肌少症在呼吸系统疾病中的研究进展

柴连景，赵婷，李向阳

复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科，上海 200040

1989年，Rosenberg 提出“肌少症”的概念，用来描述随年龄增长而出现的肌肉质量和功能丧失［1］。欧洲老年肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）、国际肌少症工作组以及亚洲肌少症工作组先后发布肌少症共识。2010年，EWGSOP 发布的肌少症共识（EWGSOP1）提出，肌少症是一种以骨骼肌质量／力量进行性和全身性丧失为特征的综合征，具有身体残疾、生活质量差和死亡等不良结局［2］。2016年10月，美国疾病控制和预防中心发布了肌少症的ICD-10-CM 代码［3］。随着人口老龄化问题日趋显著，肌少症逐渐得到研究者的关注，相关研究不断深入，指南与共识也不断得到更新。2019年，EWGSOP2 更新了肌少症的定义，将低肌肉力量作为肌少症的关键特征，通过下降的肌肉数量和质量来明确诊断，并将体力表现差作为严重肌少症的指标［4］。各种呼吸系统疾病患者受缺氧和症状发作的影响，易合并活动耐量下降、食欲减退和营养不良等情况，导致肌少症患病率增高，本文就肌少症对常见呼吸系统疾病的影响进行综述。

1 肌少症的诊断及分类

1．1 肌少症的诊断

肌少症的诊断取决于肌肉力量、肌肉质量和活动能力3 方面的综合结果。EWGSOP1 将肌少症分为肌少症前期、肌少症和严重肌少症3 个阶段［2］。肌少症前期是指肌肉质量减少，但肌肉力量和活动能力处于正常范围内；肌少症是指除了客观测量的肌肉质量减少外，同时合并肌肉力量和／或活动能力低于界限值；当肌肉质量、肌肉力量和活动能力均显著低于界限值时则被认为是严重肌少症［2］。

根据EWGSOP2，在肌少症的发生发展中，肌力较肌量占有更重要的地位，因此将肌力下降作为主要的诊断依据，出现肌力下降可视为可疑肌少症［4］。若肌力下降同时合并肌肉数量或肌肉质量下降，则肌少症诊断成立；若在肌少症的基础上又合并活动能力下降，可诊断为严重肌少症。其中，肌肉质量的常用测试方法包括双能X 射线吸收法、生物电阻抗法、计算机断层扫描和磁共振成像。肌肉力量可通过握力进行评估，股四头肌等下肢肌肉力量测量一定程度上弥补了上肢骨关节炎或神经肌肉疾病导致握力测试受限的不足。活动能力采用步行试验（4 m、6 m 步行速度）对步速进行判断，或通过平衡试验和座椅起立试验等进行测量［2］。EWGSOP 推荐肌肉质量的界限值为健康青年人平均参考值的2 个标准差，具体参考值与人种有关［2］，但目前基于我国人口数据的肌少症诊断标准仍然空缺，因此国内学者呼吁应尽快确立适用于我国国民的肌少症诊断标准［5］。

1．2 肌少症的分类

EWGSOP2 将肌少症分为原发性肌少症和继发性肌少症。在没有具体原因时，肌少症是原发性的，其发生与年龄有关。当衰老之外的其他原因明显时，肌少症被认为是继发性的［4］。继发性肌少症的发生和发展可能涉及营养状况、运动、内分泌因素、炎症因子和神经肌肉调节等多种因素［6］。根据持续时间长短，肌少症也能分为急性肌少症（ ＜6 个月）和慢性肌少症（≥6 个月）［4］。有学者将急性肌少症定义为重大生理应激事件（如急性疾病、手术、创伤或烧伤）28 d 内的肌肉质量和肌肉功能变化［7］。总之，短时间内出现的肌少症被认为是急性肌少症。

2 肌少症与慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，容易出现活动耐量下降、食欲减退或营养不良等情况，COPD 患者肌少症患病率较健康老年人高。Meta 分析显示，COPD 患者肌少症的总患病率为21.6%，以普通人群为研究对象的COPD 患者肌少症患病率为8.1%，以临床患者为研究对象的COPD 患者肌少症患病率为20.6%，以养老院患者为研究对象的COPD 患者肌少症患病率为62.9%，不同人群肌少症患病率的不同可能与患者的日常活动、营养状态或全身炎症因子情况等有关［8］。原发性肌少症与年龄相关［4］，老年COPD 患者更易合并肌少症［9-11］。COPD稳定期患者（年龄≥40 岁）的横断面研究显示，合并肌少症的患者较不合并肌少症的患者年龄更大［（73.1 ±8.0）vs（66.8 ±8.7），P=0.006］［10］。

肌少症与COPD 患者的运动能力、生活质量和预后相关。80 例稳定期COPD 患者的横断面研究显示，与非肌少症患者比较，肌少症患者的改良版英国医学研究委员会呼吸问卷评分更高，6 min 步行测试更差［10］。另有横断面研究以门诊COPD 患者为研究对象，通过BODE 指数评估预后，结果发现肌少症与不良预后有关［12］。Jones 等［9］纳入622 例稳定期COPD的门诊患者，与非肌少症患者相比，肌少症患者的运动能力、功能表现和体力活动均有所下降，且肌少症患者第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）大于非肌少症患者（P=0.013）。但也有学者认为，肌少症与门诊COPD 患者的肺功能（GOLD 分期或FEV1）无关［12］。总体而言，COPD 与肌少症互为影响，COPD 患者更易合并肌少症，且合并肌少症的COPD 患者临床结局更差。

3 肌少症与肺癌

肺癌患者尤其是晚期肺癌患者，因进食减少或疾病消耗增加等原因容易合并肌少症。Meta 分析显示，非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）患者和小细胞肺癌患者的肌少症患病率分别为43%和52%［13］。与不合并肌少症的肺癌患者相比，合并肌少症的肺癌患者6 min 步行测试和运动手环评估的身体活动能力更差［14］，同时肌少症也与晚期癌症患者较差的生活质量和更严重的抑郁症状相关［15］。多项研究显示，肌少症是肺癌患者死亡风险增加的独立危险因素［13，16-17］。Buentzel 等［16］纳入2 521例肺癌患者，Cox 回归模型单变量分析显示合并肌少症的肺癌患者死亡风险增加2 倍，多元Cox 回归模型显示合并肌少症的肺癌患者死亡风险增加3 倍，且肌少症引起的高死亡风险与肿瘤分期无关。6 项队列研究的Meta 分析显示，合并肌少症的NSCLC 患者5年总生存期低于不合并肌少症的NSCLC 患者（RR=1.63，95%CI：1.13～2.33，P=0.008），且这一现象在早期NSCLC 患者中更为明显［18］。

有回顾性研究选取173 例行肺叶切除术的NSCLC患者（年龄＞75 岁）为研究对象，结果显示合并肌少症的患者术后并发症发生率高于无肌少症患者（62.5%vs22.7%，P＜0.001）［19］。但也有学者认为，肌少症可能并不会影响早期肺癌患者术后的短期预后。研究显示，215 例病理分期为I 期的男性NSCLC 患者中，合并肌少症患者的中位生存期短于不合并肌少症的患者（32 个月vs112 个月，P＜0.01），而患者术后并发症的频率、术后住院时间、胸腔引流期或死亡原因均与肌少症无关［17］。且肌少症降低了恶性肿瘤患者的化疗依从性、对化疗的反应和生存率［20］。Srdic 等［21］认为肌少症并非NSCLC 患者化学毒性的预测因子，但肌少症对肺癌患者的化疗是否有影响尚不明确。

4 肌少症与肺炎

4．1 吸入性肺炎

肺炎也是常见的呼吸系统疾病，其在老年人中的死亡率较高［22］，老年肺炎住院患者吸入性肺炎的发病率较高［23］。吸入性肺炎指意外吸入酸性物质（如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性碳氢化合物）后引起的肺部炎症，其主要原因是吞咽和咳嗽反射障碍［24］。2019年，由日本4 个专业组织共同发布的报告将全身肌肉减少和吞咽相关肌肉引起的吞咽困难定义为肌肉减少性吞咽困难［25］。吸入性肺炎是否与肌肉减少性吞咽困难有关目前尚不清楚［26］。Endo 等［27］对接受放化疗的头颈部鳞状细胞癌患者进行回顾性研究，多因素Logistic 回归分析显示，骨骼肌质量指数（skeletal muscle index，SMI）是吸入性肺炎唯一的独立预测因子（P=0.002 6）。肌少症还是吸入性肺炎预后不良的危险因素。前瞻性队列研究显示，SMI 是老年人吸入性肺炎90 d 死亡率的独立预测因子［28］。因此，对老年人进行肌肉功能评估在吸入性肺炎的防治中具有重要意义。

4．2 社区获得性肺炎

研究显示，肌少症患者社区获得性肺炎的发病率增高。Altuna-Venegas 等［29］对1 598例老年人的病历资料进行回顾性队列研究发现，肌少症患者社区获得性肺炎的发病率高于非肌少症患者（HR=3.88，95%CI：2.82～5.33），肌少症患者罹患肺炎的风险增加可能与免疫改变、呼吸肌力丧失和吞咽困难有关。早期识别有肌少症患病风险的患者，对预防肺炎的发生以及改善肺炎的预后有积极作用。

4．3 2019 冠状病毒病

2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情期间，老年人由于隔离导致日常活动减少，对肌少症存在不同程度的影响。Piotrowicz 等［30］认为COVID-19 是一种以严重炎症和高度分解代谢状态为特征的多器官感染性疾病，可影响机体结构，尤其是骨骼肌数量、结构和功能，导致急性肌少症。韩国的研究显示，肌少症与COVID-19 患者住院时间延长独立相关，肌少症可能是COVID-19 的预后指标［31］。因此，有学者建议对高龄、伴有慢性疾病、癌症、缺乏活动和营养缺乏人群进行肌少症评估［32］，肌少症和COVID-19都需加强护理、积极治疗，居家体育活动联合蛋白质补充有望逆转肌少症。

5 小结

随着我国人口老龄化程度不断加深，肌少症逐渐得到国内研究者的关注。尽管我国已在2016年发布了肌少症共识［33］，但目前有关于肌少症的研究绝大部分源于国外，相关研究的主要数据多参考国外标准，因此我国需要逐步积累中国人群肌少症的研究数据，进一步确立适用于我国居民的诊断标准和治疗指南。由于呼吸系统疾病患者易合并活动耐量下降、食欲减退和营养不良等情况，肌少症的发病率可能增加。另一方面，肌少症也不同程度影响了呼吸系统疾病的临床结局，早期诊断和及时制定治疗方案有助于提高患者的活动耐力和生活质量，改善其不良预后。