慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的诊治进展

顾金金 林英 刘强

COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特点的呼吸系统疾病，好发于老年人，已成为全球第三大死亡原因。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，可导致残疾、生活依赖、跌倒甚至死亡等不良临床结局的老年综合征[1]。研究表明，COPD病人衰弱和衰弱前期发生率高，其可能与年龄增加、吸烟、营养不良、向心性肥胖、共病数量多、多重用药、精神心理因素、社会支持欠佳等因素有关[2-4]。Marengoni等[5]纳入了27个国外研究的Meta分析显示：COPD病人的衰弱和衰弱前期发生率分别为20%和56%，且与同龄非COPD老人相比，老年COPD病人衰弱风险大约增加2倍。由于COPD合并衰弱病人的死亡率更高[4]，急性加重或再住院次数更频繁，生活质量更低[6]，因此，如何在老年COPD病人中早期筛查衰弱并有效干预成为当前老年医学研究的重要课题。本文拟对COPD伴衰弱的早期筛查和干预进展进行综述，以进一步加深对老年COPD病人衰弱的管理。

1 COPD合并衰弱的早期筛查和评估

1.1 COPD合并衰弱的评估工具 2012年美国及欧洲老年医学专家共识提出：所有70岁以上的老人和所有无明显诱因体质量下降>5%的人都应进行衰弱筛查[7]。然而，衰弱评估工具众多，COPD病人应该选择哪一种尚无统一的标准。结合已有文献资料，具体情况应该具体分析。当COPD急性加重时，病人常出现胸闷、呼吸困难、使用多种监护仪器等状况，常无法配合复杂的衰弱评估，此时需要简单、快捷且不需要体格检查的衰弱评估方法，如衰弱量表(Frail Scale)和临床衰弱分级(Clinical Frailty Scale，CFS)。Chin等[8]推荐住院COPD病人使用CFS来评估衰弱。该研究还发现，医生和护士同时评估受试者的衰弱程度时，护士评级相对偏低，可能造成评估偏倚，因此建议衰弱评估操作人员要统一进行培训。综合目前研究，在门诊或稳定期COPD病人中，推荐使用Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，FP)进行衰弱评估，而在住院COPD病人中，推荐使用CFS。

此外，呼吸系统相关问卷对于COPD合并衰弱病人也具有筛查作用。日本一项研究对128例门诊COPD病人进行了呼吸困难相关的病人评估报告(patient-reported outcome measures for dyspnea-related behavior and activity limitation，PROMs-D)与衰弱状态[Kihon老年衰弱筛查量表(KCL)]的研究，发现PROMs-D得分可对衰弱进行良好分层(当截断值为2分时，AUC为0.85，灵敏度为60%，特异度为95%)，其可作为COPD病人衰弱筛查的第一步，然后再对可疑病人进行下一步传统衰弱评估[9]。改良版英国医学研究会呼吸问卷(modified British Medical Research Council，mMRC)常用于对病人的COPD加重和气流受限风险进行分层，但Maddocks等[10]的研究表明，mMRC也是一种有效的COPD病人衰弱筛查工具。Kusunose等[11]发现圣乔治呼吸问卷(St Georges Respiratory Questionnaire，SGRQ)评分与COPD病人的衰弱程度(KCL量表评估)显著相关，但与COPD症状严重程度评估表(COPD Assessment Test，CAT)评分、基础呼吸困难指数(Baseline Dyspnea Index，BDI)评分的相关性不大。Dias等[12]的研究结果表明，COPD病人的衰弱程度与mMRC和CAT评分相关。

以上研究说明COPD病人衰弱的筛查不仅可以选择传统的衰弱筛查工具，还可以从部分呼吸系统相关问卷(PROMs-D、CAT、mMRC、SGRQ)评估着手，但具体选择哪一个问卷最合理，目前尚无定论。期待更多直接比较衰弱评估工具和呼吸系统相关问卷在COPD病人的筛查、诊断、预后等方面的研究。

2 COPD合并衰弱的干预

2.1 改善COPD COPD的传统治疗包括戒烟、吸氧、药物治疗、肺康复等治疗。目前研究表明，骨骼肌的质量和功能下降是COPD与衰弱恶性循环的重要中间环节，因此，采用肺康复方案提高病人的呼吸和四肢肌肉功能，进而改善COPD合并衰弱状态的研究较多。Maddocks等[10]的研究表明，COPD病人完成肺康复训练(不仅包括呼吸肌训练，还包括预防跌倒等锻炼)后，合并衰弱的病人约有60%可好转；但另一方面，COPD合并衰弱病人大约有双倍的概率因体力原因不能完成肺康复计划。陈贵华等[13]将122例中重度COPD稳定期住院病人随机分为试验组62例和对照组60例，2组在进行常规治疗的基础上，试验组进行呼吸肌运动疗法和有氧运动疗法1年，最后证实长期、有效、个性化的肺康复运动疗法能改善中重度COPD病人的临床症状，并能提高其生活质量。Wang等[14]指出，肺康复治疗方案需要因人而异，个体化的治疗策略将有助于效益的最大化，衰弱前期是肺康复的黄金干预时期。总体来说，有氧运动或耐力训练在COPD病人中均能特异性地改善运动耐受性、呼吸不畅等，提高线粒体功能，改善肺功能和肌少症。

2.2 改变衰弱状态 衰弱状态是可以逆转的。Gill等[15]对754名≥70岁的社区居民随访4年多，发现衰弱前期者较衰弱者更容易逆转成健康状态，但只有不到1%的衰弱者可以恢复到健康状态。Bernabeu-Mora等[16]对119例稳定期COPD病人随访2年发现，大约1/3稳定期COPD病人的衰弱状态可能发生改变。上述研究均提示我们要尽早识别和干预衰弱。目前，衰弱干预尚无特效治疗，主要有营养治疗、运动治疗。Abizanda等[17]的研究表明，为期12周的口服营养补充剂加体育锻炼可以改善衰弱老年人的躯体功能、营养状况和生活质量。一项系统评价[18]认为持续营养补充对稳定型COPD病人的肺功能、呼吸肌力量亦有一定改善。因此，营养干预在COPD合并衰弱、营养不良的病人中有一定裨益。此外，肌少症的相关治疗药物如血管紧张素转换酶抑制剂、睾酮、生长激素、维生素D等在衰弱中的作用仍处于探索阶段，尚无明确定论。

2.3 药物治疗 目前关于COPD合并衰弱病人的药物治疗研究极少。人参养荣汤(Ninjin’yoeito，NYT)是日本汉方传统制剂，可以改善疲劳、厌食、情绪紊乱和认知功能障碍等症状，其所含成分有抗炎、抗疼痛、抗氧化的作用，可促进胃泌素分泌，缓解疼痛。近期日本的一项前瞻性随机对照试验研究了NYT在COPD合并衰弱病人[平均年龄(76±6)岁]中的作用，结果显示：干预24周后，NYT干预组的KCL评分有下降趋势，但与传统治疗组差异无统计学意义(P=0.09)，而2组间简化营养食欲问卷评分、CAT评分、汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分差异均有统计学意义(P<0.05)[19]。KCL评分组间差异无统计学意义可能与研究样本量较少有关。该研究提示NYT是一种有效的、有治疗前景的药物。前文已述及部分COPD合并衰弱的病人常难以完成肺康复训练，那么，这类病人如果接受了常规治疗身体仍然衰弱，或许可尝试NYT药物治疗。

3 总结与展望

COPD病人衰弱的发生率很高,导致病人发生不良结局(死亡、急性加重、再入院、生活质量下降)的概率增加，但衰弱状态是可以好转的，而且早期干预衰弱有利于病人疾病转归，医务工作者应早期选择合适的衰弱评估工具对COPD病人进行衰弱评估。呼吸系统相关问卷评估结果和COPD病人的衰弱程度有关，相关问卷得分欠佳也常是COPD病人合并衰弱的高危因素。实际上，衰弱评估中常涉及体力活动评估，COPD病情评估时亦常涉及活动能力，CAT评估与Tilburg衰弱指数评估也有部分相似。衰弱与COPD的发病机制、临床表现均密切相关，当其中一个得到治疗和(或)预防时，另一个也可能得到改善。但治疗COPD是否可以延缓衰弱进展、如何区别对待COPD合并衰弱病人与单纯COPD病人、COPD合并衰弱病人的用药等方面仍需要更多研究。

总体来说，衰弱是一个全面综合指标，可能较单一呼吸系统评分指标更有效评估机体状况，尤其是对于伴发多种合并症的病人更适宜，这更符合以病人为中心的价值理念，而不是仅仅关注单一器官的疾病。事实上，已经有学者呼吁：衰弱也许可以成为新的生命体征[20]。因此，早评估、早识别、早期干预衰弱，有利于预防或延缓衰弱的进程，改善COPD病人的健康结局。