宋代及以前中医外科托法演变与组方评述∗

2022-12-06 05:19常晓丹石志强荣宝山董浩宇
西部中医药 2022年3期
关键词:组方方药甘草

常晓丹,石志强,荣宝山,王 琦,董浩宇

内蒙古医科大学中医学院,内蒙古 呼和浩特 010110

托法是指运用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪扩散和内陷的治疗法则,是中医外科内治三大法则之一,为最具外科特色的治则治法[1-2],已经广泛运用于外科浅部化脓性疾病、内脏化脓性疾病,还有医家用于脾栓塞发热[3]与急性胰腺炎[4]等其他外科疾病,以及如支气管扩张[5]、盆腔炎[6]等内科、妇科与皮肤科[7]等疾病。探讨中医外科托法的起源、演变历程及组方特点,是托法文献研究的重要组成部分,对于促进中医外科学发展及更好服务于临床有重要意义。

托法大概与外科其他理论同步酝酿产生,并随着外科的发展逐步演变而成熟,组方及作用等亦随之更替转化。

1 先秦两汉——奠定基础,法以排脓

成书于秦汉以前的《五十二病方》[8]是我国目前发现最早的一部医学方书,在论述“疽病”治疗时,其下“内服三方”清热凉血,散寒通络,初步运用了辨证论治的原则,体现了该时期痈疽施治用药特点,而未见托法记载。《黄帝内经》[9]成书于战国至秦汉时期,为中医外科学奠定了理论基础,提出了诸多治则治法,如《灵枢•痈疽》篇曰:“寒则热之,热者寒之”“实则泻之,虚则补之”“从内之外者,调其内,从外之内者,治其外……中外不相及,则治主病”等。这些理论、治疗法则对后来外科疾病的治疗及托法的形成有重要影响,为其奠定了理论基础,如刘完素《素问·病机气宜保命集》[10]提出的托里之法及适用证:“托里者,治其外之内……外之内者,其脉浮数,肿在外,形证外显,恐邪气极而内行,故先托里”,方用内托复煎散以“除温散郁,使胃气和平”。

汉代《神农本草经》[11]载用于痈疽疮疡的药物45 种,部分药物主治提及决痈肿,排脓等,如“瞿麦味苦寒,主治关格诸癃结,小便不通,出刺,决痈肿……”尤其是黄芪“味甘微温,主痈疽久败疮,排脓止痛……补虚”,为后来托法形成与方剂组成奠定了一定的药物学基础。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》对病机为营血郁热,阳气不足的“肠痈之为病……此为腹内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”[12]消痈排脓,振奋阳气。此外,还载有排脓散方、排脓汤。该时期疮疡脓成治疗的方法与组方特点主要为排脓透毒,消肿止痛,药物多用薏苡仁、败酱草、桔梗、甘草等,形成了“排脓”或“透脓”的治疗思路与方法。

可见,先秦两汉时期的医学发展成就为托法奠定了理论与药物学基础,并在实践中逐渐形成了“排脓”或“透脓”的治疗思路与方法。

2 晋、南北朝——透邪托里,初具雏形

晋代《刘涓子鬼遗方》[13](后简称为《鬼方》)是我国现存最早的中医外科学专著,此以五卷本为据阐述,治法与方药有很大创新和发展,“透脓”法在临证中得到了普遍应用,并得到了发展,脓成时服“王不留行散”“木占斯散方”“瞿麦散方”等,如“王不留行散(药从《千金要方》补入),治痈肿不能溃,困苦无聊赖方,王不留行子三合 龙骨二两 野葛皮半分当归二两 干姜 桂心各一两 栝楼根六分”;木占斯散方(木占斯 桂心 人参 细辛 败酱干姜 厚朴 甘草炙 防风 桔梗以上各一两),《千金要方》称此“未溃者便消,不消者令速溃疾愈”。与《金匮要略》排脓方等比较,上诸方适用范围扩大,可用于痈疽未溃、已溃者,且用药增多、灵活而富有外科特点;方剂组成多温散清郁,排脓透毒为主,兼益气活血,体现出由“排脓”向“透邪托里”的转变过程与治法思想,初步具有了托法方剂的雏形;温平散邪药多用木占斯、桂心、细辛、干姜等,清郁药用葛皮、瓜蒌根,透疮用白芷,排脓止痛用黄芪、薏苡仁、桔梗、瞿麦、芍药等,益气活血用人参、当归、王不留行等。另外,值得注意的是,其黄芪作用与现代认为的托法方中黄芪益气托疮似有不同,还有如增损散方、排脓内塞散方中黄芪均是此义;此外,黄芪同样用于痈疽早期的治疗,如黄芪汤方(8 味方)、淡竹叶汤方等,在内服方中普遍使用。

之后的《肘后备急方》[14]“治痈疽妒乳诸毒肿方”中记载内治诸方沿用《鬼方》,无理论创新。梁陶弘景的《本草经集注》[15]新增了许多外科疮疽药物,如白棘、王不留行、芍药、占斯,半夏等,丰富了内治方药。

3 隋唐——延续《鬼方》,拓展应用

隋唐时期,出现了诸多综合医著,外科亦得到进一步发展。隋巢元方主持编撰的《诸病源候论》[16]由于体例原因未论述治法方药。唐代孙思邈《千金要方》[17]“疔肿痈疽”与《千金翼方》“疮痈上”篇收载了《鬼方》绝大部分内容,延续了其内治观点,并在实践中得到了拓展应用,另载薏苡仁散、内补散等,如“薏苡仁散,治痈肿令自溃长肉方,薏苡仁 桂心 白蔹 当归 苁蓉 干姜各二两”。王焘《外台秘要》[18]囊收了《鬼方》《千金要方》等多部医籍,其中关于外科痈疽疔疮等方药记载丰富,不过没有新的“透”“托”理论与方药。

4 宋代——方理具备,托法形成

进入宋代,随着社会、科学技术、印刷术及医事设施的革新发展,医学各科都取得了突出成就。北宋多次官修医方典籍,辨证论治的原则逐渐在临床包括外科方面广泛应用,托法的发展有了质的飞跃。《太平圣惠方》[19]痈脓成及溃破时用“治痈有脓诸方”,首载以“托里”命名的方剂“托里排脓散方”,“托里”“内托”称法开始使用,其组方“木香一分 黄芪三分 白蔹 占斯 芎穹 当归 细辛 桔梗 赤芍药 槟榔 败酱 甘草 桂心 羌活 白芷各一分”,用药亦多温散清郁,补养气血,托里排脓,和血止痛,其方药组成与《鬼方》一脉相承。之后的《和剂局方》[20]2 个托里方描述了托法的适应症与功用,“排脓托里散,治一切疮疖痈毒,及肠痈、背疽,或赤肿而未破,或已破而脓血不散……地蜈蚣 赤芍药 当归 甘草各等分。”“神效托里散,治痈疽、发背、肠痈……憎寒壮热,类若伤寒,不问老、幼、虚人,并皆治之,忍冬草(去梗)黄耆各五两 当归一两二钱 甘草(炙)八两……未成脓者内消,已成脓者即溃。”即托法适用于赤肿而未破、成脓而未溃或已破而脓血不散,具有未成脓者内消,已成脓者即溃的作用。方中忍冬草、地蜈蚣清热解毒,活血通络;黄芪托里排脓;赤芍药、当归、甘草和血止痛;2 方性偏凉,清热解毒,活血止痛,托里排脓。可以看出托法方理将备,呼之欲出。

《圣济总录》[21]则进一步明确提出了托法的名称,较为系统地论述了适应症与作用,专载“诸痈疽托里法”,“论曰:痈疽诸疮,气血虚微,肌寒肉冷,脓汁清稀,毒气不出,疮久不合;或聚肿不赤,结硬无脓,外证不见者,并宜托里,邪气外散,脓汁早成,毒有所泄而不内攻也。”收载托里12 方,其中11方组成药物均含有黄芪和(或)人参,10方有桂、当归或芎穹,以其扶正托里,透邪外出。细再分析托里论述与诸方,可用于5 种情况,一是用于溃后“气血虚微”之证,出现久冷不差、脓血穿溃疼痛、热退脓不止,脓血太多虚热等症,治以托里生肌、托里止痛、托里内补、托里除虚热等,有托里黄芪汤方、芎穹散方等5方,以及疏转后1方,方中除均有黄芪和(或)人参益气托里外,溃后血虚则难以收口,归芎养血生肌、和血止痛,桂“味甘、辛,大热,主温中……通血脉,理疏不足”[22]血得热则行,且少火生气,易于生血;另随证伍入赤芍、地黄,麦冬、五味子养血活血和阴,附子温阳止痛,白芷、桔梗、赤小豆消肿排脓,羌活、防风疏风散邪等。如“治痈疽诸疮,溃后脓出,多内虚,托里黄芪汤方,黄芪 白茯苓 桂 麦门冬 当归 人参 甘草 远志各一两 五味子一两半”。二是用于“聚肿不赤,结硬无脓,外证不见者”,亦是由“气血虚微,肌寒肉冷”所致,气不足难以起发,血不足难以酿脓,虽未明确托里方,仍可用以上方药。三是用于毒已结聚,或脓已成,治以扶正托里,透脓外出,兼以散邪清热,用六倍散方、连翘饮方等4 方,组方与溃后托里方相似,如“治痈疽托里,六倍散方,黄芪(细锉一两一分,脓多倍之)赤小豆(三分,口干倍之)芎穹(半两,若肉未生倍之)白蔹(三分,疮口不合倍之)栝蒌(去皮三分,小便不利倍之)当归(切焙一两,若疼倍之)”。四是用于焮红甚者,治宜托里解毒,如“治一切疮,内托散方,甘草(炒)人参 甘菊花(一半生一半炒)玄参(各一两)”,这是11 方中未用桂、当归或芎穹者。五是用于“治痈疽内攻五脏,烦躁不安”,治以托里排毒,芳香开窍,用五香散方,仅此方未用芪参、桂归芎。

南宋时期,外科学得到了空前的发展,外科专著颇多,对托法又有新的认识。《卫济宝书》[23]治法用药较有特点,对“痈疽五发”分两期治之,既溃后治以“去疼脓,逐恶血,化肿毒,退寒热”为主,用排脓散、内消散、解关散等;所载内托散、托里散亦用于破后;止疼托里方中多用川乌、独活、麻黄、白芷等,这些方剂用药值得思考。陈自明《外科精要》[24]亦收载内托散、托里散、神效托里散等,如“托里散,未成则易消,已成则易溃,既溃则生肌,黄栝楼一个 忍冬草 乳香各一两 苏木五钱 没药三钱 甘草二钱”。陈无择《三因极一病证方论》[25]载托里散,“治痈疽欲发,未溃,及已溃,服之内托,不使透膜,栝蒌子(去瓤秤)鬼腰(带皮)皂角刺射干(即仙人掌根,红花者是)天罗瓜(取子)各一个 茴香 木鳖(五个,去壳)汉椒各一两。”此3 部著作中托法论述又有所发展,并明确其适应证除了“已成”与“既溃”外,还包括“未成”。

由上可见,到了宋代,托法名称出现,适应症、作用与方药理论体系形成,标志着托法的正式确立。

5 讨论

追索与考证托法形成是托法研究的重要部分,再次细审与探究托法形成之初诸义,对研究后来托法的演变、反观现代对托法的认识有更重要的意义。托法适用时期及组方一直在外科内治观点中稍存差异,焦点之一是适用于哪一阶段,即成脓期、或溃后,还是初起;之二是托里用药到底是排脓,或是补益气血,还是二则兼有而偏于其一,亦或包括其他方法。

从宋《圣济总录》《外科精要》等所载来看,托法主要用于毒已结聚、成脓以及溃后,然初起亦可应用,另外还可用于毒邪内攻五脏,烦躁不安,较现代托法用于外科疮疡中期范围广,正如后来元《外科精义》中曰:“凡为疡医,不可一日无托里之药”。托里方中多有黄芪、人参、桂、当归及芎穹,补益气血,扶正托里,以助起发,且酿脓有源,溃后又易于生肌收口;随证伍入养血活血,温阳和阴之药以助扶正托里之功;合用排脓之药,以助邪毒随脓外泄;兼用温平散邪之药以驱邪外出,或加清热解毒等他药。各类药物孰多孰少,依具体病症虚实及发展阶段而定,以上正是后来托法组方演化的主要观点。因此,托法方剂组成不仅仅是补益气血与透脓的药物,而且透脓也应为透邪排脓更为合适;然而要注意用于“毒邪内攻五脏”的五香散方,芳香开窍、托里排毒,《卫济宝书》中载破后用内托散、托里散,药性温散、止疼托里,《三因极一病证方论》及《外科精要》中载部分托里方清热消肿、行气活血,该记载亦丰富了托法,应予充分重视。

总的来说,宋及宋以前中医外科托法的积累与形成是后来托法发展演变的基础,其意义重大,至此之后,托法跨入了快速发展与完善成熟的阶段。

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