岭南医家何梦瑶黄疸论治经验探析*

赖永健 张璐砾

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

黄疸是以目黄、身黄以及小便黄为主要症状的疾病，既是病名也是部分肝系疾病的症状之一［1］。现代医学认为黄疸的发生主要由于胆石症、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等肝胆系疾病使血清中胆红素升高，从而表现以皮肤黏膜和巩膜发黄为主的症状和体征［2］。目前，西医治疗方式虽然能够明显改善不适症状，但因疾患容易反复，难以达到根治的目的，而中医学疗法有着显著优势，这无疑在黄疸病的临床管理中发挥重要作用［3-5］。

何梦瑶（1693-1764 年），字报之，号西池，清代岭南著名医家，被誉为“南海明珠”“粤东医界古今第一国手”［6］。何梦瑶一生著作颇多，其中最负盛名的当属《医碥》，其书涉猎内容甚广，涵杂病证治众多，并旁涉各代名家。书中语言通俗易懂，多有创见，以其论述黄疸篇章最具特色，融会《黄帝内经》、张仲景等诸家精髓，并结合岭南地域特点，创新发展黄疸理论，于实践中见卓效。现就其辨治黄疸的特色分述如下。

1 何梦瑶对黄疸的认识

何梦瑶基于仲景“黄家所得，从湿得之”［7］的理论，认为湿邪与发黄之间有着重要的联系，其在《医碥》中论黄疸病因，首先强调湿邪致病，指出黄疸病系内生湿邪与外感湿邪所致，内生湿邪多责之于饮食不节、劳倦等，脾胃虚弱，运化失职，是为本因；然外感之湿多因湿浊、湿热、疫毒等侵袭人体，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道。岭南地处热带以及亚热带，“地卑土薄”，气候炎热、潮湿多雨，湿热之邪壅盛，导致当地人群体质多阳热质和痰湿质，湿邪日久易阻脾胃气机，气机不畅则郁滞生热。正是这样独特的地理环境和不同的生活习俗，与黄疸的发生有相当大的关系。

何梦瑶极其重视岭南地域气候特点致病因素，正如其在《医碥》所说“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄……地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿”［8］。又言“雨露本乎天，清阳也，故伤于上，止犯皮毛；泥水本乎下，浊阴也，故伤于下，侵及骨肉。二者皆自外入。饮食之湿，脾土所生之湿本乎人，皆自内出”［9］。何梦瑶指出湿在病邪性质上，有外感与内生之分，在病因病机和治疗上也不相同，把冒雨卧湿、饮食伤脾分别归为外湿与内湿的主要原因，认为人们所患内外之湿不外这3 点：一是地处岭南，气候相对湿度变化大，加之人们时常有冒雾风餐的习惯；一是岭南地区终年炎热多雨，人们常有冒雨在外工作的常态；一是岭南人嗜食肥甘厚腻生冷食物，容易导致脾胃失司，脾阳虚损，因而患病每多夹湿，这也是最主要的一点。脾胃损伤则湿、热、寒三者自内而生，相互搏结，或湿热，或寒湿。湿热中阻，则熏蒸肝胆，致胆汁不循胆道顺下而外溢发黄；寒湿内结，则易遏阻胆道，胆汁不行而泛溢发黄。何梦瑶认为黄疸发病是湿邪与脾虚相合为病，一方面，岭南“地卑土薄”，气候炎热、潮湿多雨，湿热之邪壅盛，使得岭南外感六淫致病特点以湿邪为首。另一方面，岭南人多有贪冷饮食之习，易致脾胃损伤，日久而致气血虚。《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”，虚正是气血不足，正气不足，外感湿邪乘虚而入，蕴结在里，湿邪困脾日久，日久化热，郁结肝胆［10］。

何梦瑶对黄疸病因病机的认识，主要在仲景的认识基础上，因地制宜，结合岭南当地气候环境的特点，进一步总结出内湿外湿均可致黄疸，病机主要为湿邪与脾虚。

2 何梦瑶诊疗特色

何梦瑶长处岭南湿热之地，对此深有体会，而治湿之道，颇有经验。辨证上四诊合参，望、脉二诊断吉凶；治疗上，谨守病机，围绕湿邪与脾虚，专注理脾，使水湿化生无源，从根本上祛湿除邪。总以“理脾祛湿”为原则，包括多种补泻除湿之法，如湿热发黄，枢利肝脾气滞，泻胃胆实热；脾胃气虚，益气健脾燥湿；脾肾亏损，以甘温补脾温肾为主。

2.1 望、脉二诊决顺逆 《素问·阴阳应象大论》记载“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分”，可见，望、脉二诊在疾病的诊断具有指导意义。何梦瑶辨证主张四诊合参，尤重望、脉二诊在疾病判断及预后上的作用，从其黄疸的辨治可见一斑。

在《医碥·四诊》篇章中，设有望色一门论述，通过察身、察目、察面等方面，结合根据症状、色泽的变化判断黄疸病的进展与预后。如其在察目中指出“目黄，发汗者，此为发黄也；白睛黄染，此为发疸”。通过对目睛的发黄深入程度，区分发黄与发疸，揭示病情的轻重程度，此可为进一步治疗提供更准确的帮助，然众多医家却忽略了这一点，皆以黄疸论治。何梦瑶通过观察眼睛的黄染程度，辨别黄与疸，此举可谓有独到之处。通过察面判断预后，其谓“滋润而明亮者吉，枯槁而晦滞者凶。晦滞之色，上行者，病益甚，下行如云散者，病渐已”［9］。此外还提到，鼻部色黄者，小便难，指出此因湿热不泄，瘀而发黄所致。何梦瑶认为黄色属脾，主湿热，脾主肌肉、四肢，身体发黄责之于脾。在察身方面，其指出“身目齿爪，俱黄者，疸病也”［9］。并根据发黄的色泽深浅来判断湿热轻重与寒湿与否，如“黄而明如橘子者，湿少热多也。黄如烟熏，暗浊不明，湿多热少也。黄而黯淡者，则为寒湿”［9］。

在脉诊方面，何梦瑶有着重于实践、不拘泥于古人实事求是的态度，说理通晓，深入浅。如仲景“以迟为脏寒，数为腑热”，其认为脏亦有热，腑亦有寒，不可拘泥，主张凡脉症不相合，须细辨之，必要时舍脉从症。望面色诊对脉诊而言，可辨识疾病新久、难易转归。如脉微小而面色光泽是新病，脉不微而面色晦暗是为久病；脉微面暗难治，反之易治。然而单靠脉象了解正邪的强弱深浅是不够的，还需要与病相合，如“黄疸湿热，数缓为宜，不妨浮大，微涩难医”［11］。何梦瑶认为黄疸病因乃湿邪为患，指出缓脉是湿邪相应之脉，脉见数缓主湿热，其谓“土湿则泥泞而软也”“湿，脉必缓，兼数则热湿，兼迟则寒湿”［9］。缓脉为柔和之平脉，主脾胃之正气，乃人有胃气之脉，然何梦瑶今言缓主湿邪，进一步阐释道“脾胃脉本中和，不紧不缓，原无紧缓可名……盖凡有可名者，即非中和，即为病脉也”［9］。可见此缓脉皆因对数与紧而言，主湿亦有两层含义，一是湿滞之而迟，一是湿浸之而软也。湿为阴邪，易伤阳气，阳气损，寒从内生，寒湿内郁，困遏脾运，故脉迟缓。

2.2 湿热发黄，辛散行肝脾气滞，苦寒泻胃胆实热 何梦瑶认为“百病皆生于郁，凡病皆属火”，热属火，湿属脾土，故湿热发黄皆有郁与火之因，凡湿热之物，必郁而后黄。其指出“湿热发黄，当从郁治，逍遥散，勿用茵陈五苓”［9］。何梦瑶不拘于经方，舍茵陈蒿汤与茵陈五苓散，选用逍遥散。这一理念似乎不合理，从现代中医来看，逍遥散多用于证属肝郁脾虚类疾病，由此推出何梦瑶认为湿热发黄的病机为湿邪致气机郁滞。其认为岭南独特的地理环境和人们多有嗜食肥甘厚腻、贪冷饮食的习惯，当地人们多有湿热体质，气机易于郁滞，所在之处，气被郁滞，郁而成热，湿与热郁蒸肝胆。郁而不舒则皆肝木之病，然肝为刚脏，喜条达，肝气不宣，克制脾土，不能以滋化源，然木郁则达之，气郁成湿，则升肝，郁非辛热不开，柴胡辛行升气，功善疏肝解郁，故用逍遥散以柴胡为君药，疏肝解郁，升其肝气，肝木得升，脾土之气亦升，气机得以畅行。

如谷疸的治疗，何梦瑶认为谷疸乃食积停胃，胃气不化，清气不得升，浊气却下流，食郁成热，与湿相蒸而发，病机总归脾不运化，湿热郁滞，故治疗上主以疏利中焦气机兼消食化滞为法，何梦瑶用逍遥散枢利气机，加茵陈、苍术、木通、泽泻、山栀、薏苡仁清热利湿，加神曲、山楂、麦芽泻脾胃之积。再如酒疸，何梦瑶认为多为嗜酒无度，然酒本性热而质湿，胆中有热与之相蒸，火上加火，胆热无可宣，热淫内炽，气机阻滞不通，胆汁满而溢出于外，渐渗于经络而见身目皆黄。治宜泻胆热畅气机祛湿邪为本，用药多选柴胡、茯苓、甘草、茵陈、木通、泽泻、薏苡仁、葛根、大黄、山栀、苜蓿等辛散解郁，苦寒清泄中焦肝胆之热，其中，茵陈、葛根、苜蓿必不可少。研究表明，葛根与茵陈蒿等中药配伍应用在酒精性肝病患者的治疗中效果显著，能够有效改善患者的肝功能，且不良反应发生率低［12］。唐慎微《重修政和经史证类备用本草》提到“苜茎叶平，根寒，主热病烦满目黄小便黄酒疸，指取汁服一升令人吐利即愈”［13］。李时珍《本草纲目》亦记载，“苜蓿，利五脏，轻身健人，洗去脾胃间邪热之气，通小肠诸恶毒”［14］。

2.3 脾肾亏损，益气健脾燥湿，甘温实脾温肾 疸病日久不愈，何梦瑶更重视益气扶正，其说道“知各脏之病，皆关乎脾，则知脾气调和，即各脏俱调和矣”。脾具有运化，输布水谷精微的作用，即为中央土以灌四旁，然脾气虚弱，则功能失常，运化无力，影响全身机体脏腑的正常功能，故益气健脾视为治本之道。何梦瑶指出“土以涸之，水得泥而干也”［9］，认为脾气虚乃湿邪困遏日久，湿为主，故临证上舍弃纯滋补之品，恐滋腻阻碍脾胃，常用茯苓、薏苡仁、黄芪、白术、扁豆等药品。其中黄芪、扁豆具有益气健脾，白术健脾燥湿，茯苓、薏苡仁渗湿健脾，诸药共奏益气健脾，渗湿利水之功。

黄疸病后期多脾肾阳虚，治以温补脾肾，如女劳疸，何梦瑶指出此乃脾肾皆病，脾胃固有之湿，与相火蕴蒸，日久瘀热互结，表现以腹胀如水状、大便溏黑、手足中热，薄暮即发、膀胱急，小便自利等为症状。肾为先天之本，而肾又为藏精之脏，房劳失节伤肾，导致精失谷失甚至瘀血内阻，肌肤不荣，然精血同源，水虚火炎，则暮发阴热。膀胱急，小便利，此乃脾败而血瘀所致。脾气过湿，则肾水为其所壅而不流，出现腹胀如水状，大便溏黑。肾水缺乏则必要吸取他脏之水以维护自身所需，而脾湿有余，直接受之，却把其固有的湿热之毒一并吸入。故女劳疸病机以湿热与阴虚互存并兼血瘀，治之之法，何梦瑶以温补脾肾为本。其认为脾肾皆虚者难治，用凉润补益肺肾，每多碍滞脾胃，过用寒凉者脾必败，亦不可过于辛燥，以免再度伤耗肾水，故须进甘温之品以扶脾温补为要，常用加味四君子汤。方中人参、黄芪温补中焦，白术、茯苓、扁豆健脾燥湿，白芍敛阴营血，甘草调和诸药，使补而不腻。此外，何梦瑶认为此证亦可宗仲景投小建中汤，一来可以温补肾阳，固本培元；二来可以甘温补中，中气充足令气血之色外荣，则黄自行消散。

3 结 语

湿邪是黄疸的主要病因，而祛湿便成为该病症的常用治法，何梦瑶推崇并发挥了仲景“利小便”学说，因地制宜提出岭南人群湿热与脾虚致黄的理论，主张理脾祛湿，但其“祛湿”并不局限于利小便一端，还包括多种补泻除湿之法，如疏肝理脾、清热利胆、益气健脾燥湿、甘温补脾肾。除此之外，何梦瑶在外治法方面也有发挥，用黄蜡、香油摊膏，贴脐部疗法等。何梦瑶一生钻研医学，取得了很深的造诣，在继承前人学说的同时，又能创新理论发表自己对黄疸病因病机以及用药的见解，对于黄疸的诊疗作出了一定的贡献，其辨治黄疸的经验，对临床有一定的指导意义。