基于政策工具的我国结核病防治政策分析

李狄韩 ，张玉卓，李 蓉，赵子兆，陈红雨，杨松旺，罗 娟，贺 锋 ，戴石元 ，杨雅淇， 何国忠 ，陈春涛

1昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明，650500；2武警云南省总队医院，云南昆明，650000；3深圳市宝安区沙井预防保健所疾控科，广东深圳，518104；4贵州省人民医院，贵州贵阳，550002；5云南省第一人民医院，云南昆明，650034；6北京大学深圳医院，广东深圳，518036

结核病主要经呼吸道传染，是我国的主要的传染性疾病。尽管近年来中国的肺结核防控工作取得了令人瞩目的成绩，但痊愈人群存在复发现象，潜伏感染者也可能成为确诊人群，基于此，我国结核病防治任重而道远[1-3]。如今，全球结核病防治进程放缓，部分国家疫情甚至反弹，迫切需要产生新的对策，进而为WHO“终止结核病策略”的实施提供内外推动力。

政策主体部门为实现各宏观目标而采用的调控手段总称为政策工具，是一种为了达到预期目标和决策结果必不可少的行政手段工具[4-5]，恰当的政策工具能使结果与目标趋于一致[6]。国外常以政府职权及其政策工具自身作为研究的基础，按不同分类对政策进行划分。在现有的分类之中，没有任何一种分类标准能包含要纳入研究的所有内容，且国内运用政策工具对疾病防治的研究大多集中在慢性病方向，结核病方面研究寥寥无几。鉴此，本研究基于政策工具，对2008-2020年中国结核病防控政策文件进行归类剖析，研究政策的侧重和缺陷，为进一步完善和提升结核病防治政策提供优化建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

在中央人民政府、国务院和国家卫生健康委员会等部门的官方网站中输入检索式：主题=“结核病”OR“传染病”OR“结核病防治”OR“传染病防治”OR“结核病防治政策”OR“传染病防治政策”。纳入标准：发文时间由2008年1月起到2020年12月止；由中央人民政府及其直属机构发布的政策文件,且须为主动获取公开文件信息形式；政策文本类型以文件规范性意义较强方面的重要规划、通知和意见等材料为主；文本内容体现结核病防治的政策和方针。排除标准：与主题关联性较弱的政策文本；宣布无效的政策文件；领导讲话、部门工作报告等。初步检索出政策文本105份,经筛选与剔除,最终纳入合格文本48份。

1.2 研究方法

对结核政策文本进行编码和归类，编码的逻辑为“政策编号-分级标题-具体条款/章节”。如“1-6-33”表示《国务院关于印发2008年工作要点的通知》第一份文件中的“六、更加注重杜会建设，着力保障和改善民生”中的“(三十三)加大对艾滋病、结核病等疾病患者免费救治力度”。依据上述方式，在48份政策文件中，共梳理出隶属X维度的149个及隶属Y维度的139个政策编码，编码数目共计288个。

1.2.1 X维度。为了解现阶段我国结核病防治政策颁布的覆盖情况，设置政策工具分类维度(X维度)。本文所采用的政策工具理论主要根据由Rothwell和Zegveld提出的“三分法”政策体系理论[7]，依据其机制和方式所发挥的不同影响效果，将一级政策工具分为具有导向性的供给型政策工具和需求型政策工具，以及具有约束性的环境型政策工具[8-9]。

1.2.2 Y维度。把政策中的综合防治指标与其相关数据结合，所产生的政策系统论维度设为Y维度。将其划分为外部子模和内部子模，用一级指标和二级子指标将文本进行条目化分类，以此来进行政策文本分析。本文研究中所定义的外部影响因素包括4个维度，即政治、经济、社会和文化系统。同时，也将内部子模划分为4个维度，即管理、服务、医疗和人力系统。

依据结核防控政策特点，将供给、需求和环境维度作为X轴,系统论维度作为Y轴，形成我国结核病防治政策分析框架。见图1。

图1 我国结核病防治政策分析框架

1.3 统计学方法

将48份政策文本利用Excel 2021进行编录,分析政策条目及内部组织特征，建立分析框架。政策文本数据使用政策工具进行聚类分析。最后运用SPSS 23.0对文件数据进行卡方检验与相关性分析，并绘制散点图。

2 结果

2.1 X维度统计分析

供给型、需求型、环境型政策工具数量分别占比为29.53%、20.80%、49.67%。具体而言，供给类型政策中，公共服务二级政策工具所占比例最高，为10.74%(16/149)。需求类型政策中，保障实施管理二级政策工具占比为6.71%(10/149)；补偿机制划分工具占比2.68%(4/149)。环境类型政策中，监督监管机制二级政策工具占比最高，为16.78%(25/149)；各级责任明确工具占比6.71%(10/149)。见表1。

表1 基本政策工具分布

2.2 Y维度统计分析

在Y维度下的39个编码中，外部与内部子模指标的占比分别为53.96%和46.04%。各项级指标政策工具均有一定程度的使用占比，二级指标政治系统占比15.83%(22/139)；经济系统占比15.11%(21/139)；社会系统占比12.23%(17/139)；文化系统占比10.79%(15/139)；管理系统占比7.19%(10/139)；服务系统占比17.27%(24/139)；医疗系统占比12.23%(17/139)；人力系统占比9.35%(13/139)。见表2。

表2 Y维度政策文本条目分布

3 讨论

3.1 结核病防治政策中政府主体责任有待提升

2008-2020年，我国颁布结核病防治政策105份，各维度文件兼具。以国务院、中国疾病预防控制中心为主要发文机构， 以满足人民健康生活为主要目的，突显国家及政府对结核病防治工作的高度重视。同时亦侧面提示应合理划分政府职能分工，优化责任体系，巩固衔接桥梁，从而推动我国结核病防治持续良性发展。

随着2010年我国结核病重点防治工作“提高创新时期”工作的圆满结束，同时从发文时间与政策文本数量规模上来分析，自2011年颁布《国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011-2015年)的通知》以来，结核病防治政策发文数量逐渐增多，且质量不断提升，标志着我国结核病防治进程正式进入“高质量发展时期”[10]。

3.2 环境型、供给型、需求型政策各有侧重点

结合文本对照分析，发现政策工具使用存在不合理使用现象。环境型政策工具占比约为总量的1/2，使用频率较强。考虑到结核病防治工作进程中的困难，及各不确定因素，严格的监管是政府管理与社会防治的重要方式[11]。环境型政策中使用最多的是监督监管机制工具，与我国常通过强制性手段进行结核防治监管情况相吻合。其余环境型政策工具间的使用情况差异不大，需调整环境政策工具之间的应用结构。环境型政策工具一旦使用比例过多，则不利于直接政策动力效用的进一步有效发挥。合理运用环境型政策工具才可为结核病防治工作开展提供良好的实施环境[12]。

供给型政策工具中应用最多的是公共卫生服务工具，对结核病防治工作的实际需要产生了较大影响，但仍面临着两个问题：①多数政策属于应急政策，对事前防范和事后康复工作的关注程度仍需提高；②结核病防治的对象人群范围较局限，且没有进一步细分。如不同疫情风险等级地区的人群，或不同角色的人群结核病防治的侧重点可能有所不同[13]，因此界定的标准还需进一步完善。同时供给型政策的制定需要市场因素的加入[14]，从而加强市场规范管理。医保制度的完善和资金投入亦是防治工作健康发展的必备要素。整体分析来看,供给型政策工具的整体推动及导向作用没能够释放出最大的正面效用,市场规范管理和医保制度的完善两个政策工具的正面影响较少,对另外两个供给型政策工具之间的有效链接的作用效果也没有得到明显的体现。

需求型政策工具可提高实施管理效果，能较好地反映个人的价值选择[15]，且能有效维持家庭、社区以及整个社会组织的关系，被视为是社会制定和颁布政策的较优手段。补偿机制划分、基层医疗服务、药品供应保障3个政策工具没有得到良好运用，说明需求型政策对我国结核病防治工作的拉动作用较小，提示政府忽略了补偿机制划分、基层医疗服务、药品供应保障方面等问题。需求型政策更多以政府、医疗机构作为主体进行实施及保障，但结核病防治需要全社会参与，政策实施也需将患者及其亲属作为主体，共同巩固防治成果，推进防治能力高效化[16]。

3.3 X维度系统内部结构合理性有待提高，次级条目尚需优化

供给型、需求型和环境型政策工具，在系统内部的管理运作方式和组织结构功能配置中出现了不充分、不合理现象。供给型政策工具中，公共服务建设工具占比相对较多，而市场规范管理工具占比较少，一定程度上造成了市场规范管理边缘化，制约了供给型政策的激励作用，不利于医疗卫生市场体系的良性发展[17]。

需求型政策工具中，保障实施管理政策工具应用频率最多，而对最能体现医疗服务能力的补偿制度划分和基层医疗服务水平等政策工具，则采用的较少。与传统意义上的结核病防治均等化存在较大差异，且彼此之间的衔接性较弱。多强调保障的必要性，缺乏细节支撑，导致其时效性不强。需加强补偿机制的划分和基础医疗服务的提升，营造结核防治良性氛围[18]。

环境型政策工具中，监督监管机制和宣传教育建设政策工具的应用数量占绝对优势，有利于依靠强制力量推进结核病防治进程。但对于同类工具来说，各级责任明确和医疗水平强化政策工具则体现相对较少，易导致政策执行与疾病防治过程中出现问题与缺口[19]。

3.4 Y维度系统内外部子模存在差异

Y系统中的内外子模存在差异，外部子模的使用次数超过了内部子模。外部子模中，政治系统指标也获得了普遍应用，与X维度环境型政策工具中的监督监管机制工具使用情况占比接近。表明我国结核病防治政策仍有较大的提升空间，且地方自主性较弱[20]，更倾向于利用法律制度来加强在预防过程中的监督监管；内部子模中，管理系统和人力系统占比相对较低，与X维度的市场规范管理和补偿机制划分政策工具使用占比较低的情况一致。说明在Y维度中，政府对结核病防治组织管理结构和各人力部门职能分工存在短板，应在管理过程中加以提升。

二级指标分布不均衡，政策过于强调执行的统一和运行的标准，重视政策制度的示范辐射影响，轻视了上层建筑对结核病防治的支持，经济建设和政治基础保障尚为不足[20]。分析其具体政策，发现政治系统方面主要强调具体政策制度的规划、制定及其目标的实现，却较少建立和强化相应的奖惩体系建设，和对政策的具体实践与运用进行落实。

X维度中，市场规范管理和补偿机制划分两个政策工具的占比最小，与Y维度中的管理系统和人力系统两个占比最小的二级指标情况相对应。符合结核病防治发展的目标规划，将规模相对较小的综合防控的策略优先在城乡社区层面组织实施,在基层建设中充分发挥政策引导的激励效力,促使基层各健康利益主体尽快实现健康服务的价值共创[21]。但4个工具指标使用较少，究其原因，源于结核病防治政策工具体系和结构存在一定不合理现象。提示在政策的实施过程中，应优化政策工具的选择及运用，提高政策工具与现阶段结核病防治发展需求契合度，增强市场的规范管理，积极发挥市场的作用和促进各补偿机制的发展才能以更好地保障结核病人的权益。

X维度中使用最多的政策工具是监督监管机制与宣传教育建设，与Y维度中使用最多的政治系统和服务系统两个二级指标情况相一致，显示政府多利用直接导向性和服务性手段推进结核病防治进程的发展。但政策具有时效性[22]，政策机制的不完善和宣传教育的不充分限制了结核病防治的探索和推广。

4 建议

4.1 重视供给型政策工具的领导作用

政府财政方面要增加对基层医疗卫生服务体系的投入，形成系统系的财政资金制度，并做好对偏远乡村、贫困地区等结核病防治资金短缺区域的政策扶持工作。政府应大力提升对肺结核防控发展的金融服务保障力度，引导商业银行打造绿色贷款渠道，构建适应结核病特点的信贷管理和信贷审核机制，健全担保体制，充分发挥多元化融资市场功能[23]。

4.2 强化需求型工具的应用，提升人民群众主体意识

结核病防治成果不能仅依靠政府及医疗卫生系统来维持，提升群众结核病防治的主体力量意识亦尤为重要。政府应充分动员群众力量[24]，探索人民群众结核病防治需求及缺口，坚持“对症下药”以此来进行政策的制定。需求型政策的实施可弥补医疗卫生服务机构在早期发现、中期治疗及后期管理结核病患者时的不足。因此，我们需增加大量驱动措施，积极探索人民群众健康知识需求、改善群众结核病防治不科学理念。提倡主动就医，从而提升患者治疗依从性，建立人民群众健康责任第一人意识。同时亦需加强相关财政补助政策力度，更好更完善的制定有利于结核病群体防治的补助办法。

4.3 利用现代科技促进环境型政策工具更好运用

加强卫生保健系统网络建设，健全肺结核信息资源体系，强化基础卫生医疗机构的建设，加强医务工作及其专业卫生人员的队伍建设。在飞速发展的信息化网络环境下，运用新型科学信息进行技术的革新显得尤其必要。加强结核病防控信息化建设，同时借助数字化网络、互联网等现代信息技术在防控领域中的应用，构建监测预警系统[25-26]。搭建现代化、科学化、信息化平台，提高信息化管理水平，积极打造大数据分析平台，促进结核病防治人群信息数据和新时代大数据分析技术的深入融合。

4.4 发挥内外部子模协同作用，增强内部联系

从要素维度看，外部子模使用频度高于内部子模，内外部子模中占比较高的是政策执行效力强、目标效果显著的政策工具。表明我国注重强制型政策工具的使用，注重通过政府机构诊断监察体系改革等硬性措施以此来进行结核病的防治。在X与Y维度之中，强制性政策工具的应用比例最高。强制性政策工具的广泛应用则表现出了政府部门在疾病防控部门的主体责任，反映了国家对卫生、环境和公共事务的高度关注，也反映了我国政府在全面提高健康质量和解决人民群众多元化的基本卫生要求这类综合性目标在不断的向前努力。

在结核防治道路进程中,面对现代结核病综合防治所存在的问题及未来的各类风险与挑战,需不断深入进行探索发展和规范完善。基于我国现阶段结核及其防治事业的总体现状,结合各地区实施过程中存在的突出问题,需对政策工具体系设置和功能结构进行系统的组织布局。优化政策工具载体的组合选择方法与实践运用,使各政策工具载体与我国现阶段结核防治战略总体进程相契合。均和长期规划与近期发展；供给、需求及环境型政策工具的运用，强化政策间的互补协同作用。

4.5 强化健康理念，做到内应外合

我国结核病发病率及复发率居高不下，政府不断发布措施改善现状，但所取成效不显著。研究证实[27]，影响结核病治愈效果的重要因素是患者自身主动的从医行为，对患者进行大量、科学、积极的健康教育可大力提高患者依从性及其主动的从医行为[28]。但我国结核病健康教育中，医务人员是主要宣教者，且多数研究中评估患者健康宣教需求的方式为定量的问卷调查[29]，并未触及患者及其密接人员真正诉求。

应根据结核病防控工作进展，深入分析其利弊因素、问题根源及影响机理，对政策工具系统与架构进行合理布局，进一步优化政策工具的选取与运用，以增强政策工具系统与现阶段结核病防控工作进展的符合度。真正做到“内应外合”，从而实现我国终结结核的规划目标，进而将中国优秀经验反哺于国际社会，为促进世界结核病防治进程发展贡献出中国力量。