《负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)》解读

王鸿林 叶莹 周秋红

据估计，全球65～99岁的人群中有19.3%患有糖尿病，其中我国该年龄组患病人数最多[1]。经调查，我国50岁以上的糖尿病病人中，糖尿病足的发生率可达8.1%[2]。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病足的严重并发症之一，且DFU好发于老年人[3]。随着年龄的增长，老年DFU病人的创面因机体功能下降等原因治疗难度加大[4]，此外，DFU会增加糖尿病病人死亡风险[5]，严重威胁老年人群的健康。

近年来，在DFU治疗的过程中，出现了一些新的治疗方法，如负压伤口疗法(negative pressure wound therapy，NPWT)，它是一种利用负压吸引装置，将泡沫材料填充于创面，并用特殊薄膜覆盖泡沫材料及邻近皮肤，通过负压引流管将伤口的液体排出，从而促进伤口愈合的技术[6-7]。大量研究证实，该技术在促进DFU愈合的过程中起着积极作用[8-9]，但国内尚未制定NPWT在DFU治疗中的使用指南或共识。因此，海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专委会(以下简称“专委会”)组织相关专家，共同讨论编写了《负压伤口疗法在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识(2021版)》[10](以下简称“共识”)。因老年病人为慢性创面的主要群体，本文将结合老年人群特点对该“共识”的重要内容进行解读，以期为NPWT在老年DFU治疗中的规范使用提供参考，更好地发挥NPWT的治疗作用。

1 “共识”制定的背景

1993年，Fleischmann等[6]首次提出NPWT的概念，并将其应用于开放性骨折病人的治疗中，并发现NPWT具有改善创面引流、增加血液灌注、促使肉芽组织生长等作用。2004年，图森专家共识会议首次制定了NPWT在DFU治疗中的应用指南[11]。2006年，Andros等[12]更新了该指南，对NPWT在DFU中的临床应用提出了指导性建议。随后，美国创面愈合协会[13]与欧洲创面管理协会[14]分别于2016、2017年推荐在DFU治疗中应用NPWT。目前，NPWT已被广泛应用于各种急、慢性创面的治疗，包括DFU，但NPWT在创面治疗中又出现了许多新证据，使得人们对NPWT又有了较新的认识。国内在DFU治疗中应用NPWT缺乏规范，常导致伤口感染、出血、坏死、疼痛等并发症的发生，使得NPWT未达到预期疗效。基于此，专委会组织相关专家针对NPWT在DFU治疗中所需考虑的问题，通过检索高质量文献，专家独立评估每条证据，经多轮评估完善，制定了此共识，“共识”涵括了NPWT在DFU治疗中的管理及具体应用2个部分，系统阐述了NPWT在治疗DFU过程中的具体细节，并给出相应的等级推荐意见。

2 NPWT在DFU治疗中的管理应用

老年DFU病人免疫力下降，伤口愈合缓慢，且往往合并多种并发症或其他疾病，NPWT作为DFU的有效辅助治疗技术，对老年DFU创面的愈合有着重要作用。因老年人群的特殊性，使用NPWT治疗老年DFU时应注意应用条件，合理设定系统参数，及时评估效果，观察有无并发症发生。且针对应用效果及可能出现的并发症，“共识”给出了相应建议，并对该技术的经济效益及新型NPWT技术在DFU治疗中的疗效进行了探讨。

2.1 应用条件 因NPWT在增加创面局部血流灌注、促进肉芽组织增生、加速创面愈合等方面具有良好的作用，“共识”强烈推荐NPWT应用于DFU的治疗。但此技术的应用须遵循一定的条件。“共识”提出了NPWT在DFU治疗中的应用条件：(1)创面坏死组织清除、创面感染得到控制；(2)创面出血风险得到控制；(3)创面缺血风险得到控制。

2.2 系统参数设定 NPWT有3种工作模式，即持续、间歇和可变负压，其中持续负压是目前临床最常用的模式；间歇负压模式一般设定维持负压5 min，暂停2 min，自动循环，但启动和停止时易引起组织变形，导致创面疼痛；可变负压模式可降低创面因组织变形而引起的疼痛，更易被病人接受。由于随着年龄的增长和病程的延长，老年DFU病人对疼痛的敏感度逐渐减弱[15]，因此，在选择NPWT的模式时需要格外注意。

应用NPWT前，要设定负压装置的负压值，不同的负压值对创面的疗效有所不同。有研究将3种不同负压值的疗效进行比较，发现NPWT负压值为-195 mmHg时，治疗压力性溃疡的效果最佳[16]，但具体操作过程无统一标准，这可能会使得结果出现偏倚。谢振兴等[17]的研究表明，当负压值为-250 mmHg时，创面愈合效果最佳，但该研究为动物实验，其结果与NPWT在人体实际创面的疗效可能存在差异。而欧洲创面协会指南建议负压设定值为-125～-75 mmHg[14]。因此，“共识”建议基于溃疡的类型、是否伴有血管病变、病人个体情况、创面大小来设定和调节负压值，如无明显血管病变的单纯神经病变性溃疡，推荐负压值设定在-125～-80 mmHg；如果为血管性溃疡或混合性溃疡，负压设定推荐为-80～-60 mmHg。对于手术病人，推荐术后48 h内选择持续负压模式，随后使用间歇负压模式或可变负压模式(压力介于-80～-10 mmHg)。对于不同年龄段的DFU病人应用NPWT的负压值设定尚未有相关研究进行探讨，而老年DFU病人存在个体差异性，且多数老年病人血管条件较差，在设定负压值时需综合考虑病人情况。

2.3 创面评估与常见并发症处理 创面评估应贯穿整个NPWT的应用过程。使用NPWT时，要观察负压装置情况，如导管是否通畅，引流液的性质、量、颜色等；评估创面情况，包括创面渗出液、创面的颜色、肉芽组织形成情况、是否有出血或感染等；同时结合病人全身情况进行整体评估。“共识”建议负压装置应用1或2次后，应对其应用的效果进行全面评估，根据评估结果进行调整，如疗效为显效或有效，推荐继续使用NPWT；如负压治疗无效，建议停用NPWT，待血管再通、创面感染控制后进行重新评估。

与传统治疗技术相比，NPWT未明显增加并发症的发生率，但需及时评估应用效果，出现以下情况时应停用NPWT：(1)创面出血或感染加重；(2)组织缺血加重或坏死。若出现创面疼痛加重或水肿加重，可暂停负压或更换负压治疗模式。此外，负压值过大会导致局部组织血液循环受阻，组织肿胀，引起张力性水疱的发生。因老年人的皮肤色素沉着[18]，发生水疱时不易被发现，医务人员需仔细观察。若出现负压引流管留置时间过长，老年病人机体抵抗力下降等情况，局部皮肤易出现湿疹。当出现以上两种情况，建议通过贴膜保护创面周围皮肤、降低负压值等措施进行处理。

泡沫材料是促使NPWT发挥疗效的重要组成部分，临床用于负压治疗的泡沫材料主要为聚乙烯醇和聚氨酯两类[19]。其中聚氨酯类泡沫材料呈疏水性、孔径较大，肉芽组织易长入，建议应用时间不宜过长，需定期进行更换；拆除负压材料时，要尽可能去除泡沫材料，避免引起感染。有文献建议聚乙烯醇材料更换时间为7 d，聚氨酯材料更换时间为5 d[20]。因此，“共识”建议糖尿病足清创术后的NPWT泡沫材料更换频率应根据评估情况来确定，创面无感染、活动性出血或组织缺血，建议3～5 d更换，最长不超过7 d；糖尿病足创面植皮术后，NPWT材料更换时间可适当延长，推荐为5～7 d。此外，对老年DFU病人的创面治疗，在选择泡沫材料时不仅要考虑材料性质的适用性，还需考虑病人对材料的敏感性，避免在使用过程中引起皮肤过敏。

2.4 经济学评价 有学者指出，局部负压治疗与常规治疗(湿性纱布)产生的费用并无差异[21]。但有研究发现，将日常治疗费用、住院时间及发病率考虑在内时，NPWT降低了治疗的总成本[22]。研究结果的差异可能是由于负压引流设备本身的成本不统一、医院的治疗流程不一致等原因导致的。老年DFU愈合缓慢，导致疗程较长，使得治疗成本及医护人员工作负担增加。耿艳侠等[23]的研究表明，NPWT无需每天换药，这表明NPWT的应用在一定程度上可减轻医护人员的工作负担。鉴于NPWT可减少DFU治疗所需的物资及人力资源的消耗，“共识”推荐在糖尿病足创面治疗中使用NPWT，但此推荐证据并不高，后续还需大量的经济学评价研究提供依据。

2.5 改良NPWT的应用 随着科研人员对NPWT的深入探索，一些改良NPWT治疗技术已被用于糖尿病足创面的治疗。其中，部分研究初步证实了包括灌注-冲洗负压、局部给氧负压在内的改良NPWT在控制创面感染、促进清创等方面较传统NPWT具有一定优势[24-25]。但这些改良负压装置的实际使用效果缺乏足够的证据支持，不推荐在DFU治疗中常规应用。

此外，有研究对NPWT联合其他疗法在老年DFU治疗中的效果进行了探究。杨帆等[26]经随机对照试验发现超声清创刀联合NPWT对DFU的疗效优于NPWT联合常规清创。另有研究显示，NPWT与高压氧联合可促进老年DFU愈合，疗效比单独使用NPWT更好[27]。研究发现，自体富血小板凝胶、生长因子等疗法协同NPWT治疗DFU也有较好效果[28-29]。但“共识”对NPWT联合其他技术治疗DFU未进行描述。

3 NPWT在DFU治疗中的具体应用

因皮肤胶原蛋白随着衰老进展而减少[30]，影响伤口愈合速度，以及疾病本身导致的机体抵抗力降低，细菌易入侵，所以老年DFU常合并多种情况，包括软组织感染，骨质、肌腱外露，合并骨髓炎等。而关于对老年DFU合并各种感染创面的治疗，应用NPWT的研究并不多，需要更多的临床研究进行探讨。但是“共识”对存在合并症的创面使用NPWT进行辅助治疗的情况给出了推荐，这可作为NPWT在老年DFU治疗中的应用参考。此外，NPWT已被用于DFU移植或截肢术后，如皮瓣移植、真皮代替物移植等。对此，“共识”给出了相应的负压设定的推荐值。

3.1 合并软组织感染创面 DFU常伴发感染，如果感染未控制，会进一步引起蜂窝组织炎、骨髓炎，甚至坏死性筋膜炎等，尤其是老年病人，合并症较多，机体免疫力下降，加之器官功能衰退，更易引起严重感染。对于NPWT是否能降低感染伤口的细菌数量尚无统一观点。一项动物实验结果显示，NPWT可减少细菌数量[31]。但有研究将NPWT用于伤口治疗，并观察治疗前后伤口细菌数变化，结果发现细菌负荷没有降低[32]。因此，“共识”建议对于合并软组织感染的创面，在感染得到控制前，不建议常规应用NPWT；坏死组织基本清除、感染得到控制后，可应用NPWT。

3.2 合并骨质、肌腱外露创面或骨髓炎创面 合并骨质、肌腱外露的糖尿病足创面，优先推荐采用皮瓣移植修复，但由于NPWT可以改善创基条件，同时可培养肉芽组织，能为皮瓣转移或植皮创造条件，因此，“共识”建议以下3种情况可采用NPWT治疗：(1)创基条件不良，尚需继续清创换药处理以改善创基条件；(2)血管狭窄、血运不良或皮瓣移植存在较大风险；(3)小面积骨质、肌腱外露。

因未治疗的骨髓炎和化脓性关节炎是NPWT治疗的禁忌证[33]，“共识”建议，如明确诊断或高度怀疑骨髓炎，需慎用NPWT，建议彻底清创、清除死骨并辅以2～4周系统性抗生素治疗，待感染有效控制后方可应用NPWT。

3.3 皮肤移植、皮瓣转移或真皮代替物 移植术后生物组织工程皮肤代替品作为一种DFU创面修复方法，可通过提供细胞外间质替代品来促进伤口愈合[34]。常见的皮肤代替品有自体真皮及表皮移植物、人工真皮代替物等[33]。但进行皮肤移植对创面有所要求，而应用NPWT可为移植时所需的创面床的形成做准备[35]。此外，研究发现NPWT可用于DFU创面的中厚皮片移植，能提高皮片的存活率，还可缩短创面愈合时间[36]。因此，“共识”建议行皮肤移植术后，采用持续负压吸引模式，负压值设定为-100～-80 mmHg；虽然NPWT可以促进皮瓣转移，但其在动脉损伤皮瓣的安全性还需要大量研究测试，所以皮瓣转移术后，不推荐常规应用NPWT。由于NPWT能促进真皮代替物的血管化，且能清除渗出物，为真皮代替物提供良好的环境，因此，“共识”建议在真皮代替移植术后使用NPWT，采用持续负压吸引模式，压力设定为-100～-80 mmHg。

3.4 截肢/趾术后伤口 截肢是终末期糖尿病足的治疗手段之一，而NPWT可以排除创面渗出液，防止渗液聚集，刺激肉芽组织形成，同时负压装置还可稳固残端组织，促进组织重塑，有利于伤口闭合。Zhu等[37]发现，NPWT可促进骨膜间充质干细胞的生长，诱导骨表型分化，在骨折愈合过程中起着积极作用。这对术后组织的重塑有重要意义，因此，“共识”建议截肢/趾术后Ⅰ期缝合的伤口，选择持续负压吸引模式，压力设定为-80～-60 mmHg。某些无法进行Ⅰ期缝合的术后残端创面，可在清除坏死组织、控制感染后使用间歇负压吸引模式，该模式有利于肉芽组织的生长，可减轻使用NPWT时创面产生的不适感。

4 临床应用的思考

总之，糖尿病足的诊疗需多学科医护人员的共同参与。在实施DFU规范化治疗的同时，除了根据具体情况进行NPWT辅助治疗外，还需仔细观察病人的情况，特别是老年病人，应合理调节负压，注意评估，避免并发症的发生。此外，“共识”中一些建议的证据级别还比较弱，尤其是在改良NPWT及其联合使用方面，未来需要更多高质量的研究为临床提供依据。同时，基于NPWT的经济学评价也没有统一的观点，且关于NPWT在老年DFU创面治疗的研究并不多，这都需要进一步开展多中心研究，进行深入探讨。

尽管目前尚无针对NPWT在老年DFU创面治疗中的应用指南，但NPWT在DFU创面治疗中的作用是显效的，将NPWT用于老年DFU治疗时，可以参考“共识”中提及的相关建议，但需考虑老年人群的特殊性，在应用的过程中，严格掌握适应证和禁忌证，遵循规范化操作流程，以保证达到良好的治疗效果。