2022年版糖尿病肾病病证结合诊疗指南解读*

李小会 陈丽名 谭颖颖

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是由糖尿病引起的慢性肾脏病，是DM最主要且危害严重的微血管并发症之一，也是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的首要原因。近年来全球糖尿病人群迅速增加，我国18岁以上人群DM患病率为11.2%[1]，20%～40% DM患者合并DKD[2]，患者一旦出现大量蛋白尿，则进展至ESRD的速度显著加快。DKD临床以白蛋白尿及(或)肾小球滤过率持续下降为特征，肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜基质扩张及肾小球硬化为其典型肾脏病理改变。临床主要予以控制血糖、血压、调脂及使用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂等综合治疗手段，但仍不能阻断DKD进入ESRD的结局。DKD归属于中医学消渴病继发性的“水肿”“虚劳”“关格”“消渴病肾病”等疾病范畴。中医药治疗可以改善患者的临床症状，减少尿蛋白、改善肾功能、延缓肾衰竭进展，提高患者的临床疗效。

为培养我国临床医师应用中医药诊疗DKD的能力和习惯，提高DKD的诊疗水平，中国医师协会中西医结合分会内分泌与代谢病学专业委员会组织我国内分泌及肾病学专家，在既往DKD相关诊疗指南和专家共识的基础上[3-5]，梳理、整合及优化DKD的相关研究文献、经典古籍及名老中医经验，结合临床证据和专家共识，制定了《糖尿病肾病病证结合诊疗指南》(以下简称指南)。指南制定过程中遵循了病证结合原则，将DKD西医分期诊疗与中医辨证论治相结合，西医症状指标、疾病分期与中医四诊、病证演变相结合，为中医、中西医结合、西医内分泌专业临床医师、规培医师提供一种切实可行且能提高临床疗效的临床诊疗指南。现就本指南的重点内容进行解读。

1 病证结合，分期诊断

1.1西医临床分期标准 采用2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)慢性肾脏病评估与管理临床实践指南中的“病因-肾小球滤过率-白蛋白尿”分期[6]，将DKD分为低危、中危、高危、极高危期。

1.2中医辨证标准 DKD病位涉及五脏六腑，但主要在肾、肝、脾三脏。本指南按照DKD中医病机演变规律将其分为早、中、晚三期，并与西医临床分期相结合，制定了DKD病证结合的分期诊疗方案。

早期(相当于西医临床分期中危期)：肝肾阴虚证，治宜滋补肝肾，方药以六味地黄丸合二至丸加减；脾肾气虚证，治宜健脾固肾，方药以水陆二仙丹合芡实合剂加减。

中期(相当于西医临床分期高危期)：气阴两虚证，治以益气养阴，佐以清热，方药以参芪地黄汤加减；脾肾阳虚证，治以健脾温肾，利水消肿，方药以济生肾气丸合实脾饮加减。

晚期(相当于临床分期极高危期)：阴阳两虚证，治以滋阴补阳，补肾固本，方药以大补元煎加减；肾阳衰微证，治以温补命门，化气行水，方药以真武汤加减；浊毒瘀阻证，治以通腑泄浊，方药以大黄附子汤加减。

2 病证结合治疗

病证结合治疗是本指南的特色，将DKD临床症状、生化指标等量化数据与中医的证候特点相结合，有助于提高辨证论治的准确性。

2.1辨症状治疗

2.1.1水肿 水肿是DKD最常见的症状之一。轻度水肿证属脾阳虚衰者，指南推荐予实脾饮加减；重度水肿证属肾阳衰微者，推荐真武汤合五苓散加减。

2.1.2尿浊(以蛋白尿程度分级) 蛋白尿是DKD的特征性表现之一，指南根据蛋白尿程度推荐分级治疗。轻度蛋白尿：0.5 g≤24 h尿蛋白定量(UTP)≤ 1 g，属湿热下注者，推荐程氏萆薢分清饮加减；中度 (1 g3.5 g)，证属肾虚不固，其中偏于阴虚者，知柏地黄丸合二至丸加减；偏于阳虚者，鹿茸补涩丸加减。

2.1.3便秘 DKD患者因气阴两虚或火热偏盛、或脾肾阳虚，易出现便秘。便秘属热秘者，指南推荐麻子仁丸加减；气虚秘者，黄芪汤加减；阳虚秘者，宜济川煎加减；阴虚秘者，增液承气汤加减。

2.1.4少尿 DKD进入临床蛋白尿期或出现肾功能衰竭时，常合并少尿。轻度少尿，100 mL≤24 h尿量<400 mL，辨证属脾气不升者，宜补中益气汤合春泽汤加减；24 h尿量<100 mL之重度少尿，证属肾阳衰惫者，济生肾气丸加减。

2.2辨指标治疗 高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症、贫血等都是促进DKD进展的危险因素，临床要积极纠正。

2.2.1血糖 空腹血糖升高，属湿热证者，宜葛根芩连汤加减；痰热证者，小陷胸汤加减。餐后血糖高，属气阴两虚证者，消渴方加减；实热证者，大黄黄连泻心汤加减。

2.2.2血压 DKD常合并高血压。高血压病1级，属肝阳上亢者，天麻钩藤饮加减。高血压病2级，属阴虚风动者，镇肝熄风汤加减；痰浊中阻者，半夏白术天麻汤加减。

2.2.3血脂 高胆固醇血症，属痰瘀阻滞者，宜血脂康胶囊化浊降脂、活血化瘀。高甘油三酯血症，属脾虚痰阻证者，宜李氏清暑益气汤加减。混合型高脂血症，属瘀血阻滞证者，血府逐瘀汤加减。

2.2.4血尿酸 高尿酸血症属湿浊下注者，萆薢分清丸加减。痛风属湿热瘀阻者，四妙散加减。

2.2.5贫血 DKD患者贫血的发生率高且出现时间早。轻中度贫血属气血两虚证者，指南推荐归脾汤或当归补血汤加减；重度贫血推荐选用生血宁治疗。多项研究表明生血宁片可改善肾性贫血患者微炎症反应，降低铁调素水平，促进铁的吸收和利用，减少促红细胞生成素的用量，改善肾性贫血[7-9]。

2.3中成药治疗

2.3.1渴络欣胶囊 渴络欣胶囊，由黄芪、女贞子、水蛭、大黄、太子参、枸杞子等药物组成，其中黄芪，太子参相伍，健脾益气为君药；女贞子配伍枸杞子，滋补肝肾为臣药；大黄，水蛭破血通经，逐瘀消癥，共为佐使。全方合用益气养阴，活血化瘀。荟萃分析研究表明，渴络欣胶囊联合ARB类药物治疗可减少DKD尿蛋白、改善脂代谢、保护肾功能，其作用优于单用ARB类药物[10]。现代研究表明，渴络欣胶囊有降低血糖、改善脂代谢、保护肾小球滤过膜、改善血流动力学紊乱、改善肾脏微循环、保护肾脏等作用[11-12]。指南推荐用于气阴两虚兼夹血瘀证的DKD者，慎用于慢性腹泻者。

2.3.2黄葵胶囊 黄葵胶囊具有清利湿热，解毒消肿之功，起初多用于治疗慢性肾炎湿热证，目前广泛应用于治疗各种慢性肾脏病。黄葵胶囊治疗DKD的证据质量较高，Meta分析结果表明，黄葵胶囊联合血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗DKD能提高临床总有效率、降低血肌酐、24 h 尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率和甘油三酯、总胆固醇，其作用均优于单独使用ARB或ACEI类药物[13]。药理研究发现，黄葵胶囊有抑制炎症反应及氧化应激、清除循环免疫复合物、抑制晚期糖基化终末产物的形成、改善DKD患者肠道菌群、降低蛋白尿等作用[14-16]。指南推荐用于湿热证患者，妊娠期妇女忌服。

2.3.3黄蛭益肾胶囊 黄蛭益肾胶囊由黄芪、枸杞子、山药、薏苡仁、玄参、北沙参、墨旱莲、紫河车、杜仲、三七、益母草、水蛭、蝉蜕、车前子、牛膝等药物组成，其中黄芪、水蛭合用为君药，玄参、北沙参、益母草、三七、牛膝为臣药，余为佐使药[17]。全方共奏补气养阴，健脾益肾，化瘀利水之功效。临床研究显示黄蛭益肾胶囊可改善慢性肾炎、肾病综合征等慢性肾脏病患者的临床症状，减少尿蛋白，提升血浆白蛋白，改善脂代谢紊乱，改善肾功能[18-19]。黄蛭益肾胶囊联合氯沙坦钾治疗DKD患者，可明显减少尿蛋白、降低尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白水平，提高血清白蛋白，效果优于单独使用氯沙坦钾[20]。指南推荐用于气阴两虚或兼有血瘀、水湿证患者，妊娠期妇女禁用，儿童、产妇及近期有生育要求的男性慎用。

2.3.4肾衰宁胶囊 肾衰宁胶囊由丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、半夏(制)、红花、茯苓、陈皮、甘草等药物组成，具有益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊之功。肾衰宁胶囊可有效降低DKD患者血尿素氮和血肌酐水平，降低尿蛋白，改善微炎症状态、延缓肾衰竭进展，并能保护血管内皮功能[21-23]。指南推荐用于脾虚瘀浊阻滞证患者。有出血症状禁用。

2.3.5慢肾宁合剂 慢肾宁合剂由黄芪、桂枝、淫羊藿、生地黄、阿胶、茯苓、泽泻(盐炒)、牡丹皮、黄芩(酒炒)、败酱草、益母草等药组成，具有益气温阳，利湿化瘀的作用。慢肾宁合剂联合洛汀新能减少早期DKD尿微量白蛋白排泄率，改善DKD早期的高滤过状态，延缓和阻止肾功能衰减的进程[24]。指南推荐用于慢性肾脏病。

2.3.6参芪降糖颗粒 参芪降糖颗粒由人参(茎叶)皂苷、五味子、黄芪、山药、生地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子等药物组成，具有益气养阴，滋脾补肾之功效。广泛用于2型糖尿病及并发症的治疗[25]，可有效降低血糖，改善脂代谢、降低尿白蛋白排泄率，改善肾功能[26-27]。现代研究表明，其可改善胰岛细胞功能，促进胰岛素分泌，抗氧化应激、抑制细胞凋亡[28-29]。指南推荐主治消渴，用于2型糖尿病的治疗。

2.3.7益肾化湿颗粒 该药由人参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、半夏、羌活、独活、防风、柴胡、黄连、白芍、陈皮、炙甘草、生姜、大枣等药物组成，全药功在升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。除用于治疗慢性肾小球肾炎(肌酐<2 mg·dL-1)外，还用于DKD、IgA肾病等中医辨证为脾虚湿盛证的多种慢性肾脏疾病的治疗[30]。现代研究表明，益肾化湿颗粒可调节血糖、血脂水平，改善胰岛素抵抗，抗氧化应激，减少尿蛋白排泄，保护足细胞、减轻肾小管损伤，改善肾功能等作用[31-33]。

3 病证结合康复

此部分指南推荐了药膳、灌肠、针灸、传统功法(健身气功六字诀、太极拳)等中医药特色治疗，补充了DKD的治疗手段。其中中药灌肠是治疗慢性肾衰竭的有效方法。对于DKD晚期患者，指南推荐予中药保留灌肠。灌肠剂由生大黄30 g、牡蛎30 g、炮附片10 g、紫花地丁 20 g等组成，其中大黄性寒，通腑泄浊，逐瘀通经，为灌肠方的核心组成[34]；紫花地丁清热解毒；炮附子性热，盐制大黄、紫花地丁之苦寒，变寒下为温下；牡蛎重镇安神，收敛固涩，可吸附肠道毒素、缓解大黄的泻下作用。诸药合用，补益脾肾，祛瘀解毒。灌肠法禁用于严重心脑血管疾病者，严重内痔、肠梗阻患者，严重肛门或直肠狭窄、感染者，有出血倾向者，妊娠期禁用或遵医嘱。

4 小结

DKD已成为严重危害人类健康的重要疾病之一，本指南推荐的病证结合的DKD诊疗模式，适用于DKD诊疗的全过程。值得注意的是，目前中医药治疗DKD的循证医学证据质量还不高、样本量较小，缺乏高质量的RCT研究，研究设计的科学性、规范性还有待于进一步加强。在以后的研究中，期望开展多中心、大样本、设计规范、方法学科学的长期随访研究，为中医临床诊治DKD提供可靠的客观依据。