国医大师郭诚杰针药结合治疗虚寒型痛经经验探析*

李彬锋 惠建荣 刘智斌 王斌 曹星 张艳

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；3.咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

郭诚杰(1921—2017)，男，国医大师，陕西中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，世界非物质文化遗产针灸传承人之一，享受国务院特殊津贴专家。从事中医针灸临床、教学工作六十余年，临证经验丰富，擅长应用中医疗法治疗乳腺病、月经病及内科疑难杂症等，尤重针药结合[1-2]。原发性痛经是女性临床常见病，多以月经前后或月经期内小腹部痉挛性疼痛为主要临床表现[3]。郭诚杰(以下简称郭老师)认为原发性痛经多因虚寒进而导致行经期间胞宫寒凝血瘀所致，治疗当疏气血，通胞络，补肾阳，调冲任。临床注重针药结合，针刺贵在调理冲任，中药常以补虚泻实，艾灸重在培元固本。现将郭老师针药结合治疗原发性痛经的经验介绍如下，以供同道探讨。

1 四法并用，针药结合

原发性痛经属于中医学“经行腹痛”范畴，本病多责于虚寒，诚如《景岳全书·妇人规》曰：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，致使凝结不行则留聚为痛。”心脾肾阳气受损，胞宫失于温养，冲任二脉失调，经期气血下注冲任二脉时血脉凝滞不通，故发为痛经[4]。郭老师提出了中医治疗疾病须坚持“疏、通、补、调”四法。“疏”即疏散、疏导之意，既指疏散外邪又有疏导、舒畅气机；“通”指畅通脏腑经脉；“补”即补益不足；“调”即调理，调经脉,调气血,调上下,调内外,调情志,调饮食起居等。临床上对于虚实错杂或脏腑功能紊乱者郭老师主张以四法并用，针药结合，以平和为期而纠正紊乱的脏腑、经脉与气血[5]。原发性痛经常虚实夹杂,其中经行期或经后疼痛多以虚证为主，经前或经行初期疼痛多以实证为主。郭老师认为治疗上该病当以须疏气血，通胞络，补肾阳，调冲任[6-7]。

2 调冲任，通胞络，标本兼治

郭老师认为针刺治疗痛经首选任、督、冲脉，三者一源而三岐，皆起于少腹胞宫之处[8]。“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元……”；督脉者，起于少腹，以下骨中央……”；“冲脉者，十二经脉之海也，与少阴大络起于肾下，出于气街，循阴股内廉……”。督脉为“阳脉之海”，命门为督脉、带脉之交会穴，配伍腰阳关、肾俞可补肾益精，温通胞络。任脉为“阴脉之海”，关元穴为任脉与足三阴经和冲脉交会穴，又穴处胞宫，可补下焦真元而助精血化生，配伍中极、气海能够调理冲任，培元固本。三阴交为肾脾肝三条阴经的交会穴，配伍足阳明胃经的合穴足三里、足太阴脾经之血海、足太阳膀胱经次髎可补气养血，调理脏腑。“子宫穴”是治疗痛经的经验要穴，配合足太阴脾经郄穴之地机能通胞络，可活血理血止痛且发挥“急则治其标”作用[9-13]。兼有肝气郁滞者加阳陵泉、太冲以疏肝解郁；兼肝肾不足者加肾俞、太溪以滋肝补肾；兼气血两虚者加脾俞、气海以补益气血[14]。在临床操作中郭老师主张以平为期，对奇经穴位施以平补平泻法。对于腹痛明显者独取地机穴行持续施以提插捻转等强刺激行针手法至痛止；对久病体虚者于腹部神阙、关元等穴处施以灸法培元固本，对寒证明显者用盐块炒热外敷于腰部以达调理之功[15]。

3 补肾阳，疏气血，暖宫止痛

郭老师认为中药治疗虚寒性痛经当以扶阳暖宫，活血止痛为基本治疗原则，善于应用炒艾叶、熟附子、肉桂、干姜、吴茱萸等药物[16]。艾叶性温，味辛、苦，归肝、脾、肾经，辛散苦泄，性温祛寒，可通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，透诸经[17]；常以炒艾叶温阳通络，行气活血为君药，以熟附子温肾阳，以干姜温脾阳，配伍肉桂以引火归元，配伍吴茱萸以辛开苦降，共奏扶阳暖宫，温经散寒之效。香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝脾三焦经，可疏肝理气，调经止痛，为血中之气药。炒艾叶、香附共为君药，艾叶除沉寒痼冷为主，香附开郁理气为要，一温一行，共奏理气活血，暖宫止痛之效[18]。配伍辛散温通之当归，味酸收敛之白芍，下行血海之川芎，甘温补益之熟地黄；可动静相宜，散收并用，奏理扶阳通络，活血止痛之功[19-20]。对于久病体虚者，常佐以黄芪、续断等甘温之品。炙黄芪大补元气，升发外达；续断甘温能补，辛温能行；两药合用具有补而不滞，行而不泄的特点[21-22]。诸药合用，共奏补肾阳，疏气血，暖宫止痛之功。

4 病案举例

刘某某,女，14岁。初诊:2009年10月8日，患者自2009年5月份月经来潮时食冷饮后每次月经前来潮前到行经第2 d，小腹发凉,疼痛剧烈,影响上课学习,自用热水袋热敷小腹稍可减轻。带下量、色正常。曾服用各种止痛药效不明显。痛时小腹重坠,痛引腰骶,手脚发凉,月经量少不畅,色黑有血块,喜欢下蹲以减轻痛。查其面色暗,表情痛苦。声音低微,舌质暗红,舌苔薄白,脉象沉弦。诊断:经行腹痛(胞宫虚寒证)。治则：温经散寒,化瘀止痛。治疗：①针刺穴取关元、子宫、三阴交、地机。三阴交穴行平补平泻法，地机穴行强刺激，持续施以提插捻转行针手法至痛止，针刺留针30 min。②隔姜灸：穴位取中极、关元、神阙。每穴5柱,每日1次，共3次。建议每个月经周期前5～7 d来诊。连续治疗至少4个月经周期。

二诊:2009年11月3日，初诊治疗3次后，经期腹痛明显缓解。舌质暗红，舌苔薄白,脉象沉弦。本证属寒凝血瘀,为了经前预防性治疗并增强散寒化瘀效果,本次在初诊穴位的基础上，加用次髎、血海二穴，同时服用中药少腹逐瘀汤加减,药用小茴香20 g、干姜10 g、吴茱萸20 g、延胡索20 g、细辛3 g、川芎20 g、肉桂20 g、赤芍20 g、蒲黄20 g、五灵脂20 g。5剂,水煎服,每日1剂。

三诊:2009年12月3日，二诊治疗至月经来潮时，经期已无腹痛。舌质暗红,舌苔薄白,脉象沉迟,临床痊愈,为巩固疗效,继用本治疗方案预防性治疗两个月经周期。

按语：本案患者由于经期饮食冷饮，使寒邪直中于里，寒性凝滞，客于冲任、胞宫,冲任循行皆经过小腹，导致经前及经期的小腹疼痛伴四肢发凉，并发现有器质性病变。通过针刺、隔姜灸结合内服少腹逐瘀汤加减的方法，内外兼治。针刺所选腧穴可疏通经脉,特别是地机穴,通过持续行针强刺激可快速缓解疼痛,为治疗痛经的效穴；隔姜灸温通散寒,中药少腹逐瘀汤加减内服，温里驱寒,活血化瘀相得益彰；整个治疗过程体现了“温”和“通”的特点，经过三个月经周期的治疗而痊愈。