痈疽源流考*

张 铎 邵旭鹏 谢 娜 陆佳敏 魏久翔 卢 伟 范开亮△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

痈疽是外科常见疾病，在体表、四肢及内脏皆可发生，以阴阳分类，痈属阳，疽属阴；痈又分为内痈和外痈，疽又分为有头疽和无头疽。痈疽相当于现代医学所指的葡萄球菌所致的化脓性感染，常表现为局部的肿胀、焮热、疼痛及化脓，若失治、误治则毒邪走窜内陷，常可诱发脓毒症等急危重症，给家庭和社会带来了极大的经济负担。对于痈疽的研究散在于历代著作中，首先《黄帝内经》为后世治疗痈疽奠定了坚实的理论基础；《针灸甲乙经》中将针灸、砭石等非药物手段运用于痈疽的治疗；《诸病源候论》中介绍了鉴别痈疽的多种方法及痈疽的各种并发症；《三因极一病证方论》则将“三因学说”应用于痈疽的诊断治疗；《格致余论》提出痈疽之六经气血盛衰理论；《赤水玄珠》则提出根据痈疽发展的不同阶段而确定治法及方药；《万病回春》则侧重以脉象别痈疽之发展进程；《医学心悟》则提出了治疗痈疽的“十法”；《医宗金鉴》则将痈疽的诊断及治疗方法进行了歌诀汇编等等。可见，古代对痈疽的论著颇丰，且每本著作都各有特色。但是，到目前为止，缺乏系统性整理发掘，使临床实践应用极为不便。故现将其讨论如下。

1 命名及分类

历代医家对于痈疽的分类多以部位命名，《黄帝内经》中称发于颈部为夭疽，发于腋下为米疽，发于胸部为井疽，发于两胁为败疽，发于足旁为厉痈，发于足指为脱疽［1］。《刘涓子鬼遗方》中称发于额部为赤疽，发于头顶为抒疽，发于颈项为脉疽，发于两肩为丁疽，发于背部为龙疽，发于两胁为荣疽，发如足背部为旁疽，发于手指头为搔疽。巢元方在《诸病源候论》中最早提出“石痈”和“附骨痈”，石痈是由于寒邪克于肌肉使气血结聚所成，表现为坚牢有根如石、不甚热而微觉痛；附骨痈是由于痈热受风冷外袭，冷热之气结于骨骼附近，表现为其状无头，肿痛皮薄［2］。孙一奎在《赤水玄珠》中将痈疽分为发背、发脑、发鬓、发眉及发颐五发［3］。吴谦在《医宗金鉴》中亦将痈疽按照部位进行了分类，且更加详细，如头部的透脑疽、侵脑疽、佛顶疽、勇疽、鬓疽、耳后疽及玉枕疽等；面部的颧疽、凤眉疽、眉心疽及龙泉疽等；胸乳部的甘疽、膻中疽、脾发疽、井疽及蜂窝疽等；腹部的幽痈、中脘疽、吓痈、脐痈、少腹疽及缓疽等；肩部的肩中疽、干疽、过肩疽、髎疽及乐疽等；臑部的臑痈、石榴疽及肘痈等；手部的虎口疽、调疽及泥鳅疽等；下部的悬痈、跨马痈及肾囊痈等；股部的附骨疽、股阴疽、股阳疽、伏兔疽及环跳疽等；足部的涌泉疽、脱疽、甲疽、足跟疽及厉痈等［4］。

2 病因及病机

《黄帝内经》中认为痈疽发病原因有饮食不节、情志不和等，其根本原因是阴阳气不得相通［1］。华佗在《中藏经》中认为发生痈疽的根本原因是五脏六腑之毒蓄积［2］。《刘涓子鬼遗方》中认为痈疽的形成与营卫气血运行不畅致热盛肉腐有关［5］。陈言在《三因极一病证方论》中认为痈疽的发生主要有3 方面原因：其一是由于忧思喜怒致气机郁滞，此乃内因；其二是内有蕴热外受风寒之邪外袭，此乃外因；其三是房事不节、嗜食肥甘厚味及金石丹药，此乃不内外因［6］。孙一奎在《赤水玄珠》中认为只要有气血运行不畅之处皆可发生痈疽，与刘涓子观点相近。陈实功在《外科正宗》中认为人体发生痈疽的原因之一是人的七情六欲过度，诱使内火外发，进而体内发生五行生克制化。古人淡泊名利、远离世俗，静则生水，水生万物，故水生火降而精秘血盈，故不会发生痈疽。而如今之人欲望无穷，动则生火，火克万物，致使酿成痈疽。且对于发生在手足部位的痈疽，陈实功认为是过服补药所致［7］。

3 鉴别诊断及辨证方法

《黄帝内经》认为痈疽有别，痈未涉及筋髓骨肉，也未连及五脏，表现为皮薄色泽，主病之轻浅；而疽涉及筋髓骨肉，也连及五脏，表现为皮坚色瘀，主病之危重［1］。华佗在《中藏经》中提出通过发病部位确定脏腑之毒，如发于喉舌乃心之毒，发于皮毛乃肺之毒，发于肌肉乃脾之毒，发于骨髓乃肾之毒。且发于内外上下之毒属性亦有区别，发于外者属六腑，发于内者属五脏，发于上者属阳，发于下者属阴。且痈疽的发病亦有一定的规律，如痈疽发于五脏比发于六腑病情重，发于上部比下部病程进展快［8］。《刘涓子鬼遗方》中将痈疽的发病与经络辨证相联系，如在颈部的痈疽归手太阳经，在两胁的痈疽归足少阳经，在腋窝部位的痈疽归手阳明经。该书提出根据痈疽所见之色辨别所犯之毒，如黑色者是石留黄毒，赤色者丹砂毒，青色者硇砂毒及黄色者杏桃仁毒［5］。巢元方在《诸病源候论》中通过尺寸大小对痈和疽予以鉴别，两寸至五寸为痈，五寸至一尺为疽。通过痈疽的外在质地及温度判断其是否成脓，若痈疽坚硬而不热则未成脓，若痈疽按之软而发热则已成脓［2］。朱丹溪在《格致余论》中提出痈疽的治疗应该以六经辨证为先［9］。龚廷贤在《万病回春》中以脉象辨痈疽阴阳属性，若见浮数脉属阳，沉数脉属阴，且提出通过按诊可以别痈疽之深浅及有脓无脓，若重按才觉痛者病位较深，轻按即痛者病位浅；按后即起有脓，按后不起无脓［10］。陈实功在《外科正宗》中认为发于背部心脏位置以上的痈疽为重，发于心脏位置以下的痈疽除肾俞一穴外要相对轻浅。盖心以上皆为五藏，其病位要深；心以下除肾以外皆为六腑，其病位要浅。盖因心为五脏六腑之大主且藏神，肾为命门藏元阴、元阳，故五脏所得痈疽尤以心肾两脏为重。陈氏认为在痈疽的发病过程中，气血的盛衰尤为重要，若是气血有余则痈疽高而红活，若是气血不足则痈疽跟脚不得收束。

4 治疗方法

4.1 药物治法 朱丹溪在《格致余论》中认为阳经与阴经所藏气血相差甚殊，即使同为阳经或阴经，其所藏气血亦有很大差别，并提醒后世医家勿在少血之经如少阳、厥阴二经使用驱毒利药，以防伤及阴血致新肌不生［9］。龚廷贤在《万病回春》中认为痈疽的治疗重在辨明阴阳表里虚实，如伴有便秘则是实邪内结，需采用通里之法治疗；如有恶寒发热头痛的症状则是邪在表，需采用发散之法治疗；如微肿痛但无脓则是气血亏虚，需采用补托之法治疗；若痈疽腐肉不溃则是阳气虚衰，宜采用温补之法治疗。龚氏指出在治疗痈疽之时，不必完全拘泥于“用寒远寒，用热远热之说”，若是在冬季见内热积聚之证依旧要予苦寒清泄，若是在夏日见阳气不足之证，依旧要予温补之剂。痈疽未破之时热毒内盛，慎用热药；痈疽已破则五脏亏虚，慎用寒药［10］。陈实功在《外科正宗》中认为疮口漫肿不收者不应该再治以清解热毒，而是应该扶正补虚，通过补益脾胃之气而托毒外出。若是痈疽溃后出脓太多，则伤及津液气血而成阴虚内热之证，切勿与实热相混淆，理当予滋阴养血而非清热攻里［7］。

4.2 针灸治法 皇甫谧在《针灸甲乙经》中认为针刺治疗痈疽时选针应该大小适宜，若选针过小则难以达到治疗效果，若选针过大则对病情有加重之弊。其次，痈疽针刺治疗应该中病即止，若中病后仍旧针刺则会使精气外泄，但若针刺不及则会使气机结聚，且强调痈疽已成脓血者唯有砭石及钹针可以治疗。对于同是颈痈者亦有气血之分，若是因于气滞则予以针灸，若是因于血聚则予以砭石，正是“同病异治”的具体体现［11］。《刘涓子鬼遗方》中亦提倡用灸法治疗痈疽，言“灸两三百壮”；此处笔者认为是一虚数，暗指多灸，而非实际要灸如此多壮数，否则亦有耗伤人体正气之虑［5］。孙一奎在《赤水玄珠》中认为塌陷之痈疽亦可使用灸法，以所痛之处灸至觉痒，所痒之处灸至觉痛为度［3］。陈实功在《外科正宗》中认为对于痈疽发背者，无论性质属阴属阳，都应该先使用灸法，且以灸之疼痛为度。若是痈疽得后十余日仍未破溃者，当用针点破疮疡之头，以使毒邪外泄［7］。张景岳在《类经》中针对《黄帝内经》中有关针灸治疗痈疽的论述提出了自己独到的见解，《黄帝内经》认为痈疽的治疗因季节而不同，春季治疗各经之络穴，夏季治疗各经之俞穴，秋季治疗六腑阳经之穴，冬季因阳气闭塞故少施针灸及砭石。在张景岳看来，此处有所争议，若是冬季因为阳气闭塞而不施以针灸及砭石将痈疽之毒外泄，则必内攻于五脏。对于痈疽的针刺亦有深浅之别，若痈疽大而浅则泄其血毒即可，若痈疽小而深则宜深取之，即痈疽针刺之法以深浅别而非大小分。《黄帝内经》提出对于痈疽似有似无、痛无定处者，应该在手太阴旁针刺三次及缨脉针刺两次。张景岳在此处注解到手太阴旁即是足阳明之气户、库房两穴，缨脉即是足阳明经的水突、气舍两穴。然而此处笔者认为治病“在经不在穴”，若选取所过之经上的其他穴位通过“远治作用”亦能收效，且“刺二刺三”亦是一约数，临床治疗不必拘泥［12］。程钟龄在《医学心悟》中提出了治疗痈疽的“十法”，其中的“艾灸法”治疗痈疽的准则是不痛之处要灸至疼痛为止，疼痛之处灸至不痛为止，以疮口大小决定艾炷大小，可在灸之前先涂以蒜泥或乌金膏等以增强疗效［13］。

5 方 剂

《刘涓子鬼遗方》中记载了黄芪淡竹叶汤、王不留行散、芦茹散、生地黄汤及木瓜散等内服剂型和大黄膏、食肉膏、发疮膏、五黄膏及生肌膏等外用药膏来治疗痈疽［5］。王焘在《外台秘要》中首创了许多外用膏方来治疗痈疽，如大黄食肉膏、生肉黄芪膏、热毒发疮膏、白芷摩膏等［14］。陈无择在《三因极一病证方论》中亦创立了大量治疗痈疽的方剂，如远志酒、大黄汤、独圣汤、通圣双行汤、万金汤、五香连翘汤、漏芦汤、忍冬酒、转毒散、灵宝膏、托里散、槟连散、白玉膏、替针丸、生肌散、瞿麦散、内塞散、千金内补散、善应膏、猪蹄汤、外食散等［6］。孙一奎认为痈疽的发生是因为营气逆于腠理蕴结为脓，而性味芳香的药物有疏通气血运行之功，故在痈疽的治疗中选用含有芳香药物的方剂，如五香连翘汤、万金散及金粉散等。且性味芳香之药有助于改善痈疽患者呕吐、呃逆等消化系统疾病，盖因芳香之物可醒脾土。并根据痈疽的不同发病阶段提出了不同的治疗方案，如痈疽初发服用内托散，已溃用猪蹄汤淋洗，溃后服用排脓内补散，将敛外贴神异膏，将安服用加味十全汤［3］。龚廷贤在《万病回春》中亦创立了大量治疗痈疽的方剂，如竹筒吸毒方、千金漏芦汤、追风通气散、神功散、真人夺命饮、神仙排脓散、芙蓉膏及神仙蜡矾丸等［10］。陈实功在《外科正宗》中认为过食膏粱厚味则脾脏积毒，肩脊之上则生痈疽，治以解毒护心为要，如用护心散以防邪毒攻心。房事过度则耗竭肾阴，治以人参养荣汤加黄柏、知母及山茱萸肉以滋补肾阴。对于痈疽兼有邪实便秘的患者，应该予以内疏黄连汤等攻下；若是兼有外感表证则予以防风通圣散或双解散以表里双解；若是兼见小便不利则加天水散、五苓散以通利小便［7］。程钟龄提出的治疗痈疽“十法”中，内消法即是用药将痈疽消散，外用如远志膏、普救万全膏、蟾酥饼，内服如银花甘草汤；围药法即是在疮头中心贴有乌金膏、万全膏的外围涂以芙蓉膏，以求中心出脓而外围消散［13］。

6 药 物

葛洪在《肘后备急方》中应用了各种粪便入药治疗痈疽，如牛屎、马屎、鸡屎、雀屎、大黄鼠屎及人粪等；亦有用日常食物入药之处方，如酒、醋、鸡翅、鲫鱼、猪油、鸡蛋黄、鸡蛋清等［15］。但是笔者认为其治疗方式缺乏理论依据，有待日后深入考究。陈无择在《三因极一病证方论》中针对“三因”予以用药，内因予以远志，外因予以大黄，不内外因予以甘草。李时珍在《本草纲目》里记载了大量治疗痈疽的药物，如解表散毒之升麻、羌活及白芷等；补虚托毒之黄芪、人参及当归等；解毒散结之甘草、忍冬藤、连翘、山慈菇及紫花地丁等；药食同源之黑大豆、豆豉、苦瓜、大蒜、葱白、茄子、胡麻油、麦粉及山药等；矿石药之黑铅、铁丹、磁石及紫石英等；动物脏器组织之蛇蜕、蛇角、鲫鱼、白鹅膏、雁脂、鸡冠血、白鸭、牛胆、猪胆、猪脑、狗肾及鹿角等。当然书中所记载的人乳、人牙、人屎及月经衣等痈疽治疗药物应当予以舍弃［16］。

7 并发症

巢元方在《诸病源候论》中记载了痈疽的常见并发症，若内热不得宣散，内攻于脏腑，竭灼阴津则伴见烦渴；若痈疽复感风寒则伴见咳嗽；若热扰于心，则伴见惊悸；若内热积聚，渴喜冷饮，冷伤胃肠则伴见下利；若内热下移于大小肠则伴见大小便不通［2］。

8 护理及禁忌

巢元方在《诸病源候论》中认为痈疽后期的护理十分重要，若痈疽瘥后不服排脓药，则疮口早合，余毒未尽，则易复发；若痈疽余毒未尽，加之风冷外袭，则多成瘘；若鲫鱼和猪肝肺同食、鲤鱼和乌鸡肉同食，醉后饱食则会加重痈疽病情［2］。陈实功在《外科正宗》中指出痈疽最忌风寒，而风寒最易袭上，故冬天居室要温暖，慎避风邪，宜在痈疽初起之时予以太乙膏贴头顶，以求拔毒提脓和防风寒袭入，平日要以葱艾汤淋洗疮口以疏通气血；饮食上要少吃生冷油腻碍胃之品［7］。程钟龄在《医学心悟》中认为痈疽患者忌用大剂寒凉，时刻应该注意顾护脾胃［13］。

9 歌 诀

吴谦在《医宗金鉴》中将历代有关痈疽的诊疗方法进行了歌诀汇编，如痈疽五善歌、痈疽七恶歌、痈疽顺证歌、痈疽逆证歌、痈疽辨肿歌、痈疽辨痛歌、痈疽辨脓歌、痈疽针法歌、痈疽灸法歌、痈疽烙法歌、痈疽砭法歌和痈疽辨晕歌等［4］。

10 预 后

《黄帝内经》中认为痈疽发于特殊部位，如伏兔、腨部、背部及项部，治疗不及时则死亡率较高［1］。若痈疽溃后有白睛色清黑、喝药呕吐、腹痛口渴、肩项僵硬、声音嘶哑等情况则提示病情危重［1］。巢元方在《诸病源候论》中通过脉象以别痈疽预后，认为脉微涩者易治，脉洪大者难治。孙一奎在《赤水玄珠》中提出痈疽红肿高大者病情为顺，若是塌陷则为阳气衰败，若是秽臭无丝则提示气血衰败［3］。龚廷贤在《万病回春》中亦以脉象别痈疽之预后，洪数脉提示病情进展且有脓，脉象长缓之痈疽易治，短散之痈疽难治，若是脉见结代则提示病危。陈实功在《外科正宗》中认为痈疽紫黑干枯、坚硬无脓则是肾阴败伤，主预后不佳，且认为痈疽漫肿不收疮口者要比疮口焮红肿大者为重，原因在于前者性质属阴，后者性质属阳。对于发于脑项部的痈疽，陈实功认为首先需要辨别的是疮形与发病时间是否相符，若相符则预后较好，反之则预后不佳。痈疽之疮与正常组织间可以清晰分明则预后较好，若是混杂不清则预后不佳［7］。程钟龄在《医学心悟》中提出了治疗痈疽的“十法”，其中的五善七恶救援法是指痈疽有五种情况预后较好，七种情况预后不佳。五善包括：二便调、脓溃不臭、精神动作自如及脉来有神。七恶包括：发热大渴及二便不调、脓溃臭秽、乏神语低、厌食作呕、嗜睡体沉、唇青鼻黑面浮和脉来无神且不调和［13］。

11 结 语

综上所述，“痈疽”一词首见于《黄帝内经》，在后世医家不断地发展完善下，其理法方药日渐完备，但尚未形成体系。本文通过查阅诸多著作，发现痈疽的发病原因不外乎内外二因，内有热毒之蕴，房劳、酒食、情志之伤，外有风寒之邪伺机外乘；其发病机制为气血凝滞，热盛肉腐；其辨证方法有脏腑辨证、经络辨证及六经辨证；其治疗核心大法在于疏通气血，调整阴阳；其治疗手段既有内服药物，又有外用药膏及敷贴，也有针灸、砭石等非药物疗法。由此可见，中医治疗痈疽已有两千多年的经验，应该大力将其整理发掘，本次整理望能为同道提供有价值的参考。