基于前景理论的患者双向转诊决策行为分析

华迎迎，高丽娜

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023

《2011年公立医院改革试点工作安排》中明确提出，要逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。双向转诊是在基层首诊的基础上，利用三级医疗服务体系，根据病情需要让患者在大中型医院、专科医院与社区医疗机构之间进行转院诊治的过程[1]。双向转诊制度是适应现代卫生改革需要、合理分流患者、促进不同层级医疗机构协同发展的重要举措。然而，双向转诊制度设计的初衷与实施的现实情况存在较为明显的背离。针对这一现象的成因，学者从不同角度基于各类理论开展了相关研究[2-5]。总体来看，对于双向转诊，尤其是“下转”实施困难的成因，现有研究大多侧重于从医院、医生或政府的角度进行分析，对于患者自身的思想观念、行为方式、转诊决策的原因动机关注度相对不足。然而，转诊与否是患者在复杂的社会环境下结合自身需求和预期，对各种行为结果做出利弊权衡后的决策判断，这一决策过程往往受到诸多非理性因素的综合影响。本文基于行为经济学中的前景理论，针对双向转诊实施过程中出现的“上转容易下转难”现象，从患者角度深入剖析其产生的复杂决策过程，进而提出相应的政策性建议。

1 前景理论的概念

前景理论的核心内容是分析在不确定情况下人的行为判断和风险偏好结构。在期望值理论和期望效用理论的基础上，丹尼尔·卡内曼和阿莫斯·特沃斯基教授将相关心理学研究成果引入经济学分析中，提出了前景理论[6]。前景理论将主体决策过程划分成编辑和评估两个阶段：在编辑阶段，决策者根据参照点和“框架”来采集、处理自身感知到的相关信息，并对可能出现的结果进行简单化的初步分析，即决策主体倾向利用直觉降低选择的复杂性，为下一阶段的评估做准备；在评估阶段，决策者评估每一个编辑阶段的选择，并根据价值函数和权重函数予以判断。因此，依照前景理论，主体决策过程受到损失厌恶、确定效应、反射效应等心理机制的显著影响。

在医疗卫生领域，若按照“经济人”假设，患者选择医疗机构时应遵循实现自身效用最大化的原则，但由于医疗产品的不确定性和医疗市场的信息不对称性普遍存在，并发挥着显著影响，使医疗服务作为商品具有其独特性，患者难以完全从经济效用最大化的角度出发进行理性判断，在“满意原则”而非“最优原则”指导下将尽可能选择大医院就医，使自身的健康需求得到最大满足[7]。伴随我国多层次、多元化的医疗服务需求不断上涨，尽管基层医疗机构在节约患者的时间成本和医疗服务成本具有优势，但我国总体的就医格局仍是大医院人满为患、患者“下转”意愿普遍较低。对患者而言，生命价值理念和对健康状态的追求是差异化决策的前提，个体偏好与信念特征成为影响患者在复杂情境下决策的重要因素[8]。显然，传统经济学研究的前提假设忽视了患者作为社会人的心理、情感、偏好等非理性因素，使得利用期望效用等理论分析患者转诊决策行为时解释力不足。由此，基于前景理论结合双向转诊的实施情况，深入剖析导致患者“下转”意愿不高的复杂决策过程的形成机理，具有较强的适用性与解释力。

2 我国双向转诊制度的推进与实施现状

20世纪80年代政府通过了《财政部、卫生部关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》和《农村合作医疗章程(试行草案)》，对转诊程序作出了较为严格的规定[9]。但随着集体经济的解体，农村三级卫生服务网随之断裂，医疗行业市场化倾向日益明显，医疗机构间竞争日趋激烈，患者不断涌向大医院，转诊制度名存实亡。为了扭转无序就医格局，1997年国家在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出要“建立双向转诊制度”，并且为了建立完善的双向转诊体系，配套设置了医疗机构的分级管理制度。但长期以来，基层医疗机构服务能力提升相对较慢，三级医疗机构功能存在错位现象，与此同时，医疗行业市场化进程的推进不断扩大了主体的决策空间，使得转诊制度对医院及患者行为的约束力不足，都加剧了双向转诊制度的实施难度。但有效的转诊有利于规范就医秩序，对调节社会就医结构失衡具有重要现实意义，因此，我国积极探索双向转诊制度的完善路径。

我国在不同时期制定了不同的转诊规则，早期的转诊程序是在严格基层首诊的基础上开展的，且当时国民经济整体水平不高，居民囿于交通不便以及信息获取渠道较闭塞的障碍，医疗服务可及性极大影响了患者就医机构的选择倾向，双向转诊的实施效果较好。但随着经济发展水平的不断提高，就医选择自由以及愈加多样化的医疗需求，使得人们在对事关生命健康的行为进行决策时，不再是传统经济学上的“完全理性人”，这也使得双向转诊制度的实施更加困难。根据WHO研究结果，70%-80%的疾病均可在基层医疗机构进行治疗[10]，双向转诊制度的实施对医院而言，一定程度上可以缓解大医院床位数量紧张、医疗资源短缺等问题，并能充分利用基层医疗机构的卫生资源。对患者而言，病情适宜时转向基层医疗机构，医保报销比例相对更大，更有利于降低患者的疾病经济负担。随着双向转诊制度实施的不断深入，我国患者就医的流向有所优化，2015-2020年我国双向转诊患者数量不断增加(图1)，下转患者的人次数也呈增加态势，但整体上看上转人次数均远超下转人次数，下转患者比例过低的问题仍然较为严重，双向转诊的实施效果并不理想。

图1 2015-2020年我国双向转诊人次数

3 前景理论下患者双向转诊决策过程分析

3.1 参照点与框架效应影响患者转诊选择的期望偏好

患者依据健康状态或医疗服务价格的参照点，结合不同转诊方案的描述，初步分析每种决策后果所处的损失或收益框架，据此降低选择的复杂性。健康状态和医疗服务价格都是患者最为关注的参照点，但由于人们偏好的不同，参照点的选择与重视程度也不尽相同，进而导致人们对转诊方案的价值认定存在偏差。以健康状态为例，参照点的选择可能是当前的状态、历史的状态，也可能是期望的状态。不同个体在不同的健康状态下健康参照点会存在差异，结合框架效应，患者在选择医疗机构时由于情境或医生对转诊方案表达方式的描述，会对转诊方案产生主观系统性偏差，造成这些偏差的原因也复杂多样，既包括个体主观的因素，如情绪、健康价值观念、性格特征等，也包括来自外部环境的影响，例如社会经济状况、媒体宣传以及其他患者的行为表现使得决策者产生从众的心理[11]。健康服务需求、对疾病的认知程度是患者进行就医决策差异分析的起点[12]，而框架效应的产生则是患者通过对转诊情境的风险选项获取效价信息，从而进行加工的结果[13]，框架效应的选择不仅取决于个体参照点的影响，还受到语义线索对情绪的影响。当患者进行转诊决策时，基于认知能力、生活理念和参照点对预期行为进行认知和价值判断，结合转向上级医疗机构所带来的健康收益的描述，患者会把“上转”放在健康收益框架内，而把“下转”放在健康损失框架内，遵循“满意”原则而非“最优”原则进行选择。然而，同一情境下患者决策往往受到多个参照点的影响，医疗服务作为商品，具有一定的需求价格弹性，尤其对于医疗支出主要依赖医保报销费用的低收入群体来说，各层级医院医保报销比例差异对其转诊风险偏好影响更大。因此，采取提升患者价格参照点敏感度的相关措施，是引导患者科学合理转诊决策的重要保证。

3.2 价值函数下患者的双向转诊选择

3.2.1 损失厌恶与患者转诊决策偏好。价值函数反映决策者对损失或收益的主观感受，人们往往根据参照点将结果划分为“得”或“失”，而且会赋予“失”相对更高的主观价值。因此，以健康状态作为参照点，健康价值函数曲线呈“S”形(图2)，其中损失段为凸函数，收益段为凹函数，且损失段曲线比收益段曲线相对陡峭，即由损失带来的痛苦远超过相同程度收益带来的快乐，存在典型的“损失厌恶”[14]。

图2 健康价值函数曲线

人们对健康方面的损失厌恶源于决策主体对每件拥有的东西会赋予更高的心理价值，即“禀赋效应”[15]，如图2健康价值函数曲线，人们对自身健康特有的关注度，导致患者对疾病的损失厌恶程度显著大于健康收益快感。研究发现，患者对双向转诊的实施认可率仅为36.2%[16]，患者对转诊制度实施认可度较低的主要成因在于其对健康损失的高敏感度，进一步加深了主体对基层医疗机构技术水平的不信任程度。患病时的健康状态在损失域，病情加重使得患者迅速地感受到由健康损失带来的痛苦感(即损失厌恶)，而且伴随着患者健康水平的下降，这种损失厌恶也会迅速加剧，且病情加重带来的损失厌恶远超健康收益快感。因此，当患者由基层医疗机构转往上级医院时，对患者来说是减少健康损失、规避风险的最佳选择，患者的“上转”意愿自然较强。而当病情稳定或进入康复期适宜“下转”时，虽然患者身体状况处于好转状态，但相对于期望的健康状态仍有差距，患者更为关注健康收益或健康损失，而对于“上转”所增加的时间成本和经济成本关注度相对较低，患者对健康损失的高敏感度以及对基层医疗机构水平的不信任进一步导致了“下转难”的就医局面。

3.2.2 确定效应与反射效应对患者转诊意愿的影响。确定效应是人们在相对确定的收益和具有较小概率的收益可能之间，往往倾向于选择更加确定的方案。在患者决定是否转往下级医院时，确定效应的作用更为明显：一是大医院具备比基层医疗机构更高的医疗技术水平与专业服务能力，对患者来说，大医院是治愈疾病相对更加确定的方案，进而导致患者逐渐养成了“趋上就医”惯性；二是患者在大医院就诊后容易形成现状偏见。按照前景理论，现状往往是决策者行为预期的参照点以及赋予损失或收益心理权重的关键。在转诊过程中，患者的现状偏见心理普遍存在：转诊流程复杂繁琐、转诊前后可能存在的信息不对称等问题，都有可能影响病情发展，而患者在病情好转后会尽可能避免这些不利于健康改善的因素。转往基层医疗机构意味着改变病情好转的现状，有健康损害的风险；而维持现状，既有利于避免健康遭受更大损失的可能，又可以促进病情向更好的状态发展。反射效应是在损失的框架下，确定性的较小损失与有一定概率的较大损失相较下，多数人选择“赌一把”的风险选项，明显后者期望损失大于前者的确定性损失。当患者面临转诊选择时，即使转向上级医院，不一定完全恢复且伴随高额医疗费用，多数患者依然会选择向上转诊，患者愿意承担更多的经济损失，选择“赌一把”的风险转诊选择。

当然，确定效应与反射效应在不同的人、不同的情境下，作用效果会产生显著差异。患者在转诊决策过程中受到多个参照点的影响，差异化决策情境下，如果不同方案的损失或收益的概率、收益量和损失量相差不大，患者对不同参照点的敏感度也会改变。如果转诊与否对健康改善的效果相似，那么决策者可能会更加注重医疗价格参照点，根据不同级别医院的报销比例等方面做决策，从而可能和这两大效应的作用结果有所不同。

3.3 权重函数下患者的转诊选择

事件发生的实际概率与人们主观感受其发生概率之间往往存在差异，通常对较低概率的事件赋予较高的权重、一般概率事件赋予较低的权重[17]。定义p为转往下级医疗机构导致不良结果发生的客观概率，π(p)为患者主观认为的“下转”导致不良结果的风险概率，而p与π(p)之间往往存在差距，患者容易低估一般概率事件，而高估较小概率事件的发生，这种真实概率与主观感受概率之间的差异是在复杂的外部决策环境下，由医疗信息不对称、患者对身体健康的预期状态与现实感受之间存在差异导致的。患者依据权重函数主观评估“上转”或“下转”的概率风险，往往高估基层医疗机构医疗意外、医疗事故等事件发生的概率。对基层医疗机构医疗技术水平的担忧及医疗事故的新闻报道，强化了患者对小概率事件的敏感度，从而极大降低了人们的“下转”意愿。基层医院的医疗服务能力不足、医疗服务体制改革未能完全适应我国经济社会发展水平以及新时代居民医疗卫生服务需求变化，再加上社会负面新闻宣传和有失偏颇的舆论引导，使得患者对“下转”导致的医疗问题这类实际发生概率不高的事件赋予更高的权重。因此，在不确定条件与不充分信息的限制下，患者为避免健康损失更倾向选择向上级医院转诊。

4 推进双向转诊制度实施的政策建议

4.1 适当拉大不同层级医院的医保报销比例

在降低基层医疗机构医保起付线的基础上，适当拉大不同层级医院的医保报销比例，是增强患者对医疗服务价格参照点的敏感度、强化医保政策就诊导向作用、促进患者“下转”的重要手段。基层医疗机构报销比例加大，对于增加双向转诊患者数量有显著促进作用[18]。虽然我国当前已经实施了不同层级医疗机构的差异化报销比例政策，但对于引导居民理性就医的效果并不理想，在一定程度上源于医保报销比例差异较小，难以形成较强的激励作用。因此，应在此基础上进一步降低基层医疗机构的门诊起付线，并拉大不同层级医疗机构间报销比例的梯度，增强医疗服务价格参照点对患者就诊选择的影响，由此引导居民首诊在基层医院，是实现增加下转患者数量的重要一步。在满足基本医疗服务需求的前提下，适当拉大各层级医院医保报销比例，既能减轻社区居民的医疗负担，增强基层医院医疗服务的价格优势，又可以强化医疗费用参照点和框架效应对患者转诊偏好的选择，增强轻症、慢病患者“下转”意愿。更多患者在基层医院进行康复治疗，逐渐认识到在基层医疗机构就医有利于实现自身效用最大化，弱化非理性心理因素的作用。

4.2 加大基层医疗机构人才吸纳的政策支持力度

基层医疗机构卫生技术人员的医疗水平，是影响患者疾病损失厌恶与健康收益快感的重要决定因素。医疗设备、诊疗质量以及人力资源水平的差异导致医疗服务的“虹吸效应”[19]，“上转容易下转难”现象的出现主要源于医疗资源配置结构失衡，基层医疗服务供给不能满足人民群众日益増长的医疗服务需求是患者“下转”意愿低的重要原因[20]。影响居民就医行为选择的各种因素里，患者对诊疗水平的关注排在首位[21]，而诊疗水平在很大程度上取决于医务人员的医疗技术水平。近年来我国各级医疗机构的建设水平不断提高，但存在显著的空间、组织失衡现象。基层医疗机构缺乏优秀的医务人员，患者的就医体验感差，更倾向于选择上级医院转诊，从而大医院医护人员的业绩收益更高，导致更多优秀医护人员向大医院集聚。如果政府不完善基层医疗机构人才引进策略，将难以避免恶性循环的形成。政府要进一步加大对基层医疗机构的政策支持力度，不断提高薪资福利、绩效评价标准等对优秀卫生技术人员的吸引力，同时完善激励奖惩措施，强化基层医务人员的工作稳定性，提供多形式的学习交流机会，提升医生的职业水平，加强基层机构医疗服务品质，有效发挥基层机构全科医生的健康“守门人”角色。对患者而言，基层医疗机构的可及性更强，政府进一步激励医疗机构人力资源向基层下沉，更有助于增强群众对基层医院的信心，减少因疾病损失厌恶而导致的不愿“下转”现象的发生。

4.3 依托互联网优化转诊流程

打破时间、空间的限制，以互联网为媒介，疏通简化跨地区、跨医院转诊程序，促进各医疗主体间信息交流协作，可以有效缓解患者关于转诊贻误治疗、转诊医生不了解病情等的担忧，增强确定效应对患者选择“下转”行为的影响。转诊程序繁琐复杂是影响患者转诊积极性的障碍之一。我国为简化畅通转诊程序已做了许多尝试，多地医疗机构鼓励建立转诊绿色通道，但转诊效果尚未显现，依托互联网可以进一步优化转诊流程，实现患者转诊信息与实际承载物的分离，通过去除各类繁琐重复的行政性转诊障碍，整合简化双向转诊程序和手续，提升双向转诊实施效率。利用网络化信息平台丰富患者对双向转诊过程的反馈评价渠道，根据患者反馈的转诊流程意见提出配套措施、优化改进。双向转诊的实施效果还与各级医疗机构之间联系与协调程度紧密相关，各级医院联系越紧密，双向转诊的渠道与转诊程序越多样、简便，就越有利于减轻患者的转诊顾虑。依托互联网大数据平台，可以进一步打破医疗机构的“信息孤岛”状态，促进医院间建立紧密医疗信息化桥梁。通过患者转诊数据智能化共享，促进双向转诊的畅通有序。“互联网+医疗”可以实现远程会诊、协同医疗，促进医疗技术的远程传递交流，能够在一定程度上避免患者下转后基层医院“接不住”现象的发生，有助于基层医疗机构的医生迅速、准确诊断病情，增强患者健康收益确定性。