我国医疗卫生机构国际合作回顾及发展路径探析

姚克勤 ，胡琪雯，张欲晓，邱久芸，张宇昂

1深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心,广东深圳, 518028；2武汉大学公共卫生学院,湖北武汉,430071

医疗卫生机构国际合作是提高卫生能力、提升国际声誉的重要卫生外交内容，对发展中国家临床技术发展、卫生服务进步、参与国际共治体系尤为重要。然而目前国内外对于医疗卫生机构国际合作的研究深入不足，主要关注点都聚焦于公共卫生事件，合作对象多为公共卫生机构(以下简称“公卫机构”)，并未体现医疗机构在国际合作中的作用，同时现有研究缺乏医疗机构国际卫生合作整体脉络框架的梳理及机制研究，缺乏对卫生合作发展路径及其效应的评估。为此，本文梳理了卫生国际合作现有实践、研究，抓取现实背景和问题，以历史、经验、问题结合典型地方探索，从评估体系、法律支撑、政策对接等方面提出了优化建议。

1 我国开展国际合作的医疗卫生机构定位与内涵

1.1 我国医疗卫生国际合作新时代背景下的格局

我国卫生领域国际合作交流秉承着具有中国特色“顶天立地”的特征精神。顶天，即通过国家政府的相关政策支持，创建更大的合作交流平台，使中国医疗卫生机构不断对接、引领世界高水平；立地，是要做到一切健康卫生国际治理的研究和倡导，都从人民健康实际需求中来，能为人民疾病诊疗、防控提供切实有用的价值，所有国际合作路径、模式、方式都必须建立在对人类同命运共呼吸的深刻共鸣，对服务弱势群体的强烈愿望，对社会公义的坚定追求的原则基础上。

具体实践上，“顶天”在于以国家外交政策和顶层设计为核心，深化和各个国家的双边卫生合作。在“一带一路”合作建设中，努力开辟更多合作渠道，完善国际合作高峰论坛联络机制，共同打造多主体、多方位、多领域的互利合作新平台[1]。在医疗卫生国际合作领域，严格贯彻我国“健康中国2030”规划纲要，各级政府主动谋划、紧密联动，以规划、政策构建主体框架，以资源投入为发展导向，搭建合作平台，创造合作条件，营造合作氛围，带动社会各界力量积极参与“一带一路”卫生合作，提升合作能力，形成全国上下一盘棋的工作格局[2]。在中央有关部委支持和相关政策引导下，支持卫生各组织部门，构建切合自身职能的多方合作平台，基于我国疾控系统，构建公共卫生网络；支持各级医学科学研究院，搭建医学科研合作平台；推动医院协会，建立医院合作联盟，促进医务人员培训与交流。

“立地”则体现为地方探索如何在“顶天”开拓互容的指导思想下“落实项目”。近年来各省市在国家“开拓互容”思想的指导下，逐步加强与国际医疗卫生领域的交流与合作，在人才培养、医疗服务技术提升、组织建构等方面进行了丰富多元的交流合作。各地愈加关注以医疗卫生机构技术服务发展为核心，以临床医务工作者成长为重点，合作内容多元化，更重视语言、文化培训等影响国际合作效率、效果的基础性支撑。这是各地呼应国家精神，对卫生国际合作夯基垒台的承诺。根据新医改政策推进、政策评估追踪来看，医疗卫生机构的绩效管理是我国医疗卫生改革中的重点，具有重要的制度意义[3]。

1.2 我国国际合作中医疗卫生机构的丰富内涵与中心定位

现代社会生产和科学技术的发展赋予我国医疗卫生机构多种社会功能，其组织体系规模庞大、结构复杂[4]。根据组织的工作性质可以将该组织体系分解为以下3类：第1类，起宏观指导调控作用的卫生行政组织，如国家与地级的卫生健康委和卫生监督局等；第2类，直接履行医疗、科研、教育、预防职能的卫生专业组织，如医院和疾病控制中心等；第3类，发挥桥梁纽带与保障使用作用的群众性卫生组织，如社区卫生服务中心[5]。不同职能的卫生组织在参与到各类卫生国际合作中时，从各个层面共同丰富了医疗卫生机构的内涵。在卫生国际合作中，医疗卫生机构在各自负责的领域实现专业效能的同时，作为中间桥梁使得我国在医疗卫生事业的各个方面，包括方针、政策、目标、结构、医疗科研水平、医学教育等与世界接轨[6]，促进我国更好的融入全球健康治理体系，与各国携手共同促进全球健康。

在全球公共卫生突发事件中更突显担当作为，面对新冠肺炎疫情大流行，我国医疗卫生机构通过援助抗疫物资、派遣医护专家、提供培训和分享防控防治措施与经验等方式与综合国力较弱的发展中国家和在防疫过程中遇到重大困难的发达国家达成合作[7]。同时，国家级别的卫生行政组织以全球卫生治理背景下信息化网络终端的身份，积极响应WHO推动的突发公共卫生事件下的开放共享政策，将各类疫情相关数据和信息公开化，为全球的科技战疫做出了巨大的贡献[8-9]。学习发达国家公共卫生治理有关经验，培养全球公共卫生共识，推动公共卫生制度建设，提升应对重大疫情和公共卫生的治理能力，保障人民生命安全，积极在全球公共卫生领域探索合作发展路径，是医疗卫生机构在实际的卫生国际合作中丰富内涵的外显。

综合各类卫生国际合作项目及研究，医疗卫生机构在合作开展过程中占据中心地位[10]。泛化的基于某个突发公共卫生事件背景下的全方位互助，抑或是针对某些政策或科研内容的专项性交流，都是基于双边或者多边的医疗卫生机构需求来建立的。与此同时，医疗卫生机构作为卫生国际合作的重要参与方，在合作中起到了重要的承接作用。运用文本计量学词频分析的方法，以“卫生国际合作”为检索词，检索2017-2020年各地方卫生健康委官网及各深圳市开展卫生国际合作的医疗卫生机构官网报道，以国家卫生相关部门、权威第三方医疗评估组织、重要媒体关于卫生国际合作为纳入标准。对文本进行关键词攫取及同义词合并，构建高频词关联矩阵，并运用UCINET-6软件进行中心度聚类社会网络分析，绘制社会网络图。发现其构建的卫生国际合作社会网络图谱印证了现有的卫生国际合作关注以医疗卫生机构为载体的、涉及医疗卫生事业各个方面的合作需求，充分体现了医疗卫生机构的中心定位。见图1。

图1 卫生国际合作社会网络

2 我国医疗卫生机构开展国际合作的类型、模式

我国卫生国际合作类型、模式的复杂性体现在多向度、多机制、多层次：①从行为向度上既有学习交流类合作[11]，也有援助扶持类合作[12]；②从筹资路径类型上有境外资助，也有国家层面、本区域财政、卫生专项支撑；③从合作机制上有专项执行机制、区域联盟组织机制[13]；④从合作模式上有论坛、研讨、案例督导、境外培训、工作坊分享、数据库共享等[14-19]；⑤从合作内容上，涵盖以医疗机构为主的临床技术应用、病区创新管理、诊断流程优化等，也包括以公卫机构为主的慢病及传染病防治、国际基本卫生保健评价体系知识分享、基层卫生对外宣传、家庭医生服务共建等；⑥从合作机构特色、重点上，有三级医疗机构在内外科疑难综合征(如脑科、肿瘤)，外科创伤(如高精度手术、创新方案)(图2)，现代化医院管理合作，以及专科医院在精神卫生、康复辅助、医学人文关怀的交流；⑦从重大创新合作区域、形态来看，还存在“健康海南”博鳌研究型医院卫生国际合作项目等[20]。

图2 卫生国际合作类型分布

3 我国医疗卫生机构国际合作存在的问题

3.1 学理支撑和实践不平衡

随着“一带一路”等国际关系部署建设的推进和强化，卫生国际合作项目不断成型落地，相关理论也日渐丰富。总体看，我国卫生国际合作理论研究滞后于探索实践：从国际合作机制理论、供需机制理论来看，合作关系结构失衡；从健康公平理论来看其卫生国际合作成果未全面回溯至卫生健康治理的根本，即全面回应民众健康需求，促进医疗资源公平可持续分配。对我国卫生健康领域开展的国际交流合作进行理论阐释、整体追踪和评估的不足，不仅将对从事卫生健康国际交流合作的实务工作者、规划者以及理论工作者主动优化合作路径提出了挑战，也将降低合作产出的“成本效益比”，因此亟需理论支撑和科学评估推进实践的稳步持续和提升。

在中国知网数据库采用精确检索模式，以“卫生国际合作”为检索词，设置检索时间为1999年1月1日-2020年2月3日，统计所有相关文献共499篇。采用CiteSpace软件提取期刊论文关键词进行高频词分析，选用纳入期刊文献中出现频率最高的18个关键词，分析高频词的中心点度值与关键词出现频数，运用AntV以线条长短代表词频数量，以关键词与原点的距离代表中心性排序软件绘制玉玦图如下。研究发现，现有卫生国际合作文献与卫生国际合作相关理论研究较少，且现有的卫生国际合作多集中于公共卫生突发事件，与医疗服务水平提升、健康相关产业发展相关的卫生国际合作研究较少。见图3。

图3 卫生国际合作文献高频关键词统计

3.2 顶层设计的完善与项目产出的实效不平衡

我国卫生外交总体呈现“蹄疾步稳”的良好趋势，卫生外交已经成为中国特色大国外交的一面旗帜，我国通过构筑多层次人文交流平台与多层次合作渠道，积极参与健康相关领域国际标准、规范等的研究和谈判，增强我国在卫生国际合作领域的话语权与塑造力[21]。我国已开展丰富的卫生国际合作项目，但其产出效能不足，或合作形式流于表面的“挂牌合作”，缺乏双方供需有效对接；或临床产出围绕零散的疑难病例讨论和国际专家坐诊网络偶尔问询，缺乏患者切实受益的导向；或人才产出为一份人才交流计划或一次境外会议，缺乏专科、专业人才培养体系设计论证和支撑；或科研产出为“论文挂名”等，缺乏科研技能和素养的培育。也有拘泥于一隅，在合作重要内容中仅占其一，造成合作经费、人力等资源的极大浪费。这些项目产出，无法体现卫生国际合作项目应有的持久性、稳定性和顶端性，不足以为合作项目进一步发展确立良好的导向，未能向完善顶层设计的目标靠拢。找准项目产出的完整层次，需要良好的评估体系，确定卫生国际合作项目的价值与意义，以明晰的评估指标引导对项目产出的一体化规范。

3.3 卫生国际合作需求结构不平衡

我国现阶段卫生国际合作，具有卫生健康领域国际交流合作的独特优势。“一带一路”卫生国际交流合作过程中，我国坚持和平合作、开放包容、互学互鉴，秉持共商、共建、共赢的合作前提，规划明确，战略目标清晰，受到了周边国家的支持。同时，我国也面临着卫生国际合作系统理论缺乏、医疗优质基础资源匮乏导致的卫生国际合作需求结构失衡。在“一带一路”暨“健康丝绸之路”高级别研讨会上，针对受邀参会的中外外交外长、卫生领导的国家间卫生合作需求调研问卷显示，中方被调查者认为最需要与“一带一路”国家开展人才培养领域的合作，其次是医疗卫生服务、健康产业、传染病防控领域，对传统医药合作需求最低。外方被调查者认为当前需要与中国开展以健康产业、传染病防控和医疗卫生服务领域的合作，对卫生应急合作的需求最低[22]。如若没有良好的医疗服务、临床技术和应对公共卫生突发事件的防控体系合作作为基石，急于追求人才的培养方面的合作，未必能够为学术交流打造一个良好的环境。以把握当前我国医疗卫生发展状况为合作需求导向，以维持良好卫生国际合作关系为目标，做出准确而有远见的规划。

4 我国医疗卫生机构国际合作发展路径探析

4.1 确立以学理为支撑的导向原则

卫生国际合作项目的建设内容涉及面广，囊括传统、新兴、前沿、交叉等多个学科。应当从中国特色哲学社会科学总体框架的角度着手，对医疗卫生机构国际合作相关的学术研究进行构建，明确其学科定位、主体内容、研究方法、理论工具等，进一步挖掘理论渊源、发展规律、建设路径、外部条件等，形成兼具概念清晰、学理深厚、逻辑自洽、系统完备的学术体系。从我国根本利益与沿线国家的共同利益相结合的高度出发，加强理论支撑建设的科学谋划和总体设计，提高理论的预见性、指导性和有效性，注重将规律性、全局性和前沿性趋势总结提炼成为理论，上升成为系统学说，为卫生国际合作实践提供学理指导。深度挖掘中华优秀传统文化，加大阐发力度，努力发扬中华文化中天人合一的宇宙观、协和万邦的国际观、和而不同的社会观的现实意义和精神价值，对其进行理论化建构和比较分析研究，为卫生国际合作理论支撑建设注入中华优秀文化精神。始终牢记《世卫组织组织法》和《世界人权宣言》的最基本价值观，吸收借鉴人类文明优秀理论成果和国外哲学社会科学研究成果，如国际合作理论、后发优势理论、相互需求理论与健康公平理论等，使其成为合作理论支撑建设的有益补充。如上海合作组织框架下的国际医学创新合作论坛，弘扬和践行“互信、互利、平等、协商、尊重多样文明、谋求共同发展”的“上海精神”，推进各领域合作，推动各国携手建设人类命运共同体。疫情期间，上海合作组织加强抗疫合作与各国联防联控，维护地区和全球公共卫生安全。

4.2 建构科学合理适宜的评估体系

现阶段无论学术研究抑或国际卫生项目实务都显示，医疗卫生机构针对合作评估的体系并不明确。国际文献追踪来看，针对于合作关系，尤其是卫生国际合作关系的绩效评价，分属学科和适宜方法不明晰。国内卫生健康委国合司、国家卫生健康委卫生项目综合处等国家部委卫生外交实务专家、领导、学者也多次提出现有的卫生项目评估过于侧重成本监控，缺乏与卫生国际治理相匹配的复合评价逻辑框架[23]，以驾驭合作全链评估。因此我国在实践日渐丰富而理论基础、考科评估滞后风险日益突出的今天，亟须以融合性强、契合度高的跨学科理论如组织学理论等为引导，将卫生国际合作置于“组织学习”视域下，借助科学合理的合作绩效评价机制寻找合作质量提升的突破口，以医疗卫生机构为依托，合理科学评估考核卫生国际合作绩效，补齐技术短板，带动医疗卫生事业整体提升。以“考”推“进”，识别合作的薄弱环节、支撑的环境因素、可推广的亮点，对影响实施效果的内外因素进行客观判断提出优化和建设性意见，提出针对性的医疗卫生机构国际合作优化策略，探索我国卫生国际合作整体规划，提升卫生国际合作成本效益。同时以合作为契机，进一步实现我国卫生技术升级、服务优化以及整体医疗改革的深化。

4.3 发展多边多类合作先行示范区

我国的医疗卫生机构国际合作，其发展可借助某些城市“以点带面”，逐渐铺开普及，扩大卫生外交的受益面。以深圳市为例，作为开展国际医疗卫生合作卓有成效的城市，深圳市为其他区域起到了桥梁纽带、充分发挥助力的作用。在环境维度中，深圳市敢于担当、勇于创新，根据实际情况及时调整工作思维方式，主动进行体制机制的流程再造，显示出深圳市政府的市场意识和平台思维，形成了良性的合作生态圈；同时，构建深圳市医疗卫生机构国际合作绩效评价，为辐射推广全国建立统一联动的评估机制奠定基础，其中多学科多领域的理论融入复合评价模型，深圳市各级医疗卫生机构与国际医疗卫生机构围绕合同协议，开展实验性机遇，为我国参与卫生国际合作的合法性和合规性积累成效与经验。我国亦可通过筛查各大城市的建设条件和自我优势，构建国际一流的整合型优质医疗服务体系、打造全球一流的健康城市，在卫生国际合作方面重点突破，率先树立卫生健康领域民生幸福标杆，在健康中国建设方面先行示范。建构“龙头带龙尾”的卫生国际合作格局，确立对疑难杂症、复杂重疾、有特色，能实现技术跨越式提升的的“龙头”机构；涉及家医照护联动需求强烈、易于触发社会卫生敏感问题相关的“龙尾”单元。综合形成“龙头-龙尾”医联体“帮扶带”，推动疾病防治一体化。

4.4 加强合乎国内外准则法律支撑

医疗卫生领域国际合作，是一类覆盖范围广泛的合作项目，其建设必须考虑到各个参与国发展目标和利益诉求的不同、发展水平和法律制度的差异。新常态下全球健康框架下的医疗卫生机构国际合作意味着国际法架构体系更大的去中心化，在共识机制的前提下，发挥自主效能和共同的责任意识。在尊重各国法律的同时，实现矫正正义，共同应对、平等协商与合作。应继续纳入政府及非政府多元主体磋商与构建，构建权利与义务的对等框架，实现可持续发展合作。医疗卫生领域国际合作，需尊重各参与国不同的发展目标和利益诉求、多样的发展水平和法律制度。立足各国现实情况，平衡项目参与国之间的法律差异，认识合作双方对障碍的不同感知，采取针对性的措施，将相关政策问题法律化[24]。医疗卫生机构国际合作，应当在合规合法的框架下，以合同为导向，依据国内法与国际法，如全球卫生安全领域的基本国际法《国际卫生条例》《中华人民共和国合同法》等，同时注重与生物安全有关条例规定保持一致，如我国《数据安全法》《生物安全法》《血液基因工程》使医疗卫生机构国际合作与交往走上法治化轨道，符合我国政务数据安全、生物信息安全边界，积极参与和影响国际规则的制定，发布《国际医学创新合作论坛(中国-上海合作组织)防城港宣言》《中医药国际科技合作成都宣言》《中国-非洲部长级卫生合作发展会议北京宣言》。在相对稳定的法律框架下实现共同发展和互利共赢，为推动构建人类卫生健康命运共同体发挥重要作用，成为机动灵活的坚实抓手，助力国家卫生外交顶层设计。

4.5 实现契合全球卫生战略的对接融合

进入21世纪以来，全球化不断深入，挑战了原有的国际卫生体系，开拓了全球卫生治理的新局面。全球卫生治理的最终目的，是通过各类健康组织的集体行动及相互间的合作，应对全球化下健康问题带来的挑战，维护和促进全人类健康[25]。2014年WHO提出全民健康覆盖的卫生国际战略目标，将各国的健康治理步伐统一到了追求卫生成果普惠性的这一共同目标中，在推进全民健康覆盖全球契约中进一步提出UHC2030目标，明确需在全球范围内加强针对全民健康覆盖的卫生系统工作的协调，包括与相关技术网络协同工作。加强各国多方利益相关者的政策对话和协调。与此相呼应，我国参与国际事务程度的日益加深，在全球卫生治理方面起到作用和影响则愈发明显，对联合国可持续发展目标各项卫生指标任务的提前完成以及多项成果也越来越受到国际广泛认可。近年，全球卫生治理呈现出治理行为体多元化、治理层次多维化、治理形式多样化的特点，同时也面着临卫生问题政治化、协调机制碎片化、多边机制双边化等多重挑战。新冠肺炎疫情将全球卫生治理格局推向变化更复杂的多极化局面，对全球卫生治理提出了更高的要求。因此，在发展与健康密不可分的全球化时代，我国要必须精准把握形势，以前所未有的高度和鲜明立场调整、确定全球卫生在国家发展战略中的重要位置[26]，以及新话语环境下中国的担当与责任。北京、上海作为我国国际合作活跃的重点城市，其医疗卫生水平和卫生技术科研能力处于我国领先水平，应起到先行示范作用，以医疗卫生机构为依托首先在技术合作促进上有所突破，构建国际平台，助力健康中国。我国的医疗卫生机构需要发挥效能，以尊重、维护和促进人的健康权，促进健康公平为基本原则，明确自身定位，结合本国发展需要确定卫生国际合作的优先领域，并利用卫生国际合作项目引入的先进技术和管理专长，借助双边和多边的合作项目特色，提升我国参与全球卫生治理程度、能力与影响，推动我国在改善人类健康和福祉方面取得更大进展。