正确认识循证医学

王小钦

复旦大学附属华山医院健康管理中心，复旦大学循证医学中心，上海 200040

自从1992年提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）这个概念，迄今已有30年，在这30年间循证医学获得了长足的发展，现在已经成为一门临床医学的基础学科，每个临床医师在本科阶段或研究生阶段都经过循证医学的课程培训，但是对循证医学的一些认识还存在误区，对将来的发展方向存在疑问，本文对这些问题进行简要概述。

1 循证医学的三大要素

循证医学就是遵循证据的临床医学，核心思想是任何医疗干预都应建立在最新的、最好的科学研究结果的基础上，其目的是为了临床医疗决策的科学化。它将医师个人临床实践经验与科学的证据结合起来，兼顾资源多寡、患者需要和价值取向而进行临床实践和卫生决策的科学和艺术，使患者得到最佳的诊治。应用循证医学进行临床决策的三大基本要素是：最佳临床研究证据、医师的专业知识和个人经验、患者基本价值观和意愿［1］。

1．1 证据

最佳证据是指经过多个科学的临床试验验证，结论真实可靠的证据，例如随机对照试验（RCT），但是如果没有RCT，观察性研究和个案报道，算是证据吗？证据按照“推荐意见的确定、制定和评估分级”（the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4 个等级，RCT 一般为A 级证据，观察性研究一般为C 级证据，个案报道一般为D 级证据［2］，当然如果设计或实施存在缺陷的RCT 可以降级（降为B级或C 级），而非常高质量的、效应值很大的观察性研究可以升级（升为B 级或A 级），所以观察性研究、个案报道都属于证据，可以用于临床决策，只是证据的级别不同，结论的真实性可靠性有差异。认为只有RCT 才是循证证据是错误的观念。

1．2 临床经验

每位临床医师日积月累的劳动所积累的临床经验是非常宝贵的，认为循证医学不重视个人临床经验是对循证医学的误解。真正的循证医学强调临床经验，认为循证临床决策不应该受证据、指南的约束，在常识、证据、指南的基础之上，提倡和重视专家型判断，即不能忽略直觉推理、不能机械服从规范和指南，有时要超越指南。在临床实践中，患者疾病并非是教科书中理想化的案例，特别是老年人，常常有多种合并症、多种合并用药，有时不同的指南有不同的推荐意见，甚至是矛盾的，这时非常需要医师的临床经验和直觉判断。临床指南一般针对的一种疾病的诊断和治疗，是诊疗原则，不是法律，当患者有多种合并症和多种用药时，临床指南的推荐意见仅供参考。

1．3 患者意愿

循证医学的最终目标是让患者获益，真正的循证医学是以患者为中心，以个体化治疗为首要任务，认为循证医学不重视个体化治疗的观点是对循证医学的误解。临床医师面对患者时需要考虑的问题是：在现有的证据下，在现有的医疗条件下，在患者目前的疾病状态下，对该患者而言，最好的行动方案是什么？医师与患者的共同决策是循证医学的精髓之一。与患者沟通时，首先是理解患者的经历与期望，了解患者的担忧以及想要了解的问题，其文化水平及经济状况；其次要与患者建立互相信任的关系；第三，向患者提供证据（包括目前尚不确切的证据）以及治疗手段对其所患疾病起的作用和不良反应；第四，向患者提出推荐意见；最后，确定患者是否理解和同意。在循证医学三大要素中，患者的意愿和价值观决定了最后的决策意见，是最重要的，再好的证据，患者不愿意使用，也是一句空话。

2 走出循证医学的误区

循证医学对促进医学的发展，对提高诊疗水平起到了很重要的作用，已经得到公认。但是在推广和应用中还受到一些质疑，存在认识上的误区，需要进一步澄清。

2．1 不能认为系统综述和Meta 分析就是循证医学

Meta 分析是进行系统综述，合成证据的一种统计学方法，是提供证据的重要途径。不能认为做了Meta分析就是实践了循证医学。实践循证医学需要5 个步骤：评估患者（assess）、提出临床问题（ask）、收集最佳证据（acquire）、评价证据（appraise）和应用于患者（apply）的5A 步骤［2］，收集证据进行Meta 分析只是其中的一个步骤。也不能认为Meta 分析的证据就是最高等级的证据。基于高质量的原始研究进行合成的Meta 分析是高质量的证据，但是现在一些Meta 分析质量很差，结论并不可靠。

2．2 不能认为RCT 的证据就一定是高质量证据

RCT 是疗效评价的金标准，随机、对照、盲法、可重复性是设计时的4 个原则，设计良好、实施严格的RCT 是高质量的证据，但是现在一些RCT 样本量不足、随机是随意分组、随机分配方案没有隐藏、实施时质量控制不严等，都会导致结论的真实性存在问题，根据GRADE 分级标准，可以降级为中或低级证据。

2．3 不能否定循证指南的积极作用

制定指南的目的是规范诊疗，提高诊疗水平，减少不同地区之间治疗的差异，同时也控制医疗费用，让患者获益。认为指南是教条，限定了临床医师的诊疗思维，这是错误的观点，是对指南的应用原则不够理解。指南不是法律，并非强制执行，但是在符合应用条件时，尽量应该按照指南的推荐意见来，因为循证指南是在一组专业专家和方法学专家的共同努力下，通过规范的制定方法，收集全面的证据，多次共识会议后达成的最佳推荐意见。但是如果患者存在并发症或不符合应用条件，可以不采纳指南意见，个体化决策是循证医学的基础。

2．4 不能认为循证医学被医药公司利用、被商业利益绑架

有一些医药公司的研究，因为多中心研究，样本量比较大，虽然绝对效应值很小，但是有统计学差异，P值很小，就认为很有临床意义，进行大肆宣传，所以就有人认为循证医学在帮助他们进行宣传。事实上，这是对循证医学的曲解，循证医学其实一直在宣传如何正确解读证据，一直认为统计学意义和临床意义是不能等同的。例如，某昂贵的靶向药物治疗某恶性肿瘤，延长了0.5 个月生存期（P＜0.001），是否真的有临床意义，需要结合临床实际情况进行判断，是否应用于患者，需要结合患者的意愿进行临床决策。

2．5 不能认为循证医学已经过时了，精准医学已经代替了循证医学

对于临床医师而已，如何实践循证医学就是如何进行临床决策的过程，寻找证据和应用证据是基本的技能，永远不会过时。精准医学的目标是更好地评估疾病对患者个体的风险，预测疾病的最佳临床干预手段和治疗方法，这和循证医学的目标是一致的。精准医学相对于循证医学，更侧重理解疾病的发病机制，这是对循证医学的进一步升华与应用。精确医学离不开通过循证医学来获得临床证据，精准医学的结果能否被用于临床，仍需要在人群中开展临床研究来加以证实。精准医学所获得的证据仍然是循证医学证据的一部分。

3 循证医学的发展方向

循证医学也是在不断发展、进步的，第一阶段循证医学概念刚提出时，也就是二十世纪90年代，重视证据的合成，如进行Meta 分析，过分强调证据在临床决策中的作用。第二阶段，也就是二十一世纪初到现在，强调重视证据的同时，也要重视医师经验和患者意愿，提倡医患共同决策（shared decision making，SDM）［4］。循证医学还在不停地发展，现阶段我们要重视下面一些发展方向。

3．1 更加注重原始临床研究的质量

循证医学重要的证据来源是系统综述和指南，都属于二次研究，是基于原始研究进行的证据综合，原始研究的质量决定了系统综述和指南的质量，所以要更加重视临床研究的质量。国内临床研究的质量亟待提高，需要大力开展RCT 等高证据级别的研究，而不是重复进行低质量的临床研究。现在对临床医师更高的要求是成为一名证据的提供者，而不是仅仅是使用者，也就是说应该进行临床研究提供证据给其他医师使用。

3．2 重视师资力量的培养

目前多数医学院校都开设了循证医学课程，很多课程的主要老师来自公共卫生学院，循证医学是一门交叉学科，方法学原理来自流行病学和医学统计学，我们需要公共卫生学院的老师，但是循证医学最终是要应用于临床实践，进行临床决策，所以我们也需要有更多的临床医师参与到教学，建立多学科的师资力量，需要学院统筹安排，有条件的学校可以建立循证医学系。

3．3 制定更多的高质量的循证临床实践指南

国内专家共识很多，指南也很多，但是多数指南不能称为循证指南。现在对指南的定义已经有更新，强调采用系统综述方法进行证据的合成，用GRADE等证据分级方法，把推荐意见的强弱也要进行分级。制定循证指南有一套规范的流程，需要多学科的参与。现在系统综述的方法比较规范，但是制定指南的方法还不规范，需要进一步培训和重视。

3．4 正确解读真实世界研究、大数据研究来源的证据

真实世界的研究证据、大数据来源的证据是重要的循证医学证据，但是要关注研究方法、数据质量、研究质量，要正确判断其证据的质量高低，并非真实世界研究和大数据研究就是高质量的证据。相反，多数研究属于观察性研究，偏倚比较多，因果关系的判断很难，许多结论还需要RCT 研究进行验证。

3．5 更加重视医患共同决策

SDM 已经提出很多年，也在临床应用，但是还不够，往往凭医师自己的经验和想法与患者沟通，其实现在已经有很多的决策工具，可以帮助进行SDM，但是没有在临床广泛应用，主要原因是医师不知道有这个工具、不方便获得、没有时间、太复杂不够简洁等。所以开发更简便的决策辅助工具，推广应用，是一个研究方向。

总之，循证医学成功地把研究证据应用于临床实践，重视患者个人的价值观和意愿偏好，也重视医师的专业知识和经验，提倡共同决策，目标是提高诊疗水平。虽然现在还存在一些认识上的问题，但是循证医学必将继续对临床医学做出贡献。