老年人共病与衰弱的研究进展

李倩 肖谦

第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口约占总人口的18.70%，65岁及以上人口约占总人口的13.50%。根据联合国对老龄化社会的定义(≥65岁老年人口占总人口的7%以上)，我国早已进入老龄化社会。随着人类预期寿命的不断延长，越来越多的人呈现出与衰老相关的特征，特别是身体衰弱和老年人的慢性病患病率增加。由于老年人多器官功能退化及疾病易感性增加，多病共存目前已经是老年人群中普遍存在的现象。共病与年龄增长等因素有关，共病可导致多重用药、医疗负担增加、老年人的功能状态和生活质量下降，进一步可导致不良事件和死亡风险显著增加。衰弱也可导致不良事件和死亡风险增加。本文主要围绕老年人共病、衰弱及二者间的关系进行综述。

1 老年人共病

共病是多病共存的简称，是指≥2种慢性病并存[1]。老年人群中慢性病流行态势严峻，疾病负担沉重，已成为我国重大公共卫生问题。国外一篇系统评价显示，老年人共病的患病率为66.1%，其中共存≥3个及≥5个慢性病的患病率分别为44.2%和12.3%[2]。中国健康与养老追踪调查提供的数据显示，我国老年人共病患病率为17.0%[3]，60岁以上住院病人共病患病率为69.3%[4]。而另一项针对疗养院70～89岁老年人的研究数据显示，其共病患病率高达98.75%[5]。老年人共病可导致多重用药比例增加、医疗负担增加，机体功能状态下降，入院频率增加，健康相关生活质量下降。美国一项调查表明，共病增加了不良健康后果，如死亡和残疾的风险[1]。

2 老年人衰弱

衰弱是指具有多种原因和病因的医学综合征，其特征在于力量、耐力的下降和生理功能的下降，从而增加了个体残疾、住院、死亡的风险[6]。未来我国将会面临庞大的老年人群，然而对于这一特殊人群，实际年龄不足以预测疾病预后或死亡，而衰弱概念的引入，可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，还可以解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。衰弱的测量工具目前国际上没有统一的标准，应用比较广泛的是Fried标准、Rockwood临床衰弱量表、FRAIL量表、蒂尔堡衰弱指标、社会脆弱性指数、HALF4量表、自陈式社会衰弱状态问卷、社会衰弱指数等。其中Fried标准简单、易于操作，可以帮助医务工作者快速识别衰弱或衰弱前期病人，是目前一个比较优越的衰弱筛查工具。Fried标准包括不明原因体质量减轻、感到疲乏、虚弱(握力下降)、步速减慢和体力活动减少，满足以上5项中的3项及以上即可确定为衰弱，满足1～2项即为衰弱前期[7]。由于对衰弱的定义、纳入标准及评估量表不同，不同研究的衰弱患病率差异较大。国外报道显示，老年人衰弱的患病率为11%[8]。国内一项对社区老人的调查显示，其衰弱患病率为23.77%[9]，而针对住院老年人的研究显示，其衰弱患病率为48.3%[10]。另一项针对养老机构60岁以上老年人的研究发现，衰弱的患病率为60.6%[11]。衰弱使老年人更容易在住院期间发生不良事件，可导致一系列与入院原因无关的并发症，而这些并发症可能导致住院时间延长、机体功能下降和死亡率升高。与无衰弱的老年人相比，衰弱老年人平均死亡风险增加15%～50%，若能采取相应的措施来干预衰弱，可以延缓3%～5%老年人死亡的发生[6]。

3 共病与衰弱的关系

衰弱和共病是相互关联，但又是截然不同的两种概念。衰弱不等同于衰老、残疾及共病，但又与其相互重叠，其可对老年人的生活质量、生理及心理等产生深远影响。本文就目前对共病与衰弱的关系研究结果进行初步总结。

3.1 共病种数与衰弱的关系 周莉华等[12]的研究表明，衰弱的患病率与共病种数无关(P=0.613)。而英国一项研究发现衰弱与共病种数明显相关[13]。靳秋露等[14]的研究结果也显示，绝大部分高龄住院病人患有2种以上慢性病，进一步行多因素Logistic回归分析发现，共病种数多为衰弱的危险因素。刘俊含等[15]对65岁以上老年人的共病情况及衰弱程度进行相关分析，结果显示调查对象平均患有慢性病(3.5±1.5)种，青老年组(65～74岁)与中老年组(75～85岁)的共病种数差异无统计学意义，而老老年组(≥85岁)的共病种数显著多于青老年组(P<0.01)和中老年组(P<0.01)；此外，老老年组的衰弱严重程度显著高于青老年组与中老年组(均P<0.05)，且老年人的共病种数与衰弱程度呈正相关(r=0.362)。李灵艳等[16]对老年住院病人共病及多重用药与衰弱的关系研究结果显示，衰弱前期组和衰弱组病人的共病种数多于非衰弱组(P<0.01)，衰弱组共病人数比例明显高于非衰弱组和衰弱前期组(P<0.01)，且住院老年人的衰弱程度与共病种数呈正相关(r=0.308)。

目前我国对于共病种数与衰弱之间关系的研究还比较少，随着共病种数的增加，衰弱程度是否无限制增大还不清楚，甚至部分研究结果显示两者无相关性，因此，两者之间的确切关系还需要进一步研究。

3.2 共病严重程度与衰弱的关系 崔月等[17]对1671名社区≥55岁人群进行横断面调查，采用Fried衰弱表型量表进行衰弱评估，采用查尔森合并症指数(CCI)进行共病严重程度评估，结果发现CCI评分高是衰弱的危险因素，提示共病严重程度是衰弱的影响因素。然而目前我国对于慢性病的严重程度尚无统一的评价指标，且该方面的研究较少，同一疾病在不同研究中的严重程度划分不一致，因此，共病严重程度与衰弱之间的关系还有待进一步研究。

3.3 共病类型与衰弱的关系 衰弱和共病是相关的，但临床个体却截然不同。针对老年人的许多研究结果都支持慢性炎症和免疫激活对衰弱的发展有影响，特别是慢性炎症可通过直接或间接的机制(如肌肉骨骼、内分泌和血液系统)导致衰弱[18]。目前我国对于老年人不同共病与衰弱之间互相作用的机制及临床研究较少，但患有DM、肌少症、骨质疏松症、高血压、COPD、骨关节炎、抑郁症、CHD、心力衰竭(HF)、慢性肾脏疾病(CKD)、周围血管疾病等老年人常见慢性病的病人更容易出现衰弱，尤其是以上疾病共存时。

DM是老年人中最常见的慢性病之一。DM导致衰弱的机制包括激素、炎症、神经系统因素、营养和活动因素，但胰岛素抵抗或胰岛素缺乏可能是DM病人衰弱发生的重要影响因素[19]。许多研究均表明DM与衰弱有关。希腊某医疗机构对老年人的一项横断面究结果显示，与没有DM的同龄人相比，DM病人衰弱者更多[20]。此外，西班牙一项研究显示，DM使老年人衰弱风险增加了32%[21]。

抑郁症和衰弱经常并存，抑郁症通常表现为在心理和社交领域没有足够的应对资源，老年人可能对体育和社交活动失去兴趣，从而增加了身体机能下降和跌倒的风险。在衰弱的老年人中，抑郁症的患病率高达46.5%[22]。患有抑郁症的老年人比没有抑郁症的老年人更容易出现衰弱[23]。老年抑郁症病人体内IL-6水平升高，其与肌肉质量和力量下降有关，并且对中枢多巴胺能功能产生负面影响，这可能导致抑郁症、疲劳、认知功能障碍及运动减慢，从而导致衰弱的发生。老年抑郁症病人的前额叶白质高信号一直以来都被认为是衰弱的关键因素[24]。巴西一项针对315例老年门诊病人的队列研究显示，无论使用何种抑郁问卷，抑郁都与衰弱明显相关[25]。国外一项研究亦表明，抑郁症使老年人衰弱发生风险增加了59%[26]。

肌少症是一种老年综合征，其特征是骨骼肌力量和质量的下降[27]。在年龄≥60岁的老年人中，肌少症的患病率大约为10%[28]。肌少症与衰弱关系密切，这可能与他们的某些发病机制相同有关，比如氧化应激作用、骨骼肌氧化能力降低和线粒体功能障碍等。饮食中蛋白质的总量会调节蛋白质的合成与肌肉代谢，高蛋白质摄入与老年人衰弱呈负相关[29]。一项对≥75岁老年人的横断面调查研究结果表明，衰弱者与肌少症者存在很大程度的重叠[30]。国外一项对平均年龄为(69.98±6.28)岁老年人的描述性横断面研究结果显示，肌少症与衰弱前期有关，衰弱程度与肌少症之间存在明显关联[31]。

此外，患有COPD的病人更容易出现衰弱。美国一项针对COPD病人的系统评价显示，COPD病人衰弱的发生率较非COPD病人增加了2倍[32]。洪晴晴等[33]的研究结果显示，老年COPD病人的呼吸困难严重程度能预测衰弱程度。

衰弱还与CKD的所有阶段有关，尤其是与中度至重度CKD。肾功能不全可以通过增加氧化应激直接导致炎症介质(如CRP、IL-6等)水平升高。Wilhelm-Leen等[34]研究发现，当病人估算肾小球滤过率(eGFR)<45 mL/(min·1.73m2)时，衰弱的发生风险明显增加。宋良晨等[35]的研究结果显示，eGFR<45 mL/(min·1.73m2)和45～59 mL/(min·1.73m2)的老年男性CKD病人发生衰弱的风险比eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)者分别高1.02倍和0.84倍，说明衰弱与CKD严重程度有关，CKD病情较重的病人更容易出现衰弱。

综上可见，DM、COPD、肌少症、抑郁症、CKD等均与衰弱明显相关，它们作为老年人中的常见慢性病，当其共存时，危险因素相互叠加、放大，作用机制相互重叠也更为复杂，从而导致衰弱的发生率增加，使老年人再发其他慢性病的概率也进一步增加，相互之间形成恶性循环，增加老年人不良事件及死亡风险。

4 小结

我国目前对老年人共病与衰弱的研究还处于起步阶段，慢性病之间的关系尚未明确，也无统一的衰弱调查工具，对早期衰弱的识别欠缺有效手段，并且缺乏对共病与衰弱之间互相影响的发病机制及临床观察的研究，对共病种数、共病严重程度与衰弱关系的临床研究也较少。下一步需要探索更具有实用价值的研究工具，区分衰弱老人与非衰弱老人，控制老年人共病与衰弱的危险因素，深入了解老年人慢性病及多病共存现状，对老年慢性病病人进行综合管理，制订疾病预防控制的优先领域，最大限度减少不良事件的发生，提高老年人的生活质量，促进健康老龄化的实现。