以社会支持为中介的唐山市共病老年人衰弱与失能的关系

鲁显玉，王志羽，邢凤梅，汪凤兰，景丽伟，张小丽

华北理工大学护理与康复学院，河北唐山，063210

慢性病共病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个体的现象[1]。据报道，中国老年慢性病共病的患病率高达65.14%[2]。有研究显示，共病较单个疾病增加了患者失能和死亡的风险[3]。2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据显示，我国老年人口失能率高达26.6%[4]。失能老年人不仅给自身和家庭的生活质量造成严重影响，而且逐渐升高的失能率和照顾负担给社会带来了长期的挑战和压力[5]。Choi等研究表明衰弱与失能之间存在显著的关联[6]，而衰弱是与年龄相关的生理储备和多器官系统功能下降导致对健康状况急性变化的反应能力受损的一种复杂的临床状态[7]。相关研究表明，衰弱是导致糖尿病患者日常活动能力受损的危险因素，发生衰弱的糖尿病患者有更高的失能风险[8]。既往研究显示，良好的社会支持能有效缓解老年人的衰弱程度[9]。也有研究指出，社会支持较高的失能老年人的身心状况更好[10]。然而，社会支持是否在共病老年人衰弱与失能之间存在中介效应尚未见报道。因此，本研究通过了解共病老年人社会支持、衰弱和失能现状，探讨社会支持在共病老年人衰弱与失能间的中介作用，为制定改善共病老年人健康状况的有效措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年10月-2021年5月，采用便利抽样法，在河北省唐山市路北区中随机整群抽取1个社区(团结里社区)，用《国际疾病分类ICD-10应用指导手册》的慢性病划分标准[11]，筛选经二级及以上医院诊断患有两种及以上慢性病的社区老年人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60周岁；②社区内常住居民(居住时间≥6个月)；③知情同意。

排除标准：①有精神障碍、意识障碍、语言沟通障碍者；②阿尔茨海默症及严重认知障碍无法配合者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表。包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、个人月收入、居住情况、被照顾情况等。

1.2.2 疾病相关资料调查表。包括共病种类、医疗费用负担、服药种类、跌倒次数(近1年)等。

1.2.3 领悟社会支持评定量表(perceived social support scales, PSSS)。由Zimet等编制[12]，姜乾金翻译汉化，共12个条目，3个维度(家人支持、朋友支持、其他支持)，采用Likert 7级评分法，总分为12-84分；12-36分为低支持状态，37-60分为中度支持状态，61-84分为高支持状态；该量表的Cronbach's alpha系数为0.922。

1.2.4 失能量表。采用美国学者Lawton和Brody于1969年制定的日常生活活动能力量表(activities of daily living, ADL)[13]，共14个项目，每项内容完成程度分4级，评分为1-4分，总分14-56分，14分为身体功能完全正常；15-21分为轻度失能；≥22分为重度失能。

1.2.5 衰弱量表。采用Gobbens等编制，奚兴等汉化的Tilburg衰弱评估量表(Tilburg frailty indicator, TFI)[14]，包括3个维度(身体方面、心理方面、社会方面)，共15个条目，量表每一条目均采用0，1计分法；得分范围为0-15 分，≥5分为衰弱，分数越高表示衰弱程度越重；该量表Cronbach's alpha系数为0.747。

1.3 研究方法

由研究者本人在老年人社区体检时集中问卷调查，对于身体条件不能参与社区体检的老年人进行电话访谈；调查前向研究对象说明研究的目的和意义，征得其同意；调查时，采用统一的指导语，对于存在阅读障碍的老年人，由研究者本人陈述问卷内容，根据老年人的回答代其填写；问卷填写结束及时检查问卷填写情况，补充漏填内容。本次调查共发放问卷463份，回收有效问卷454份，有效回收率98.05%。本研究已通过华北理工大学医学伦理委员会审批(审批号：2021107)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0进行数据分析和统计描述；计数资料用例数(%)描述，计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用t检验和方差分析；回归分析采用多元线性回归分析；相关分析采用Pearson相关分析；采用AMOS 23.0分析社会支持在衰弱与失能之间的中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共病老年人的一般情况

454例调查对象中，年龄范围在60-92岁，平均年龄为(75.42±7.73)岁；男性266例(58.60%)，女性188例(41.40%)；文化程度在高中及以上者101例(22.25%)；婚姻状态为已婚且配偶尚在者286例(63.00%)；个人月收入在3000元以下者170例(37.44%)；医疗费用支出中有经济负担者198例(43.61%)；居住情况中独居者83例(18.30%)；被照顾情况中需要他人提供照顾者95例(20.93%)；近1年内发生跌倒者76例(16.74%)；服药种类在3种及以下者316例(69.60%)。

2.2 共病老年人社会支持、衰弱及失能现状

本次调查结果显示，共病老年人社会支持得分为(57.90±7.17)分，失能得分为(15.67±2.91)分，衰弱得分为(3.35±2.15)分。454例共病老年人中衰弱患病率为27.53%(125例)，其中男性63例，女性62例；失能发生率为31.30%(142例)，其中轻度失能114例(25.10%)，重度失能28例(6.20%)。

2.3 共病老年人衰弱组与无衰弱组水平比较

以共病老年人是否衰弱进行分组，将454例共病老年人分为衰弱组和无衰弱组，衰弱组共125例，其中轻度失能53例(42.40%)，重度失能21例(16.80%)，失能得分为(17.66±3.65)分；无衰弱组共329例，其中轻度失能61例(18.50%)，重度失能7例(2.10%)，失能得分为(14.92±2.13)分；将衰弱组与无衰弱组失能得分进行比较，t=8.40(P<0.001),差异有统计学意义。

2.4 一般资料及疾病相关资料对共病老年人失能的影响

采用t检验和方差分析对共病老年人一般资料和疾病相关资料中各项指标进行单因素分析。结果显示：年龄(F=3.366,P<0.001)、婚姻状况(F=2.449,P=0.004)、医疗费用负担(F=2.122,P=0.015)、居住情况(F=3.003,P<0.001)、被照顾情况(F=35.026,P<0.001)、跌倒次数(F=8.056,P<0.001)及服药种类(F=1.933,P=0.029)为共病老年人失能的主要影响因素。

2.5 共病老年人社会支持、衰弱与失能之间的关系

统计结果显示：社会支持与衰弱呈负相关(r=-0.575，P<0.001)，即社会支持水平越高发生衰弱的可能性越低；衰弱与失能呈正相关(r=0.489，P<0.001)，即衰弱程度越重发生失能的可能性越大。见表1。

表1 社会支持、衰弱与共病老年人失能的相关性分析

2.6 共病老年人失能影响因素的多因素分析

以共病老年人失能总分为因变量，单因素分析的变量为自变量进行多元线性回归分析。结果显示：年龄、被照顾情况、Tilburg衰弱量表的身体维度和心理维度及领悟社会支持量表的家庭支持维度是共病老年人失能的主要影响因素，可解释变异量的65.4%。见表2。

表2 共病老年人失能影响因素的多元线性回归分析

2.7 社会支持在衰弱与失能之间的中介效应分析

中介效应分析显示，社会支持在衰弱与失能之间存在部分中介效应(P<0.05),社会支持的中介效应值为a·b=-1.92×0.06 =-0.1152，共病老年人衰弱对失能的直接效应值为0.78，衰弱对失能的总效应值为0.6648，中介效应对总效应的贡献率Effect M=0.1152/0.6648=17.33%。见图1。

图1 社会支持在衰弱与失能之间的中介效应模型

3讨论

3.1 共病老年人社会支持处于中等水平且衰弱与失能发病率较高

领悟社会支持是个体对自身被外界支持程度的主观感受与评价，作为一种重要的外部资源在一生中积极地影响成人的健康和幸福感[15]。本次调查结果显示：共病老年人社会支持得分为(57.90±7.17)分，处于中等水平，低于崔雪琴对冠心病患者的研究结果[12]，分析其原因可能是慢性病共病反复发作、迁延不愈的特点使共病老年人在生活和康复治疗中社会活动减少容易产生社会隔离[16-17]，所以感受到来自他人的支持减少。

衰弱不仅是健康老龄化的重要挑战，也是患者、家人和社会的巨大负担[18]。本研究调查结果显示：共病老年人衰弱发病率为27.53%，高于余静雅等对成都社区老年人衰弱(9.30%)的调查结果[19]，分析其原因是由于本研究调查对象为疾病处于稳定状态共病老年人，但身体健康状态仍较普通社区老年人差；另外，共病是指患有2种及2种以上慢性疾病，共病的叠加也是衰弱发生发展的促进因素[20]，所以共病老年人更容易引发衰弱。

研究表明，我国城乡老年人进入中度和重度失能的概率均会随着年龄增长和初始健康状态恶化呈递增趋势[21]。也有研究显示，慢性病、失能是威胁老年健康的危险因素[22]。本研究结果显示，共病老年人失能发生率高达31.30%，高于闫伟等对我国老年人失能(26.60%)的调查结果[4]，提示共病老年人较普通老年人更易发生失能。这可能是共病老年人长期处于慢性疾病的身体状态参加体育锻炼能力受限，长期缺乏体育锻炼增加了失能的风险[23]。除此之外，慢性疾病的折磨、服用药物及医疗费用支出无形之中增加了共病老年人疾病负担，对共病老年人身心健康造成不利影响。

3.2 年龄、被照顾情况、Tilburg衰弱量表的身体维度和心理维度及领悟社会支持量表的家庭支持维度显著影响共病老年人失能

高龄老年人更容易发生失能的风险，这与老年人身体机能随年龄增长逐渐衰退，日常生活能力逐渐降低有关。衰弱是与失能密切相关的老年综合症，本次调查将共病老年人按照是否发生衰弱分为衰弱组和无衰弱组，衰弱组失能得分显著高于无衰弱组，提示衰弱共病老年人更容易发生失能，且衰弱的身体维度和心理维度显著影响共病老年人失能得分；身体素质是共病老年人日常活动、实现自身价值、安享晚年的不可或缺因素；因此，身体状况较好的共病老年人发生失能的可能性较低。相关研究表明，老年心理健康影响老年健康行为，进而影响身体状况[24]。受传统文化的影响，中国老年人多以居家养老为主，家庭是共病老年人生活的直接环境；家庭支持越高的共病老年人能够感受的关怀和照顾越多对其身心健康产生积极影响。与此同时，生活中不需要他人照顾的共病老年人身体状态较好，能够经常锻炼身体，增强体质的同时降低了失能发生的风险。

3.3 社会支持在共病老年人衰弱和失能之间起部分中介效应

Zhang等提出衰弱是老年人日后跌倒、偶发失能和疾病恶化的独立预测因子，需要特别注意照顾衰弱和衰弱前期的老年人[25]。因此，衰弱不仅直接影响共病老年人失能而且通过共病老年人领悟社会支持能力间接影响失能。社区卫生机构、共病老年人家属应重视共病老年人的社会支持状况，给予共病老年人更多的支持，改善共病老年人的身心健康状态，进而提高共病老年人晚年生活质量。

综上所述，共病老年人失能患病率较高，且衰弱共病老年人更容易失能，年龄、被照顾情况、Tilburg衰弱量表的身体维度和心理维度及领悟社会支持量表的家庭支持维度是共病老年人失能的主要影响因素。共病老年人社会支持处于中等水平，有待提高。共病老年人社会支持与衰弱、衰弱与失能之间存在相关性，且社会支持在衰弱与失能之间存在部分中介作用，提示社区医疗工作者可以从“社会支持”视角着手，降低衰弱对共病老年人失能的影响，从而降低共病老年人失能的发生率，提高共病老年人生活质量。