供需角度下佛山市“十四五”期间卫生资源配置标准研究

朱亚如，张佳伟，王清波，傅虹桥，杨 莉

北京大学公共卫生学院，北京，100191

《“健康中国2030”规划纲要》中提出“健康是促进人的全面发展的必然要求，是社会经济发展的基础条件”，把健康放在优先发展的战略位置。而居民健康水平与可利用的卫生资源密切相关[1-2]。卫生规划是以一种有效的方式满足健康需要的过程，其核心是卫生资源的优化配置[3]。2021年正值“十四五”规划开局之年，如何精确了解居民卫生服务需求，合理制定未来5年的发展规划，是当前卫生系统最为关切的问题。

卫生资源配置常用的预测方法除世界卫生组织推荐使用的4种经典方法(卫生人力/人口比值法、卫生服务需要法、卫生服务需求法、服务目标法)外[4]，还包括趋势外推法、专家咨询法、医院规划模式法、微观模拟模型法等[5-7]。近年来一些学者对卫生资源配置标准开展了相关预测研究。国外多利用模拟模型，从供给侧和需求侧两个维度对卫生资源配置标准进行研究[8-9]。但目前国内研究的多集中在供给侧或需求侧单一角度的研究[10-11]，仅有少数研究从供需双方对卫生资源进行预测[12-13]。随着社会发展、人民生活方式的改变以及医疗服务水平和提供模式的改变，卫生服务利用水平发生显著改变，当前研究中缺乏对最新数据的研究支撑。本研究以佛山市为例，从供需角度开展资源配置标准研究，为各地资源配置标准的制定提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

从供需角度对卫生资源配置标准进行研究。供方数据来源于2020年《广东省卫生健康统计年鉴》，选取2011-2020年执业(助理)医师数、注册护士数、床位数、平均住院日等指标。需方数据来源于全国第六次卫生服务调查佛山市样本、文献和卫生统计年鉴中对卫生服务调查结果的汇报。常住人口数据来源于全国第六次、第七次人口普查。

1.2 研究方法

利用趋势外推法的灰色GM(1，1)模型和线性回归模型从供方角度对卫生资源进行预测[14]，利用卫生服务需求法从需方角度进行预测。利用2010-2020年人口平均年增长率对2025年人口数进行预测。

表1 灰色GM(1,1)模型精度判断检验标准

线性回归模型。当两变量散点图大体上呈直线分布时，可以拟合线性模型y=a0+a1x。其中x是时间序列变量。回归模型效果由R2进行评价，R2越接近1，模型的预测效果越好[14]。

1.2.2 卫生服务需求法。卫生服务需求法立足于居民对卫生服务的实际利用，是将居民有能力支付的、能够实现的卫生服务利用转化为卫生资源的需求量，可以作为资源配置的最低限值[17]。利用卫生服务需求法对医生需求量和床位需求量预测如下[18]。

医生需求量=门诊医生需求量+住院医生需求量

根据文献研究，假定每全时门诊医师年均处理门诊人次数为3750人(每门诊医生每天平均处理门诊人次数为15人，一年共有250个工作日)，每个全时住院医生平均每天分管病床数是10张[19]。非日常医师比例定为13%。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，仍采用医护比1∶1.25进行注册护士配置。

由于未来的卫生服务需求存在不确定性，因此对未来卫生服务利用进行不同假设。一是假设佛山市两周就诊率和年住院率在未来保持不变；二是根据全国和广东省第五、第六次卫生服务调查发现，近年来卫生服务利用水平呈持续上升趋势[20-21]。在2018年的基础上，对两周就诊率和住院率分别做与广东省和全国城市地区2013-2018年保持相同增长速度，呈线性增长假设。佛山市2015-2019年间平均住院日呈波动下降趋势，由8.7天下降至8.1天，对平均住院日分别取近五年均值(8.5天)和线性下降(7.2天)两种假设。根据相关文献研究[22]，采用85%作为病床使用率的合理标准。情景1和2保持2018年卫生服务利用水平，平均住院日分别以8.5天和7.2天为标准。情景3和情景4，以佛山市2018年卫生服务水平为基准，假设和广东省卫生服务利用水平变化趋势相同，对平均住院日分别做8.5天和7.2天的假设。与情景3和4类似，情景5和情景6假设卫生服务利用水平的变化趋势与全国城市地区相同。

2 结果

2.1 趋势外推法预测结果

2.1.1 预测模型与模型精度。 运用灰色GM(1,1)模型，以佛山市2011-2020年数据为基期，对2020-2025年卫生床位数、执业医师数、注册护士数进行预测，所有模型预测精确等级均为Ⅰ级，可以用于预测。见表2。线性模型R2均大于95%，拟合程度较好，可以用于预测。见表3。

表2 各类卫生资源灰色GM(1，1)预测模型

表3 各类卫生资源线性模型的预测模型

2.1.2 趋势外推法预测结果。 灰色GM(1，1)模型和线性模型预测结果均表明佛山市“十四五”期间床位数、执业医师数和注册护士数将持续增长。2025年将达到床位数48622-50343张，执业医师数26969-30622人，注册护士数36126-42708人。预测2025年人口数为1091.48万人，则每千常住人口床位数、执业医师数、注册护士是数取值范围分别为4.5-4.6张、2.5-2.8人、3.3-3.9人。见表4。

表4 2020-2025年灰色GM(1,1)模型和线性模型各类资源预测结果

2.2 卫生服务需求法预测结果

2.2.1 卫生服务需求。 2018年全国第六次卫生服务调查中，在佛山市共计调查3480人。两周患病人次为1131人次，两周患病率为32.5%。两周患病的主要疾病为高血压、糖尿病、急性上呼道感染、急性鼻咽炎、急慢性胃肠炎，其中高血压和糖尿病累积占比为46.15%,是两周患病疾病负担的主要来源。居民两周就诊人次数为1178人次，两周就诊率33.85%。年住院率11.03%，住院疾病顺位为正常分娩、脑血管病、椎间盘疾病、肺炎和慢性阻塞性肺疾病。见表5。

表5 2013年和2018年全国城市地区与广东省两周就诊率与年住院率

2.2.2 卫生服务需求法预测结果。对卫生服务需求法预测6种情景结果进行分析，情景5两周患病率和年住院率增长速度最快，平均住院日为8.5天时所需各类卫生资源最多，情景2两周患病率和就诊率保持不变，平均住院日为7.2天时，所需资源最少。卫生服务需求法预测2025年所需床位数为27939-48892张、执业医师数为32104-46323人、注册护士数为40129-57904人。进一步计算每千常住人口床位数、执业(助理)医师数和注册护士数取值范围分别在2.6-4.5张、2.9-4.2人以及3.7-5.3人。见表6。

表6 2025年卫生服务需求法各类卫生资源预测结果

2.3 卫生资源配置标准建议

从供给侧和需求侧对佛山市“十四五”期间每千常住人口执业(助理)医师数、注册护士数预测发现，卫生服务需求法预测预测结果高于趋势外推法。鉴于卫生服务需求法的出发点是满足实际的卫生服务需求，建议以卫生服务需求法预测最低值作为资源配置标准。即每千人口执业(助理)医师数2.9人和注册护士数3.7人。与2020年资源数量相比，分别需要增加执业(助理)医师11930人、注册护士11995人。对床位配置标准预测中，趋势外推法结果高于卫生服务需求法，因此在满足卫生服务需求的基础上，考虑卫生资源的发展趋势，取供给侧和需求侧预测标准的交点值，每千常住人口床位数4.5张作为资源配置标准，与2020年现有资源相比需要增加床位数10374张。见表7。

表7 佛山市“十四五”卫生资源配置标准建议

情景3、情景4假设两周就诊率与年住院率以2018年为基期，与广东省2013-2018年平均变化速度相同，平均住院天数情景3为8.5天，情景4 为7.2天。

情景5、情景6假设两周就诊率与年住院率以2018年为基期，与全国城市地区2013-2018年平均变化速度相同，平均住院天数情景5为8.5天，情景6 为7.2天。

3 讨论

3.1 卫生服务需求法和趋势外推法各有利弊

卫生服务需求法反映居民实际的卫生服务利用，得到能够满足居民卫生服务需求的最低资源配置标准[23]，但是存在服务利用和资源效率指标难以获取的问题，因此通过卫生服务需求法对资源预测具有不确定性。趋势外推法主要根据资源变化的历史趋势进行预测，数据易于获得且具有可操作性，但这种方法的最大的问题在于假设未来变化与之前的变化趋势相同[7]，不能体现社会经济和政策变化带来的影响。历史发展趋势在一定程度上具有反映社会发展的科学性，但也不能任其粗放式增长，以卫生服务需求作为参考，可以有效避免供过于求、资源浪费的现象。因此在制定卫生资源配置标准过程中可以多种方法相结合，改善单一方法的局限性[13]。

3.2 从供给侧和需求侧对卫生资源配置标准预测结果存在一定差异

本研究中床位数的趋势外推法预测结果高于卫生服务需求法。趋势外推基于历史发展趋势对未来进行预测，既往无序就医以及公立医院的逐利机制等多种内外部因素共同作用推动公立医院无序扩张(主要体现在床位数以及设备数)[24]。但这种粗放的发展模式与我国目前贯彻的高质量发展理念与整合型卫生服务体系并不相符，不可能长久持续下去，因此需要在未来的发展规划中根据卫生服务需求的趋势予以引导和修正。

对人力资源预测方面，卫生服务需求法预测资源高于趋势外推法。卫生人力资源不足是国内外卫生体系普遍面临的问题[25]。一方面两周患病率和慢性病患病率提升使卫生服务需要快速增加。生活条件改善、医学技术进步、居民寿命延长均使慢性病成为影响居民健康的主要疾病类型。另一方面佛山市作为流动人口超过半数的城市，随着医保制度的完善和基层卫生服务体系建设不断加强，流动人口未满足的需求将不断释放。而从供给侧分析，这与卫生服务行业自身的特点有关。卫生行业是一个人力资源密集性的行业，同时个体差异性以及医学的复杂性对从业者的知识水平、从医经验提出了较高的要求，这也决定了培养医务工作者需要更长的时间周期，导致卫生人力资源增长尤其是执业医师数增长较为缓慢。因此当研究发现卫生人力资源难以提供满足居民需求的卫生服务时，应适当增加人力资源的引进和培养。

3.3合理设置卫生资源配置标准需结合卫生资源的现状及环境和政策变化

将佛山现有床位数与全国、广东省以及其他经济发展水平相近的城市比较，各地床位数差距较大，本研究中佛山市“十四五”每千常住人口床位数配置标准(4.50张)与2020年《广东省卫生健康统计年鉴》中全省平均水平(4.47张)相近，低于2020年我国《卫生健康事业发展统计公报》中全国平均水平(6.46张)。通过对床位使用率历史变化趋势可知，近年来广东省和佛山市床位使用率均呈下降的趋势，且在2019年均达到82%左右，略低于目前普遍推荐85%的床位使用率。因此，未来佛山市不应盲目追求全国范围内床位数的平均配置标准，更不应以大规模的床位扩张作为卫生系统的发展目标。考虑卫生资源现状，以平衡卫生资源供给与居民实际需求为目标，将更有助于卫生事业发展。

卫生服务需求法预测得到的最低值与各地区较为接近，以佛山市2025年卫生服务需求法预测最低值作为佛山市卫生资源配置标准。每千人口执业(助理)医师数为2.9名，达到全国现有水平相同(2.90人)，且略高于《广东省卫生健康事业发展“十四五”规划》中执业医师数目标值(2.8人)。每千人口注册护士数为3.8人，略高于广东省规划要求(3.5人)和全国指标(3.34人)。通过与2020年现有卫生资源对比分析可知，伴随常住人口的快速增长，到2025年达到最低需求指标，对佛山市卫生系统的人才引进已经提出了较高的要求。