方邦江教授运用“三通疗法”治疗外感高热经验*

孙玉婷 陈采玉 张 文 彭 伟 伍宏泽 李亚男 王立祥 李 静 指导方邦江，5△

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.江西省九江市中医院，江西 九江 332000；3.中国研究型医院学会，北京 100039；4.北京德美瑞医疗设备有限公司，北京 100038；5.上海中医药大学急危重症研究所，上海 200032）

方邦江教授是上海中医药大学急危重症研究所所长、上海中医药大学附属龙华医院急诊医学科主任，博士生导师、博士后合作导师，是国家中医药领军人才“岐黄学者”“长江学者”，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医。长期从事中医药减少、替代抗生素治疗的临床研究，在中医药治疗外感高热方面积累了丰富的经验，现就其“三通疗法”治疗外感热病经验予以总结，以飨同道。

外感高热是指感受时行疫毒引起的以高热烦渴、便秘、尿黄、脉数等临床表现的外感疾病［1］。该病相当于现代医学的感染性高热，多由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、螺旋体及寄生虫等病原体侵入人体所致。外感高热的疾病传变过程主要是由表入里，随着热郁加重，甚至出现神昏、动血、惊厥等变化，临床上因其发病急骤，传变迅速，病情危笃，一直是急危重症临床救治的难题。方邦江教授在研习中医治疗外感热病理论和继承先师朱良春国医大师的学术思想基础上，创造性提出了“三通疗法”治疗外感高热，拟发表、泻下、通利三法并举以“截断逆转”治疗方略，直捣病巢，直挫热势。

1 “三通疗法”治疗外感热病的理论基础

中医药素来注重对外感热病的治疗，在《黄帝内经》就有《素问·热论》专篇。《伤寒论》作为研究外感病的临床专著，广泛应用汗、吐、下、清等法，其所创制的麻杏石甘汤、承气汤、白虎汤等至今为临床外感热病救治所习用。金元四大家之首刘完素在其《素问玄机原病式》中提出“六气皆从火化”，创新温热病病机理论，并创立了“辛凉解表”“急下存阴”的治疗大法，为后世温病学派的建立奠定了基础。明代著名医家吴有性善于用大黄等泻下之品治疗瘟疫，在《瘟疫论》中反复指出“逐邪为第一要义”，强调“勿拘于下不厌迟”之说，主张“急证急攻”，所创立的治疫通用方“三消饮”就有大黄，谓“三消者，消内、消外、消不内不外也”。先师朱良春推崇刘河间对热病的治疗，打破卫气营血的传变规律，提出“先发制病，发于机先”。热病初起即采用表里两解法，不拘泥于先表后里、温病三禁的常规。治外感高热，要见微知著，防微杜渐，先发制病；攻病宜早，达邪为先，集中兵力，挫其锐势，阻断传变［2］。

方邦江教授深入研习《素问·汤液醪醴论》篇“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”，《瘟疫论》“邪从窍入，未有不从窍出”传统理论，并结合现代医家对外感热病的认识，总结几十年的临床经验，认为外感高热系邪从外入，祛邪外出为第一要务，而邪之所出，发肌表（鬼门）、利膀胱（净府）、通腑实（去菀陈莝）最为主要，如此方可直捣病巢，邪去正安［3］。

《素问·阴阳应象大论》云“其在皮者，汗而发之”，《素问·生气通天论》曰“体若燔炭，汗出而散”，指出发腠理是治疗外感高热热证的重要治疗方法。中医素有“肺与大肠相表里”之说，清代著名温病学家叶天士于《温热论》中指出“再论三焦，不得从外解必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”。旨在温邪里结于阳明，易伤津耗液，及时使用下法，使邪有出路，可防止温邪进一步深入。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》提出“邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结浮越于外也”“温病其邪在里，由血分而发出气分，下不厌早”。认为温热病有表证无表邪，表证是由里证郁结浮越于外所致，率先提出了温病下不厌早的学术思想。《诸病源候论·淋病诸候》曰“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”。肾开窍于二阴，高热发作时，热邪常搏结于此，前阴作为人体重要窍穴之一，治疗也当以此窍为通路，引邪外出。

由此可见，方邦江教授在深谙中医治疗外感热病的理论基础上，深刻领悟先师朱良春治疗外感热病的学术思想，汲取现代医学热病理论，尤其是结合个人临床经验，创新性提出了多管齐下，齐头并进，即发表、泻下、通利三法并举，直挫热势，阻断传变的“三通疗法”，并擅用大黄、麻黄、滑石为代表性君药，统领全方，为中医药治疗外感高热开拓出一条新的思路。

2 “三通疗法”治疗外感高热的主要药物解析

2.1 泻下逐邪类代表药物之大黄 大黄苦、寒，其性沉而不浮，其用走而不守，具有泻下攻积、清热凉血、逐瘀通经诸功效。李东垣云“能推陈出新，如定祸乱以致太平，所以有将军之号”。张仲景的《伤寒杂病论》中有大量处方使用了大黄，其中的承气汤类方至今仍被广泛应用于临床。《本草正义》谓其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢。”因而世人皆认为大黄为峻利之品，不轻用之，实则大黄不仅能攻病祛邪，而且有“调中化食，安和五脏”［4］之功。吴又可《温疫论》主张“急证急攻”“因证数攻”“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”“再下之”，直至邪尽，其祛邪外出主用大黄。大黄善治瘟疫，对急性传染病效果尤佳。方邦江教授在新冠肺炎的救治中提出了“截断扭转”“表里双解”法抗击新冠肺炎［5］，其主要策略就是正确运用大黄，拔毒祛邪，获取良效。“肺与大肠相表里”，古人有“病在脏，治其腑”之说，肠腑疏通，上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路，治疗流感、肺炎、脓毒症等感染和传染性疾病均主张加用大黄下之。

现代药理学研究证明，大黄有调节胃肠道功能、抗病原微生物、抗炎等功效［6-8］。大黄单体及其有效成分抑制炎症小体的激活、调控氧化应激、细胞凋亡，促进肺功能的恢复、调节机体免疫防御系统等功能［9-10］，除此之外还可以通过破坏细菌的细胞膜，抑制细菌的生长和繁殖等途径发挥抗菌作用，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及伤寒、副伤寒、痢疾、白喉、炭疽杆菌等［11-12］，这充分展示了泻下逐邪法的卓越功效。方邦江教授通过临床实践体会到大黄清热泻火、解毒抗菌的作用殊为显著，只要用之得当，无毒副作用。临床上以大黄用水煎服或生大黄粉口服、鼻饲，大黄用6～20 g，可发挥清热泻下、祛邪解毒之功，最多者一次可达50 g，常用于高热引起的神志病，如此大剂量的使用须辨明虚实、邪正之盛衰方可为之。

2.2 发表解肌类代表药物之麻黄 麻黄辛、温，微苦，轻扬辛散，善于宣肺气，开腠理，透毛窍，为治疗外感高热发汗透邪、退热之要药。《日华子本草》又言“麻黄能调血脉，开毛孔皮肤”。李东垣曰“十剂曰‘轻可去实’，葛根、麻黄之属是也。邪客皮毛，腠理闭拒，营卫不行，故谓之实。二药轻清，故可去之”。《神农本草经百种录》提出麻黄“轻阳上达，无气无味，乃气味之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中”。现代研究显示，麻黄有发汗、解热、抗炎作用，通过降低TNF-α、IL-1β、IL-4 等炎症因子水平，以缓解肺部炎症［13］；其有效成分如麻黄生物碱、挥发油、非生物碱组分均具有退热功效，是其发挥解热作用的物质基础［14］，可以通过抑制IL-6、IL-1β、TNF-α 等炎症因子表达来发挥退热功能［15］。

方邦江教授在运用发表解肌类药物治疗外感高热时长于麻黄配石膏并用，两药配伍既相辅相成，又相制相成。麻黄解表散邪，火郁发之，宣散上焦肺卫之郁热，如有表邪，尚可透表。石膏解肌透热，清泄里热，二药联用，相辅相成；石膏配麻黄使方药不至于因麻黄过分温散；麻黄配石膏会使方剂不会过分凉遏气机，二者相制相成，相得益彰。

2.3 通利导下类代表药物之滑石 方邦江教授用于治疗外感高热通利导下的药物常用滑石、白茅根。《本草备药》云“滑石滑利窍，淡渗湿，甘益气、补脾胃，寒泻热，降心火。色白入肺，上开腠理而发表，肺主皮毛，下走膀胱而行水，通六腑九窍津液”。滑石具有清热、渗湿、利窍的功效，可解暑热烦渴、小便不利、水肿、皮肤湿烂等症。《本经》云“主身热、泄澼，女子乳难，癃闭，利小便，荡胃中积。”《本草纲目》载“滑石利窍，不独小便也……故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。发表是荡上、中之热，利水道是荡中、下之热”。足以可见滑石导热下行治疗热病，自古有之。

滑石味淡性平，气最为平和，可通窍利尿，清热而不伤阴。有研究表明，滑石具有抑菌、抗炎和抗感染等作用［16］。茅根甘凉，入肺胃膀胱，可通利三焦水津，导热下行，有凉血清热利湿疗效，也可用以治疗“痈疽疖毒及诸毒诸疮”等热邪侵袭之病证。有研究显示，白茅根的有效成分如苯乙基色原酮类具有抗氧化、抗炎、抗菌和免疫调节［17-18］等作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到滑石、茅根配伍来治疗温病肺胃有热伴津伤证，方邦江教授也常将二药伍用，用以起清热利尿，导热下行之效，这为我们临床用药提供了宝贵的经验和科学理论支持。

3 验案举隅

患某，女性，43 岁，2023 年4 月7 日初诊。主诉：外感发热咳嗽2 d。现病史：患者5 d 前因骑车回家途中淋雨感受风寒后偶有咳嗽，流清涕伴低热，未服药。几日后体温逐渐升高，最高体温达40 ℃，伴咳嗽咯痰，小便黄，大便可，纳少，寐差，舌质淡红，苔微腻，脉浮微数。遂至龙华医院就诊。查血常规提示：白细胞计数10.44×109/L，中性粒细胞百分比82.7%，中性粒细胞绝对值12.59×109/L，淋巴细胞百分比8.4%，单核细胞绝对值0.61×109/L，嗜酸粒细胞百分比0.2%，超敏C 反应蛋白（CRP）218.32 mg/L。肺部CT 示：两肺下叶炎症。西医诊断：社区获得性肺炎。中医诊断：风温肺热病（风热郁肺证）。治以宣肺发表，泻下通利。方以自拟方三通退热饮，组成：麻黄12 g，石膏45 g，杏仁12 g，大黄9 g，滑石30 g（包煎），僵蚕9 g，蝉蜕9 g，枇杷叶12 g，拳参30 g，大青叶15 g，白茅根30 g，甘草9 g。3 剂，水煎取250 mL，两餐后温服。二诊（2023 年4 月11日）：患者家属告知服药后热退，咳嗽咯痰好转，偶有咯白痰，余症平，在原方基础上去滑石，7 剂继服。三诊（2023 年4 月18 日）：体温平，未再发热。咳而少痰，咽干，纳可，二便调，舌质淡红，脉细微数。复查肺部CT示：右下肺纹理增粗，血常规、CRP 复查正常。方以竹叶石膏汤清余热，养气阴。处方：竹叶15 g，麦门冬30 g，人参9 g，炙甘草6 g，粳米6 g。5 剂，水煎取250 mL，两餐后温服。嘱慎起居，适寒温，节饮食，调情志，勿过劳。其后未发热，诸症消失，病愈体安。

按语：本案外感高热系现代医学“社区获得性肺炎”，临床主要表现为高热居高不退，证属风热郁肺证，法立宣肺发表，泻下通利，方用自拟方“三通退热饮”，药选大黄、麻黄、滑石统领为君，以发表、泻下、通利三法并举以“截断逆转”，直捣病巢，直挫热势，其效桴鼓。