与减少肾损伤，延缓肾衰竭进度息息相关。

1.3.4 中药外治法:常见的有中药熏蒸、泡洗、外敷、灌肠等。许海燕等[28]在中药灌肠治疗糖尿病肾病的有效性及安全性系统评价中认为，中药灌肠在降低Scr、BUN等方面优于肠道吸附剂及常规治疗。郭建红等[29]运用益肾清利、和络泄浊方联合中药灌肠治疗CKD-4期，治疗3个月后，治疗组总有效率为91.11%。陶芳等[30]认为中药灌肠能加快毒素排泄，抑制体内蛋白质分解，改善肠道血运及增加肾脏血流量，减轻炎症反应。另外中药泡洗、熏蒸可以祛除体内湿寒、通络活血、调节骨内外压力、缓解关节疼痛，但应注意时间及温度，避免皮肤损伤及心脑血管意外发生。

2 现代医学防治

2.1 肾性骨病的主要治疗目标 治疗主要针对Ca2+、P3+、PTH、维生素D的代谢紊乱问题，主要目标为：①使Ca2+、P3+水平维持在正常范围，减少由钙磷乘积引起的外周动脉硬化、心血管疾病；②控制PTH水平，减少PTH合成与分泌；③纠正1,25(OH)2D3的缺乏，减少骨盐沉着；④防止铝及其他中、大分子毒素在骨内沉积；⑤纠正代谢性酸中毒；⑥延缓肾性骨病进程，改善预后。

2.2 肾性骨病主要治疗策略 ①控制血磷：包括饮食控制、充分透析及药物治疗等。饮食控制可以有效的降低血磷水平，K/DOQI指南推荐肾性骨病患者饮食血磷理想值在800～1000 mg。高磷血症会加重患者骨代谢紊乱，使心血管疾病风险增加，钙磷结合剂为目前的常用药，含铝磷结合剂主要为氢氧化铝，长期服用会使铝在体内蓄积，导致中枢神经损害；含钙磷结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙，长期服用会导致高钙血症，增加心血管钙化，降低生存率[31-32]。司维拉姆作为一种新型非铝非钙磷结合剂，没有相关不良反应或毒性，成为高磷血症患者理想选择[33]。李琪[34]认为醋酸钙片联合司维拉姆治疗血液透析患者高磷血症能有效降低钙磷乘积水平，降低PTH水平、改善脂代谢异常、且不增加药物不良反应，有效改善患者高磷血症，与徐巧莹等[35]研究结果相一致。陈龙等[36]运用司维拉姆联合依降钙素能有效控制血磷，抑制PTH分泌，提高患者生存质量。万建新[37]认为在骨化三醇冲击治疗基础上联合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治疗ROD也取得显著效果。②调节血钙： 肾性骨病易伴发低钙血症，临床治疗时应纠正低钙血症，降低PTH水平，改善骨矿化不全，减少骨质破坏。活性维生素D主要指1,25(OH)2D3，能促进小肠对钙的吸收，升高血钙，反馈性抑制PTH分泌，改善骨代谢，是治疗ROD重要药物[38]。③钙受体(CaR)激动剂： CaR激动剂能增加甲状旁腺细胞膜上对细胞外钙的敏感度，与维生素D合用，可抑制PTH分泌，使用时应定期检测血钙[39]。④其他:除了药物治疗外，血液净化(HD)应用高通量透析器或联合血液透析滤过(HDF)通过增大滤过膜孔径、加强对流、吸附作用，可增加PTH清除率。另外，HD联合HP对尿毒症患者毒素、炎性因子、钙磷代谢及免疫功能有积极作用[40-41]。甲状旁腺切除术也是治疗ROD继发甲旁亢安全有效的方法，可有效抑制PTH，降低其他并发症[42]。秦纪平[43]研究认为低钙透析液可纠正紊乱的钙磷代谢，缓解甲状腺功能抑制，效果显著，安全可行。

3 小 结

肾性骨病是CKD患者常见的代谢性疾病，严重影响患者生存质量，发病率高成为一项重要的医学挑战。目前西医药物治疗主要针对纠正Ca2+、P3+、PTH、维生素D代谢紊乱问题，西药均存在不可避免的不良反应。随着当今社会医疗进步，血液透析技术出现了质的提升，肾性骨病在治疗手段上具有最理想的治疗方案，以纠正代谢紊乱问题，有效地防止了肾性骨病的发生。“肾主骨”理论在中医理论中，以独特的理论及精准的诊疗在医学界广泛传承。整体辨证观念为中医学核心，肾性骨病治疗应遵从中医学核心契机，属于整体范畴，不可片面治疗一脏及一腑，在此观点上中医学与现代医学不谋而合。实施辨证论治为中医学另一个核心，在疾病进展的不同阶段治疗方式亦不同，结合医家围绕“肾主骨”理念，根据病理因素，治疗以补肾壮骨、益肾健脾、补肾活血、中药外治等方法，取得临床满意效果，体现出中医药与现代医学完美结合，对提高临床预防和治疗效果，改善患者生命质量，降低病死率具有重要意义。