从六经出发脉证合参辨治发热*

李红丽 刘 健 任伟明 寇 娜 罗 珊 王洪武△

［1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518116］

发热是指机体在致热原或各种原因下引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，是一种症状，也是一种疾病。发热在中医中指患者体温升高，或体温正常而自觉全身或局部（如手足心）发热［1］。西医常予抗生素、激素、抗病毒、解热镇痛药或免疫抑制剂等治疗，但部分发热原因不明，西药退热效果不佳，症状反复。《素问·阴阳应象大论篇》言“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”。说明了病情之初应及时解除病邪，防止疾病传变，发热亦是如此。六经肇始于周易的阴阳学说，首见于《黄帝内经》，医圣张仲景将六经病脉证并治载于《伤寒论》，六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实，亦可推断疾病的发展程度及发展趋势［2］。《伤寒论》以六经辨证体系为基础［3］，六经均可出现发热，并有其相应方药。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是《伤寒论》治疗辨治疾病的核心。《伤寒论》虽非脉学专著，但却非常注重脉象，开篇即有《辨脉法》《平脉法》两篇专论脉学的篇章，且以“某某病脉证并治”命名，脉诊论述详细，贯穿全文，说明了脉证对于诊疗疾病同样重要。临床实践中发现，从《伤寒论》六经出发，脉证合参，疗效显著，为多种疾病所致的发热提供了一种治疗策略，供同道参考。

1 太阳病及常见合病发热的治疗

1.1 太阳病本证发热的治疗 太阳病发热，首先依据脉证明确为太阳病，即具有“脉浮，头项强痛而恶寒”的基础表现，之后根据兼见脉证以辨证施治。太阳病本经发热，多见太阳中风证、太阳伤寒证，药用桂枝剂、麻黄剂。太阳病若兼汗出，脉浮缓，为桂枝剂，如《伤寒论》第12 条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。若同时兼见项背部拘急不适，则用桂枝加葛根汤，如《伤寒论》条“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；若兼无汗，脉浮紧，则为麻黄剂，如《伤寒论》第35 条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。太阳伤寒证若以流清水样涕、痰多而稀等水邪内停症状为主，以方测证，可予小青龙汤加减以解表并温化寒饮；若内见烦躁等郁热症状为主，可予大青龙汤解表清热除烦，如《伤寒论》38 条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；以麻黄汤证兼有项背拘急不适为特点，予葛根汤加减，如《伤寒论》31 条“太阳病，项背强几几者，无汗恶风，葛根汤主之”。

1.2 太阳病合并他经病所致发热的治疗 太阳中风病症若见脉弦，或胸胁满闷，或口苦，或纳差，欲呕者，或乏力等，为太阳少阳合病，宜柴胡桂枝汤，如《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒、肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。若见口渴，脉洪大，可合用白虎汤，仍渴不解者，可加用人参；若脉沉细，或患者疲乏，精神不佳者，为太阳少阴合病，宜桂枝汤合四逆辈类，如真武汤等。

太阳伤寒证若见脉弦，或胸闷，或纳差，欲呕者，或乏力、口苦等，为太阳少阳合病，可予小柴胡汤合麻黄剂加减。太阳阳明腑实合病时，除非急下之证及阳明腑实为主证时，则多先解太阳病证。如《伤寒论·伤寒例》言“凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而当不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解，而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解，而内不消，大满大实，坚有燥屎，自可除下之。虽四五日，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣”。《伤寒论》234 条云“阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；235 条云“阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。太阳与阳明腑实合病时，若出现危及生命的临床表现则需先以大承气汤泻阳明燥热，保存阴津，如《伤寒论》252 条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”。此外，若发汗后发热症状未见缓解，患者具有阳明腑实的表现可予承气汤类治疗［4］。如253 条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”。此外，太阳阳明经证合病时，可表里双解，予麻黄剂或桂枝剂合用白虎汤类方。若出现三阳合病的表现则先解太阳少阳，有汗予柴胡桂枝汤加减，无汗予小柴胡汤合麻黄剂加减，见口干者，亦可合用石膏以清热生津，待太阳病证罢，若见阳明腑证病证者，亦可予承气汤类。

太阳伤寒证若见脉沉细，患者疲乏，精神不佳者，为太阳少阴合病，宜麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、大青龙加附子汤或麻黄类方合四逆辈。如桂林本《伤寒杂病论》云“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子主之”。此外，太阳太阴合病，常见于桂枝人参汤证。《伤寒论》第163 条言“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。此类患者，可能平常脾胃虚弱，此次因外感发病而诱发加重，或发热时因频繁误下，出现脾胃虚弱的症状表现，即除发热、恶风、汗出等表证外，还存在胃脘部不适，纳差，呕吐，便溏或泄泻，脉反沉细或浮细无力等太阴里虚寒证。太阳合三阴病发热，若患者里虚不甚，可予表里双解，若患者里虚为重，则先救里。如《伤寒论》91 条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。

2 少阳病发热

2.1 少阳病本证发热 治疗少阳病发热，亦首先依据脉证合参明确为少阳病，具有少阳病的基本表现及脉证，即“口苦，咽干，目眩”“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。少阳病发热患者，发热时兼见脉弦、口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食等表现，治以和解少阳为主，方以小柴胡汤加减。如《伤寒论》第96 条“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”；101 条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解”。这里的“但见一证”应当是96条的“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”［5］。正如第99 条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之”，379 条“呕而发热者，小柴胡汤主之”，等见柴胡一证即可用小柴胡汤。在临床中发现些患者仅见发热，无其他不适，脉象亦未见脉浮、脉沉细之表现，为弦数之脉，此时可予小柴胡汤加减，疗效可观，故脉证合参对于发热等疾病的治疗非常重要。

2.2 少阳病合并他经病发热的治疗 在少阳合并太阳、阳明、三阴病发热方面，治疗亦需脉证合参。少阳病发热兼见头身痛、恶寒等太阳病的表现，若有汗宜合用桂枝剂，若无汗宜合用麻黄剂。少阳病发热若兼见阳明经热证，可合用白虎汤；若兼见阳明腑实则可用大柴胡汤以治之。少阳病发热，若兼见少阴、厥阴病证即人体机能沉衰、四肢逆冷之象，如“脉微细，但欲寐”可合用四逆辈类如四逆汤、真武汤等；若见太阴虚寒者即脾胃虚寒者，如“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等，此类发热多见反复发热、形体瘦弱患者，临床见胸胁满闷、口苦、口干、寒热往来、烦躁、下利等胆热脾寒之少阳太阴合病的胆热脾寒症状表现，予柴胡桂枝干姜汤加减，如《伤寒论》147 条言“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。

3 阳明病发热

阳明病发热，可分为阳明腑证和阳明经证。阳明腑证常是邪热传里与肠中糟粕相结而成，实热内结，腑气不通，出现腹满痛、拒按、便秘，舌红，苔黄燥或起芒刺，脉沉迟而实或滑数，查体可触及条索样便，治予承气汤类以通腑泄热。如《伤寒论》208 条“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”。阳明经证患者见汗出、口渴、脉洪大者等表现者，可予白虎汤，若饮不解渴者可予白虎加人参汤，含有“阴得阳助而生化无穷”之意。

4 三阴病发热

三阴病发热多见年老气弱，基础疾病多，或素体虚弱，正气不足，易招邪侵，反复发热的患者，临床出现“脉微细，但欲寐”“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”等三阴病表现，需辨证使用四逆辈类、理中类等以温法除热［6］；若合并三阳病症，则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，因发热为正邪斗争的表现形式，若患者正气不足较重则无以驱邪外出，故阳经与阴经病合病时，应以三阴为先，重视三阴病证的有无，予附子类方温振阳气，辨证使用麻黄、桂枝等以祛邪外出，或予小柴胡剂清解少阳之热，对于临床中治疗难治性发热非常重要。

5 特殊发热

临床中女性患者出现发热，应询问其月经、泌尿系情况。若患者发热兼见阴道出血，则不可发汗，多属于少阳病证［7］，考虑患者是否兼有阳明腑实，若有则以小柴胡汤合桃核承气汤加减以祛瘀通腑泻热，若无则以小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减以祛瘀凉血清热。如《伤寒论》中143 条云“妇人中风，发热恶寒，经水适来……谵语者，此为热入血室也”；第144 条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”；145条云“妇人伤寒，发热，经水适来……如见鬼状者，此为热入血室”。现多认为“热入血室”属于盆腔炎性疾病［8］，临床研究发现以小柴胡汤加减治疗急慢性盆腔炎92 例患者，疗效明显［9］。此外，泌尿系感染发热患者，其临床表现形同太阳病麻黄汤类外证表现，兼有尿频、尿急、尿痛等泌尿系不适，此时不宜发汗解表，即《伤寒论》云“淋家，不可发汗”，若强发其汗，则易造成尿路的逆行感染，可能是由于尿液浓缩有利于泌尿系细菌的滋生，须使用利尿通淋治法，宜猪苓汤加减，若同时合并他经病证，则合用之，如兼有少阳病表现，则可合用柴胡剂。

此外，临床亦见定时发热，而无其他基础病者，使用桂枝汤加减效佳，如《伤寒论》云“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，使用时宜注意发热前2 h 服用。此外，若患者发热兼有烦渴欲饮、水入即吐、小便不利等水湿内停症状饮水则吐，是为五苓散之水逆证，即可给予或合用五苓散方。发热患者临床表现各异，但究其原因不越六经及杂病。

综上，太阳病发热宜汗解，少阳病发热宜清热和解，禁汗法，但若合太阳病症宜太阳病、少阳病同解，予小柴胡汤合桂枝剂或麻黄剂；阳明病发热宜清热泻火或通腑泄浊而不宜汗法，若合太阳阳明腑合病宜先解太阳，予桂枝剂或麻黄剂，若为太阳阳明经合病，可同解太阳阳明，与麻黄剂或桂枝剂合白虎汤类方；若三阳合病，则宜先解太阳少阳，后解阳明腑证，但若患者病情危重则可先通腑泻浊；三阴病发热宜益气温阳，多见正气不足、反复发热的患者。若三阳病证同时出现三阴病证的表现，则宜合用温法。此外，对于女性而言，易出现泌尿系不适、产褥期感染等不适，泌尿系感染发热患者虽见太阳病麻黄汤类外证表现，但此时不宜发汗解表，若强发其汗，则可能造成尿路的逆行感染。若女性出现产褥期、月经期及其他时间段的阴道出血伴有发热，无论发热、阴道出血谁先谁后，若患者同时具备上述两个表现，可予泻热行血。发热后期尤其三阳病发热，常出现气阴耗伤的情况，可辨证使用竹叶石膏汤、白虎加人参汤等以益气养阴。

6 少阳少阴合病发热患者案

患某，男性，31 岁，2021 年3 月11 日因“发热1 d”就诊于我院。辅助检查：2021 年3 月11 日发热门诊查血常规+CRP，C 反应蛋白（CRP）12.21 mg/L，白细胞计数11.99×109/L，中性粒细胞绝对值：9.82×109/L；胸部CT 示右中下肺感染性病变，建议治疗后复查。症见：发热，体温39.5 ℃，恶寒，无汗，项背强痛，心烦，咽痒咳嗽，咯少许白痰，口干，无口苦，无腹胀腹痛，纳眠一般，小便可，大便正常，脉浮紧。予大青龙汤加减1 剂，方药：麻黄15 g，桂枝20 g，炒苦杏仁20 g，炙甘草10 g，大枣10 g，生石膏30 g，后患者头身痛明显减轻。2021 年3月12日患者发热较前缓解，现口苦、咽干、脉弦，予小柴胡汤合石膏，方药：党参30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，北柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏15 g，大枣10 g，石膏30 g，3 剂。2021 年3 月15 日患者热势减退，口苦，头晕，稍疲乏，咳嗽黄痰，量一般，脉沉缓，予小柴胡合真武汤加减3 剂，方药：北柴胡30 g，法半夏15 g，党参片30 g，炙甘草10 g，黄芩片15 g，大枣10 g，生石膏30 g，芦根15 g，燀桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，枳实15 g，白芍15 g，茯苓30 g，苍术15 g，附片15 g。患者症状明显好转，复查血常规未见明显异常，1 个月后复查胸部CT未见异常。

按：患者初期为风寒外袭，发热，恶寒，无汗，项背强痛，心烦，舌淡苔白，脉浮紧，为太阳伤寒证兼有郁热，予大青龙汤解表寒，清里热，后患者表证明显缓解，现口苦、咽干、脉弦，发热，无恶寒，为少阳病，予小柴胡汤清解少阳，患者口干，加用石膏以清解肺热；后患者热势减退，口苦，头晕，稍疲乏，咳嗽黄痰，量一般，脉沉缓，该患者为较典型的少阳少阴合病，予小柴胡汤合真武汤加减。后复查血常规未见明显异常，患者症状明显好转出院。1 月后复查胸部CT 未见明显异常，感染灶消失。

7 结 语

《伤寒论》六经发热的治疗是系统且全面的，关键是辨识出为何经所致发热，脉证合参是必要的，根据患者症状及脉象判断为何经病证，以立法处方用药。脉证相合是常道，然亦会出现“同证异脉”或“同脉异证”。《平脉法第一》云“病变百端……当凭脉变；欲知病变……在人体躬，相体以诊”，注重具体脉象需要与机体临床表现相结合的“整体观念”［10］，尤其是在治疗合并病变时，我们应熟练掌握六经病脉证特点，以知常达变，运用相应方药以解除患者疾苦。病情发展是连续的，而六经分界是人为的，故六经发热之六经不可截然分开，临床中常见合病、并病发热，故临床中应识别方证特点，随脉证以处方用药。柯韵伯说“仲景之六经，为百病立法”，从六经辨治发热，脉证合参，方药简单，效果明显，易于临床医师掌握及推行，为各种疾病所致发热提供了一种治疗策略。