基于文献计量分析的EQ-5D在我国中医药产出评价领域中的应用现状研究

白庚亮，张嘉雯，孟新华，王 琴，彭 梨, 朱钦彦, 田 侃

1南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023；2山东省济宁市兖州区铁路医院内科，山东兖州，272100

正确地运用量表评价中医药干预手段的疗效对于促进其标准化、客观化和国际化具有良好的推进作用，我国中医学者也在研究中大量引入了西方量表进行健康相关生命质量(health-related quality of life，HRQoL)评价[1]，并将其作为临床研究的重要结局指标[2]。欧洲生命质量学会开发的欧洲五维健康量表(EQ-5D)包含5个维度的描述系统问卷与视觉模拟标尺(EQ-VAS)两部分，被广泛地应用于临床研究、人群健康调查等领域，是目前应用最广泛的普适性量表之一[3]，国内已有学者对其在心血管等领域中的应用现状进行分析[4]。文献计量分析可以从特定的角度展现研究发展脉络，是回顾历史研究成果、推测研究发展趋势的一种重要手段[5]，已有研究针对中医体质量表的应用现状开展了文献计量分析[6]，但缺少对于国际通行普适性量表在中医药领域中的文献计量研究，本文以文献计量学的方法为基础，从年发文量、载文期刊、发文单位、合著作者、关键词、治疗领域与中医药干预类型、应用版本等方面对EQ-5D在中医药产出评价领域中的应用情况进行分析，以期帮助该领域研究人员了解相关研究概况，为后续研究工作提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库以及维普中文科技期刊全文数据库为统计源，以(“欧洲五维健康量表”OR“EQ-5D”)AND(“中医”OR“中药”OR“针灸”OR“推拿”OR“经方”OR“汤剂”OR“中成药”OR“中药饮片”OR“中药制剂”)为检索词进行全文检索，以“建库起到2021年12月”为时间段进行检索，检索时间为2022年1月。

检索得到文献742篇，其中CNKI 556篇，万方121篇，维普64篇。排除重复文献109篇，通过阅读文题和摘要排除明显不符合纳入标准的文献434篇，排除综述类与理论探讨类文献15篇，通读全文排除EQ-5D未用于生命质量测量的文献45篇、未用于中医药领域的文献78篇，最终获得符合标准的文献60篇，EQ-5D在中医药领域中多作为生命质量的测量工具，测量结果专门用于经济学分析的文献有6篇[7-12]。

1.2 数据处理方法

纳入的文献为公开发表的，干预措施中需包含中医药诊疗手段，并应用EQ-5D评价生命质量改善的中文文献。排除EQ-5D未用于生命质量测量、干预措施不包含中医药诊疗手段、重复发表的文献以及综述类与理论探讨类文献。通过文题和摘要进行初筛，然后阅读全文筛选，文献作者与研究内容相同的视为同一篇文献，其中期刊论文与硕士学位论文为相同研究的，为方便数据提取保留硕士学位论文。

1.3 统计学方法

运用NoteExpress 3.2进行重复文献剔除与文献管理，运用Excel 2016提取文献发表时间、载文期刊、发文单位、治疗领域、干预类型、量表使用等信息，并对相关内容进行描述性统计分析，运用Gephi 0.9.2进行数据可视化分析[13]。采用Yifan Hu比例算法经标签调整后构建作者合著网络布局图，采用运行Fruchterman Reingold算法构建关键词共现网络。

2 结果

2.1 年发文量

文献数量产出是学术研究的显性标志，通过文献计量学分析可以定量揭示某一学科领域的发展脉络，捕捉研究热点、预测发展趋势等，已成为一种重要的研究工具[14]。EQ-5D在中医药产出评价领域的应用研究整体数量有限但呈逐年上升的趋势：2013年之前为第一阶段，年发文量仅有1篇，基本没有引起国内研究者关注；2015年至2017年期间为第二阶段，研究进展平稳，年均发文量3-4篇，自2018年以来为第三阶段，EQ-5D在中医药产出评价中的应用呈快速增长的趋势，2019年达到峰值，研究热度逐渐升高，引起行业内关注。中国中医科学院最早将EQ-5D应用在中医药产出评价中，分析了中医药用于股骨头坏死保髋治疗[15]，以及心悦胶囊和复方川芎胶囊急性冠脉综合征介入治疗后患者的生命质量[16]，均取得了较好的生命质量的提升。见图1。

图1 EQ-5D在我国中医药领域文献历年发表数量

2.2 载文期刊/单位

本研究纳入的60篇文献中，含期刊论文42篇，硕士论文18篇。载文期刊与载文单位的总体情况均较为分散，42篇期刊论文分散在33本期刊上，其中《世界中医药》发文量3篇，排名第一，《中国药物经济学》等7本期刊发文量2篇(表1)，其余杂志发文量只有1篇，42篇期刊论文中有7篇论文发表在《中成药》《中医杂志》《中国中西医结合杂志》《中国全科医学》《中华中医药学刊》《中华胃肠外科杂志》等核心期刊上，占比17%。硕士论文来自12个高校，其中辽宁中医药大学7篇，占比39%，张艳、董波分别指导了3篇和2篇，形成了较为集中的研究团体。

表1 发文期刊/单位情况

2.3 发文单位

机构发表文献数量可以揭示研究开展的地理分布，展现机构的科研活跃度，评价机构的科研实力，本研究以第一作者单位为统计口径[5]，共42个发文单位(高校附属医院与高校统归于高校，即统归于一级单位)，发文数量在两篇及以上的单位有10家，其中辽宁中医药大学发文量最多为7篇，占比16.13%，均为硕士学位论文。EQ-5D用于中医药产出评价的研究大多集中在中医药大学和大型三甲医院，形成了辽宁中医药大学、南京中医药大学和中国中医科学院等研究团体，但整体依旧比较分散。见表2。

表2 发文量在两篇及以上的单位

2.4 作者合著网络

在60篇有效文献题录中，合著作者两人以上文献34篇，占全部文献的59.6%。采用Yifan比例算法经标签调整构建作者合著网络布局图，共189个节点，556条边。根据Gephi统计显示，节点平均度为6.448，平均路径长度为1.032，模块化值为0.950，说明作者网络模块结构强度较高，但密度仅为0.039，数值较低，表明作者之间联结程度较低。中国中医科学院西苑医院心血管病中心史大卓作为通讯作者在2012年与2019年分别发表了两篇期刊文献，运用EQ-5D量表评价了冠心病患者治疗的健康产出，辽宁中医药大学的张艳和董波分别指导了3篇和2篇硕士论文，形成了一个较为集中的研究团体，但其他作者间仅存在单项研究合作，各作者网络模块之间的联系较少，研究人员较为分散，与发文单位分析结果表现出较高的一致性。见图2。

图2 作者合著网络图谱

2.5 关键词共现网络

文献的关键词是文献内容中重要信息的体现，是该文献内容中出现频次相对较高的核心词汇的代表，是反映文献内容的重要标签之一[17]。纳入研究的关键词经标准化后，通过NoteExpress导出共现矩阵，以CSV格式导入Gephi中，共计导入节点210个，边772条，运行Fruchterman Reingold算法，得到关键词共现网络。每个节点的平均度为7.352，网络直径为5，图密度仅为0.035，关键词词间紧密度较差；模块化值为0.743，关键词共现网络图达到了一个较高的模块化程度；平均聚类系数为0.844，平均路径长度为2.735，可见节点聚类或抱团的总体迹象比较明显。

以参数k=7过滤掉其中联结度较低的节点后，社区探测呈现为5个模块，主题分别为生活质量、临床研究、尿素氮、心力衰竭和盆腔炎性疾病。“生命质量”主题中的关键词有：临床研究、冠心病、心绞痛、心力衰竭、认知能力、针刺、针灸、百会穴、非痴呆型、运动症状、非运动症状、疗效、神庭穴、帕金森综合征、血管性认知功能障碍、高压氧。“临床研究”主题中的关键词有：生命质量、冠心病、心绞痛、心力衰竭、认知行为疗法、新型冠状病毒肺炎、社区获得性肺炎、抑郁、焦虑、盆腔炎性疾病、耳穴、炎性反应递质、特发性耳鸣、揿针、柴胡加龙骨牡蛎汤、常规疗法、中医外治法。从关键词共现情况分析可知，EQ-5D在中医药领域中最常用来在临床研究中评价生命质量，针灸、心脑血管与肾病相关领域是该领域内的研究热点。见图3。

2.6 治疗领域与中医药干预类型

EQ-5D在中医药产出评价领域中的应用呈现整体分散、局部集中的特点，整体来看多为慢性疾病。EQ-5D用于了冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病等22种不同疾病的健康产出评价，分属心脑血管系统、内分泌和代谢系统、泌尿生殖系统等多个治疗领域，但在心脑血管系统疾病的应用最多，其中以冠心病、心力衰竭、脑卒中为主。见表3。

表3 纳入的60项研究的治疗领域分布

传统中医诊疗方法包括以中药汤剂、丸剂、散剂、膏剂等为主的内治法，以及以针灸、推拿、理疗等为主的外治法。纳入的60篇论文涉及12种干预手段，干预方式主要以中成药(22篇)和中药汤剂(21篇)为主，二者共占比72%，中医药大多用于辅助治疗，即在常规治疗的基础上增加中医药干预手段，以获得更好的产出结果，绝大部分中医药干预手段均能获得生命质量的改善。见图4。

图4 纳入研究的中医药干预手段情况

2.7 EQ-5D版本

EQ-5D包含EQ-5D-5L、EQ-5D-3L和EQ-5D-Y 3种版本[3]，如果不涉及研究的延续性问题，官方一般推荐使用EQ-5D-5L版本。近年来5水平量表在中医药领域中的应用逐渐增加，但仍以3水平为主，有28项研究使用了EQ-5D-3L量表，有10项研究使用了EQ-5D-5L量表，均发表在2018年及以后，另有22篇文献并未说明使用了何种版本的EQ-5D。

EQ-5D的描述系统问卷可通过效用值积分体系生成概括性效用指数，基于中国大陆地区人群的EQ-5D-3L量表和EQ-5D-5L量表的效用值积分体系已经分别于2014年和2017年正式发表[18-19]。纳入的文献中仅有2项研究在使用EQ-5D-3L量表和EQ-5D-5L量表时分别使用了上述积分体系[9，20]，使用日本、英国和韩国积分体系的文献分别为12篇、5篇和3篇，38篇未报告所使用积分体系的研究，其生命质量分值区间在0-1、0-4、0-15、0-100、1-3与5-15不等。

3 讨论

3.1 EQ-5D在中医药产出评价领域的研究热度逐渐增加

中医认为，人的健康是在与自然界的联系统一中动态平衡的过程[21]，对整体健康状态评价亦从多维度展开，也因此中医药临床研究结局指标选择多存在异质性大、公认性不强等问题，导致研究结果难以转化为有价值的临床证据[2]。早期中医药产出评价中较多采用中医症候量表，较少关注HRQoL量表的使用，但随着近年来临床研究对患者报告结局(patient reported outcome，PRO)指标的重视，HRQoL量表在中医药干预研究中被大量使用，出现频次仅次于临床疗效指标[22]。EQ-5D关注受访者的主观感受，而不仅仅是客观临床指标的变化，对健康的测量符合中医疾病诊疗的基本理念，其作答的便捷性与量表的标准性也使其成为国际上广泛使用的HRQoL通用量表，其评价结果国际可比性较强，可为中医药产出评价提供高质量临床证据。

3.2 EQ-5D在中医药产出评价领域的研究热点较为集中

EQ-5D在中医药产出评价的应用领域较为集中，在疾病分布上主要集中在心脑血管系统，在干预方式上主要应用于各类中成药与汤剂，两种干预类型占比之和在70%以上，可能是由于心脑血管疾病、内分泌和代谢系统疾病等功能性疾病属于中医药优势病种[23-24]，纳入的各项研究也表明中医药干预手段在改善患者生命质量方面具有明显的效果。此外，从纳入的研究来看，虽然评价对象以中成药与汤剂为主，但具体药品与方剂种类多样，以冠心病(含心绞痛)领域为例，涉及心可舒片、芪参丹芍颗粒、冠心Ⅱ号加减方、化痰祛瘀方、益气通脉煎剂、四逆散等多种中成药与中药方剂，但中医药干预方式往往对症下药，因人而异，尤其中药方剂往往会存在药味加减，基于上述特殊性，研究结果的外推性会存在一定困难，在后续研究中，可多选取成分或用法变动较小的成方和成药作为研究的主要干预手段，提升研究结果的外推性与可比性。

3.3 研究团队在中医药产出评价领域的研究实力不足

运用文献计量方法可以追溯特定知识和概念的扩散及演进过程[25]，从作者合著网络分析中可以发现，大部分作者仅发表了一篇研究，所在研究团队的研究延续性较差，载文期刊也十分分散，发文量较多的单位基本以硕士毕业论文为主，且不同单位作者之间合作关系较弱，并未形成有影响力的研究团队，说明该评价方法并未在中医药领域中进行有效传播。这可能是由于在中医产出评价领域中存在较多自研量表，但较少采用国际通用的普适性量表，但这可能会导致研究结果外推受阻。HRQoL是评价中医药产出的重要指标，在我国药品上市注册、医保准入、临床综合评价等领域起到了越来越重要的作用，加强EQ-5D等标准化工具推广，推动相关科研单位、研究团队持续投入相关研究，对于提升中医药产出评价结果的影响力和外推性具有重要作用。

3.4 研究设计水平与发文质量不足

研究设计的严谨程度和方法学质量对干预效果评价会有直接影响，随机对照试验是临床疗效评价的“金标准”，也是目前医学研究领域中最真实、最确定的因果关系研究设计，亦是评价干预措施疗效和安全性最常见设计类型[26]。本研究纳入的文献中存在较多小样本观察性研究，核心期刊发文量较少，且仅有2项经过注册的临床研究[16, 27]，虽然大部分研究均采用了随机对照设计，但大多研究对于随机分配序列的产生、随机分配方案的隐藏等随机化方法和过程表述不清晰，且由于试验设计中观察组治疗方案多采用在对照组基础上增加中医药干预措施，故相关研究也较少采用盲法。研究结果是临床研究的核心，可信的结果才有可利用的价值[28]，在应用EQ-5D评价中医药产出时应加强高质量随机对照试验研究的设计与报告，提供中医药提升患者生命质量的确证证据，以推动中医药的应用广泛化与国际化。

3.5 EQ-5D在产出评价领域应用的规范性不足

纳入研究的文献对EQ-5D所使用版本的报告和积分体系的选用存在不规范现象，部分研究既未报告所使用的量表版本，亦未报告所采用的积分体系，更重要的是大量研究在中国大陆地区积分体系已经发表的情况下，依旧采用其他国家或地区的积分体系计算效用值。这可能是由于相关研究人员对量表的熟悉程度较低，在使用前并未充分了解使用要求，这不仅会影响研究者对患者生命质量改善的判断，更会使研究结果的准确性大幅降低，从而影响整个临床研究的质量。后续研究者需要在使用EQ-5D前详细了解使用说明[3]，并特别注意选择中国大陆地区积分体系计算效用值[18-19]，以充分体现中国人群的健康期望与真实结果。

此外，效用值积分体系往往代表了社会视角的结果(即普通人群判断的某个健康状态的价值)[29]，而EQ-VAS要求受访者表明其完成问卷当天的整体健康状态，其内涵区别于效用值，是受访者个人视角的主观判断[30]，因此在临床产出评估上可能更加适用。本研究纳入的文献中仅有少量研究报告了EQ-VAS，部分文献还显示出EQ-VAS与效用值评价结果的不一致性[31-32]，这可能是部分受访者未充分理解EQ-VAS的含义，以及不同受访者对于“想象中最好的健康状况”和“想象中最差的健康状况”的理解存在偏差，从而造成测量结果不可靠。虽然EQ-5D效用值和EQ-VAS哪一个更适用的问题尚需进一步探讨，但大部分EQ-VAS评价结果与效用值评价结果呈现出较强的一致性，在未来的研究中亦建议对两者均进行报告，以丰富研究成果。

综上所述，随着医疗水平的提高，疾病治疗的结局除死亡和治愈外，还应更多地考虑患者带病生存，HRQoL正逐渐成为评判患者健康状态的重要指标。中医药在改善患者生命质量方面具有独特的优势，EQ-5D系列量表作为评估工具可以为其提供高质量、标准化、可推广的评价结果。建议加强推广EQ-5D在中医药产出评价领域中的科学运用，以提升中医药临床产出评价研究水平，推动中医药的国际化发展。