痈疽源流考*

2023-11-16 04:49邵旭鹏陆佳敏魏久翔范开亮
中国中医急症 2023年9期
关键词:痈疽气血

张 铎 邵旭鹏 谢 娜 陆佳敏 魏久翔 卢 伟 范开亮△

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

痈疽是外科常见疾病,在体表、四肢及内脏皆可发生,以阴阳分类,痈属阳,疽属阴;痈又分为内痈和外痈,疽又分为有头疽和无头疽。痈疽相当于现代医学所指的葡萄球菌所致的化脓性感染,常表现为局部的肿胀、焮热、疼痛及化脓,若失治、误治则毒邪走窜内陷,常可诱发脓毒症等急危重症,给家庭和社会带来了极大的经济负担。对于痈疽的研究散在于历代著作中,首先《黄帝内经》为后世治疗痈疽奠定了坚实的理论基础;《针灸甲乙经》中将针灸、砭石等非药物手段运用于痈疽的治疗;《诸病源候论》中介绍了鉴别痈疽的多种方法及痈疽的各种并发症;《三因极一病证方论》则将“三因学说”应用于痈疽的诊断治疗;《格致余论》提出痈疽之六经气血盛衰理论;《赤水玄珠》则提出根据痈疽发展的不同阶段而确定治法及方药;《万病回春》则侧重以脉象别痈疽之发展进程;《医学心悟》则提出了治疗痈疽的“十法”;《医宗金鉴》则将痈疽的诊断及治疗方法进行了歌诀汇编等等。可见,古代对痈疽的论著颇丰,且每本著作都各有特色。但是,到目前为止,缺乏系统性整理发掘,使临床实践应用极为不便。故现将其讨论如下。

1 命名及分类

历代医家对于痈疽的分类多以部位命名,《黄帝内经》中称发于颈部为夭疽,发于腋下为米疽,发于胸部为井疽,发于两胁为败疽,发于足旁为厉痈,发于足指为脱疽[1]。《刘涓子鬼遗方》中称发于额部为赤疽,发于头顶为抒疽,发于颈项为脉疽,发于两肩为丁疽,发于背部为龙疽,发于两胁为荣疽,发如足背部为旁疽,发于手指头为搔疽。巢元方在《诸病源候论》中最早提出“石痈”和“附骨痈”,石痈是由于寒邪克于肌肉使气血结聚所成,表现为坚牢有根如石、不甚热而微觉痛;附骨痈是由于痈热受风冷外袭,冷热之气结于骨骼附近,表现为其状无头,肿痛皮薄[2]。孙一奎在《赤水玄珠》中将痈疽分为发背、发脑、发鬓、发眉及发颐五发[3]。吴谦在《医宗金鉴》中亦将痈疽按照部位进行了分类,且更加详细,如头部的透脑疽、侵脑疽、佛顶疽、勇疽、鬓疽、耳后疽及玉枕疽等;面部的颧疽、凤眉疽、眉心疽及龙泉疽等;胸乳部的甘疽、膻中疽、脾发疽、井疽及蜂窝疽等;腹部的幽痈、中脘疽、吓痈、脐痈、少腹疽及缓疽等;肩部的肩中疽、干疽、过肩疽、髎疽及乐疽等;臑部的臑痈、石榴疽及肘痈等;手部的虎口疽、调疽及泥鳅疽等;下部的悬痈、跨马痈及肾囊痈等;股部的附骨疽、股阴疽、股阳疽、伏兔疽及环跳疽等;足部的涌泉疽、脱疽、甲疽、足跟疽及厉痈等[4]。

2 病因及病机

《黄帝内经》中认为痈疽发病原因有饮食不节、情志不和等,其根本原因是阴阳气不得相通[1]。华佗在《中藏经》中认为发生痈疽的根本原因是五脏六腑之毒蓄积[2]。《刘涓子鬼遗方》中认为痈疽的形成与营卫气血运行不畅致热盛肉腐有关[5]。陈言在《三因极一病证方论》中认为痈疽的发生主要有3 方面原因:其一是由于忧思喜怒致气机郁滞,此乃内因;其二是内有蕴热外受风寒之邪外袭,此乃外因;其三是房事不节、嗜食肥甘厚味及金石丹药,此乃不内外因[6]。孙一奎在《赤水玄珠》中认为只要有气血运行不畅之处皆可发生痈疽,与刘涓子观点相近。陈实功在《外科正宗》中认为人体发生痈疽的原因之一是人的七情六欲过度,诱使内火外发,进而体内发生五行生克制化。古人淡泊名利、远离世俗,静则生水,水生万物,故水生火降而精秘血盈,故不会发生痈疽。而如今之人欲望无穷,动则生火,火克万物,致使酿成痈疽。且对于发生在手足部位的痈疽,陈实功认为是过服补药所致[7]。

3 鉴别诊断及辨证方法

《黄帝内经》认为痈疽有别,痈未涉及筋髓骨肉,也未连及五脏,表现为皮薄色泽,主病之轻浅;而疽涉及筋髓骨肉,也连及五脏,表现为皮坚色瘀,主病之危重[1]。华佗在《中藏经》中提出通过发病部位确定脏腑之毒,如发于喉舌乃心之毒,发于皮毛乃肺之毒,发于肌肉乃脾之毒,发于骨髓乃肾之毒。且发于内外上下之毒属性亦有区别,发于外者属六腑,发于内者属五脏,发于上者属阳,发于下者属阴。且痈疽的发病亦有一定的规律,如痈疽发于五脏比发于六腑病情重,发于上部比下部病程进展快[8]。《刘涓子鬼遗方》中将痈疽的发病与经络辨证相联系,如在颈部的痈疽归手太阳经,在两胁的痈疽归足少阳经,在腋窝部位的痈疽归手阳明经。该书提出根据痈疽所见之色辨别所犯之毒,如黑色者是石留黄毒,赤色者丹砂毒,青色者硇砂毒及黄色者杏桃仁毒[5]。巢元方在《诸病源候论》中通过尺寸大小对痈和疽予以鉴别,两寸至五寸为痈,五寸至一尺为疽。通过痈疽的外在质地及温度判断其是否成脓,若痈疽坚硬而不热则未成脓,若痈疽按之软而发热则已成脓[2]。朱丹溪在《格致余论》中提出痈疽的治疗应该以六经辨证为先[9]。龚廷贤在《万病回春》中以脉象辨痈疽阴阳属性,若见浮数脉属阳,沉数脉属阴,且提出通过按诊可以别痈疽之深浅及有脓无脓,若重按才觉痛者病位较深,轻按即痛者病位浅;按后即起有脓,按后不起无脓[10]。陈实功在《外科正宗》中认为发于背部心脏位置以上的痈疽为重,发于心脏位置以下的痈疽除肾俞一穴外要相对轻浅。盖心以上皆为五藏,其病位要深;心以下除肾以外皆为六腑,其病位要浅。盖因心为五脏六腑之大主且藏神,肾为命门藏元阴、元阳,故五脏所得痈疽尤以心肾两脏为重。陈氏认为在痈疽的发病过程中,气血的盛衰尤为重要,若是气血有余则痈疽高而红活,若是气血不足则痈疽跟脚不得收束。

4 治疗方法

4.1 药物治法 朱丹溪在《格致余论》中认为阳经与阴经所藏气血相差甚殊,即使同为阳经或阴经,其所藏气血亦有很大差别,并提醒后世医家勿在少血之经如少阳、厥阴二经使用驱毒利药,以防伤及阴血致新肌不生[9]。龚廷贤在《万病回春》中认为痈疽的治疗重在辨明阴阳表里虚实,如伴有便秘则是实邪内结,需采用通里之法治疗;如有恶寒发热头痛的症状则是邪在表,需采用发散之法治疗;如微肿痛但无脓则是气血亏虚,需采用补托之法治疗;若痈疽腐肉不溃则是阳气虚衰,宜采用温补之法治疗。龚氏指出在治疗痈疽之时,不必完全拘泥于“用寒远寒,用热远热之说”,若是在冬季见内热积聚之证依旧要予苦寒清泄,若是在夏日见阳气不足之证,依旧要予温补之剂。痈疽未破之时热毒内盛,慎用热药;痈疽已破则五脏亏虚,慎用寒药[10]。陈实功在《外科正宗》中认为疮口漫肿不收者不应该再治以清解热毒,而是应该扶正补虚,通过补益脾胃之气而托毒外出。若是痈疽溃后出脓太多,则伤及津液气血而成阴虚内热之证,切勿与实热相混淆,理当予滋阴养血而非清热攻里[7]。

4.2 针灸治法 皇甫谧在《针灸甲乙经》中认为针刺治疗痈疽时选针应该大小适宜,若选针过小则难以达到治疗效果,若选针过大则对病情有加重之弊。其次,痈疽针刺治疗应该中病即止,若中病后仍旧针刺则会使精气外泄,但若针刺不及则会使气机结聚,且强调痈疽已成脓血者唯有砭石及钹针可以治疗。对于同是颈痈者亦有气血之分,若是因于气滞则予以针灸,若是因于血聚则予以砭石,正是“同病异治”的具体体现[11]。《刘涓子鬼遗方》中亦提倡用灸法治疗痈疽,言“灸两三百壮”;此处笔者认为是一虚数,暗指多灸,而非实际要灸如此多壮数,否则亦有耗伤人体正气之虑[5]。孙一奎在《赤水玄珠》中认为塌陷之痈疽亦可使用灸法,以所痛之处灸至觉痒,所痒之处灸至觉痛为度[3]。陈实功在《外科正宗》中认为对于痈疽发背者,无论性质属阴属阳,都应该先使用灸法,且以灸之疼痛为度。若是痈疽得后十余日仍未破溃者,当用针点破疮疡之头,以使毒邪外泄[7]。张景岳在《类经》中针对《黄帝内经》中有关针灸治疗痈疽的论述提出了自己独到的见解,《黄帝内经》认为痈疽的治疗因季节而不同,春季治疗各经之络穴,夏季治疗各经之俞穴,秋季治疗六腑阳经之穴,冬季因阳气闭塞故少施针灸及砭石。在张景岳看来,此处有所争议,若是冬季因为阳气闭塞而不施以针灸及砭石将痈疽之毒外泄,则必内攻于五脏。对于痈疽的针刺亦有深浅之别,若痈疽大而浅则泄其血毒即可,若痈疽小而深则宜深取之,即痈疽针刺之法以深浅别而非大小分。《黄帝内经》提出对于痈疽似有似无、痛无定处者,应该在手太阴旁针刺三次及缨脉针刺两次。张景岳在此处注解到手太阴旁即是足阳明之气户、库房两穴,缨脉即是足阳明经的水突、气舍两穴。然而此处笔者认为治病“在经不在穴”,若选取所过之经上的其他穴位通过“远治作用”亦能收效,且“刺二刺三”亦是一约数,临床治疗不必拘泥[12]。程钟龄在《医学心悟》中提出了治疗痈疽的“十法”,其中的“艾灸法”治疗痈疽的准则是不痛之处要灸至疼痛为止,疼痛之处灸至不痛为止,以疮口大小决定艾炷大小,可在灸之前先涂以蒜泥或乌金膏等以增强疗效[13]。

5 方 剂

《刘涓子鬼遗方》中记载了黄芪淡竹叶汤、王不留行散、芦茹散、生地黄汤及木瓜散等内服剂型和大黄膏、食肉膏、发疮膏、五黄膏及生肌膏等外用药膏来治疗痈疽[5]。王焘在《外台秘要》中首创了许多外用膏方来治疗痈疽,如大黄食肉膏、生肉黄芪膏、热毒发疮膏、白芷摩膏等[14]。陈无择在《三因极一病证方论》中亦创立了大量治疗痈疽的方剂,如远志酒、大黄汤、独圣汤、通圣双行汤、万金汤、五香连翘汤、漏芦汤、忍冬酒、转毒散、灵宝膏、托里散、槟连散、白玉膏、替针丸、生肌散、瞿麦散、内塞散、千金内补散、善应膏、猪蹄汤、外食散等[6]。孙一奎认为痈疽的发生是因为营气逆于腠理蕴结为脓,而性味芳香的药物有疏通气血运行之功,故在痈疽的治疗中选用含有芳香药物的方剂,如五香连翘汤、万金散及金粉散等。且性味芳香之药有助于改善痈疽患者呕吐、呃逆等消化系统疾病,盖因芳香之物可醒脾土。并根据痈疽的不同发病阶段提出了不同的治疗方案,如痈疽初发服用内托散,已溃用猪蹄汤淋洗,溃后服用排脓内补散,将敛外贴神异膏,将安服用加味十全汤[3]。龚廷贤在《万病回春》中亦创立了大量治疗痈疽的方剂,如竹筒吸毒方、千金漏芦汤、追风通气散、神功散、真人夺命饮、神仙排脓散、芙蓉膏及神仙蜡矾丸等[10]。陈实功在《外科正宗》中认为过食膏粱厚味则脾脏积毒,肩脊之上则生痈疽,治以解毒护心为要,如用护心散以防邪毒攻心。房事过度则耗竭肾阴,治以人参养荣汤加黄柏、知母及山茱萸肉以滋补肾阴。对于痈疽兼有邪实便秘的患者,应该予以内疏黄连汤等攻下;若是兼有外感表证则予以防风通圣散或双解散以表里双解;若是兼见小便不利则加天水散、五苓散以通利小便[7]。程钟龄提出的治疗痈疽“十法”中,内消法即是用药将痈疽消散,外用如远志膏、普救万全膏、蟾酥饼,内服如银花甘草汤;围药法即是在疮头中心贴有乌金膏、万全膏的外围涂以芙蓉膏,以求中心出脓而外围消散[13]。

6 药 物

葛洪在《肘后备急方》中应用了各种粪便入药治疗痈疽,如牛屎、马屎、鸡屎、雀屎、大黄鼠屎及人粪等;亦有用日常食物入药之处方,如酒、醋、鸡翅、鲫鱼、猪油、鸡蛋黄、鸡蛋清等[15]。但是笔者认为其治疗方式缺乏理论依据,有待日后深入考究。陈无择在《三因极一病证方论》中针对“三因”予以用药,内因予以远志,外因予以大黄,不内外因予以甘草。李时珍在《本草纲目》里记载了大量治疗痈疽的药物,如解表散毒之升麻、羌活及白芷等;补虚托毒之黄芪、人参及当归等;解毒散结之甘草、忍冬藤、连翘、山慈菇及紫花地丁等;药食同源之黑大豆、豆豉、苦瓜、大蒜、葱白、茄子、胡麻油、麦粉及山药等;矿石药之黑铅、铁丹、磁石及紫石英等;动物脏器组织之蛇蜕、蛇角、鲫鱼、白鹅膏、雁脂、鸡冠血、白鸭、牛胆、猪胆、猪脑、狗肾及鹿角等。当然书中所记载的人乳、人牙、人屎及月经衣等痈疽治疗药物应当予以舍弃[16]。

7 并发症

巢元方在《诸病源候论》中记载了痈疽的常见并发症,若内热不得宣散,内攻于脏腑,竭灼阴津则伴见烦渴;若痈疽复感风寒则伴见咳嗽;若热扰于心,则伴见惊悸;若内热积聚,渴喜冷饮,冷伤胃肠则伴见下利;若内热下移于大小肠则伴见大小便不通[2]。

8 护理及禁忌

巢元方在《诸病源候论》中认为痈疽后期的护理十分重要,若痈疽瘥后不服排脓药,则疮口早合,余毒未尽,则易复发;若痈疽余毒未尽,加之风冷外袭,则多成瘘;若鲫鱼和猪肝肺同食、鲤鱼和乌鸡肉同食,醉后饱食则会加重痈疽病情[2]。陈实功在《外科正宗》中指出痈疽最忌风寒,而风寒最易袭上,故冬天居室要温暖,慎避风邪,宜在痈疽初起之时予以太乙膏贴头顶,以求拔毒提脓和防风寒袭入,平日要以葱艾汤淋洗疮口以疏通气血;饮食上要少吃生冷油腻碍胃之品[7]。程钟龄在《医学心悟》中认为痈疽患者忌用大剂寒凉,时刻应该注意顾护脾胃[13]。

9 歌 诀

吴谦在《医宗金鉴》中将历代有关痈疽的诊疗方法进行了歌诀汇编,如痈疽五善歌、痈疽七恶歌、痈疽顺证歌、痈疽逆证歌、痈疽辨肿歌、痈疽辨痛歌、痈疽辨脓歌、痈疽针法歌、痈疽灸法歌、痈疽烙法歌、痈疽砭法歌和痈疽辨晕歌等[4]。

10 预 后

《黄帝内经》中认为痈疽发于特殊部位,如伏兔、腨部、背部及项部,治疗不及时则死亡率较高[1]。若痈疽溃后有白睛色清黑、喝药呕吐、腹痛口渴、肩项僵硬、声音嘶哑等情况则提示病情危重[1]。巢元方在《诸病源候论》中通过脉象以别痈疽预后,认为脉微涩者易治,脉洪大者难治。孙一奎在《赤水玄珠》中提出痈疽红肿高大者病情为顺,若是塌陷则为阳气衰败,若是秽臭无丝则提示气血衰败[3]。龚廷贤在《万病回春》中亦以脉象别痈疽之预后,洪数脉提示病情进展且有脓,脉象长缓之痈疽易治,短散之痈疽难治,若是脉见结代则提示病危。陈实功在《外科正宗》中认为痈疽紫黑干枯、坚硬无脓则是肾阴败伤,主预后不佳,且认为痈疽漫肿不收疮口者要比疮口焮红肿大者为重,原因在于前者性质属阴,后者性质属阳。对于发于脑项部的痈疽,陈实功认为首先需要辨别的是疮形与发病时间是否相符,若相符则预后较好,反之则预后不佳。痈疽之疮与正常组织间可以清晰分明则预后较好,若是混杂不清则预后不佳[7]。程钟龄在《医学心悟》中提出了治疗痈疽的“十法”,其中的五善七恶救援法是指痈疽有五种情况预后较好,七种情况预后不佳。五善包括:二便调、脓溃不臭、精神动作自如及脉来有神。七恶包括:发热大渴及二便不调、脓溃臭秽、乏神语低、厌食作呕、嗜睡体沉、唇青鼻黑面浮和脉来无神且不调和[13]。

11 结 语

综上所述,“痈疽”一词首见于《黄帝内经》,在后世医家不断地发展完善下,其理法方药日渐完备,但尚未形成体系。本文通过查阅诸多著作,发现痈疽的发病原因不外乎内外二因,内有热毒之蕴,房劳、酒食、情志之伤,外有风寒之邪伺机外乘;其发病机制为气血凝滞,热盛肉腐;其辨证方法有脏腑辨证、经络辨证及六经辨证;其治疗核心大法在于疏通气血,调整阴阳;其治疗手段既有内服药物,又有外用药膏及敷贴,也有针灸、砭石等非药物疗法。由此可见,中医治疗痈疽已有两千多年的经验,应该大力将其整理发掘,本次整理望能为同道提供有价值的参考。

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