中西医治疗毒蛇咬伤的研究进展*

李 果 高云水△ 容伟明 梁美丹 朱松柏 马守文 左 龙杨 毅 吴 俊唐 潮 卢 梁 邓智鉴 刘 佳

（1.湖南中医药大学附属岳阳市中医医院，湖南 岳阳 414000；2.广西壮族自治区脑科医院，广西 柳州 545007；3.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

毒蛇咬伤救治中缺乏准确的蛇咬伤急救知识是患者致残或致死的重要原因［1］。毒蛇的生活环境及生活特性使得毒蛇咬伤也具有明显的地域性和季节性，毒蛇咬伤后常伴发局部的不适或全身的中毒反应，并且病情进展迅速，对公众的危害性极大［1-2］。因此毒蛇咬伤的救治值得临床重视。本文从毒蛇咬伤的发病机制和相关治疗进行阐述，以期为今后临床和研究提供参考与借鉴。

1 毒蛇咬伤的发病机制

1.1 临床医学论毒蛇咬伤的发病机制

蛇毒是一种复杂混合物，包括具有酶活性的蛋白质、多肽、糖蛋白、金属离子等等。这种具有高生物活性的蛋白酶（丝氨酸和金属蛋白酶）、氧化酶（L-氨基酸氧化酶）和磷脂酶可以刺激机体的各个系统，并且使机体逐渐产生麻木、疼痛、组织坏死、神经毒性、炎症反应、皮下瘀斑、出血和全身功能障碍等一系列症状。从不同的中毒机制上而言，大致分为神经毒、血液毒、细胞毒3 类［3］。其中神经毒主要涵盖了α 神经毒素以及β 神经毒素，它们主要作用于神经肌肉接头处，早期会出现类似于重症肌无力的症状，到疾病后期往往出现肌松弛性麻痹，并导致呼吸阻塞或呼吸衰竭［4］。血液毒种类各色各样，可以直接或间接地作用于血液系统，损伤血管壁的相关结构，抑制血小板凝聚，使得凝血时间延长，继而出现皮下瘀斑及出血；同时蛇毒中也含有凝血因子和溶血因子，使得机体的凝血过程缩短，导致机体产生严重的溶血、血管内微栓子形成或弥漫性血管内凝血（DIC）［5］。细胞毒主要包括磷脂酶A2（PLA2）和L-氨基酸氧化酶（LAAO），这两种酶因其固有的催化作用，使得氧化应激性增强，进而抑制细胞增殖及诱导细胞凋亡，也有学者发现蛇毒Lys49 PLA2 样肌毒素，可以使得细胞溶质钙浓度增加，细胞膜的完整性丧失，从而直接诱导完整心肌细胞快速过度收缩和骨骼肌损伤，所以临床上常表现出肢体肿胀、局部皮肤坏死、骨室筋膜综合征以及心肌细胞的损害与坏死［6］。

1.2 中医学论毒蛇咬伤的发病机制

经过漫长的临床积累与实践，中医学对毒蛇咬伤的认识日臻完善。《普济方》中有言“夫蛇，火虫也，热气炎极，为毒至甚”“蛇虽阴物，却为火口”。这些论著皆将蛇毒与火热之邪紧密相连。晋代医家葛洪曰“蛇螫人，九窍皆血出”，毒蛇咬伤之后可以导致机体血液运行不畅，引发出血的症状。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出“恶蛇之类甚多，而毒有瘥剧”，说明被不同种类的蛇咬伤之后，症状及中毒反应迥然不同。根据患者症状体征，临证将毒蛇咬伤分为风毒型、火毒型、风火毒型、蛇毒内陷型［7］。从上述古籍和近代对蛇伤治疗的分型可以将蛇毒总归为风毒、火毒两种毒邪共同致病。风邪善行而数变，为百病之长，常夹杂他邪，进入机体后常侵犯卫分，闭阻经络，产生口噤项强、全身僵痛、眼睑下垂等相应症状；风为阳邪，易攻阳位，常走窜致病，亦可以出现头晕、头痛、大汗淋漓等症状；倘若未经及时处置，风邪中脏，势必会影响其他脏腑，导致意识模糊，风毒灼烧阴液，阴阳互损，最终使得阴竭阳脱，出现脉微欲绝、神昏气闭、四肢厥冷等危象。火邪同为阳邪，其性温燥，起病迅猛，传变快，易耗血动风，常表现伤口局部红肿热痛、津液耗尽、小便短赤、肿势蔓延等症状；火邪还易动风阻窍，亦可出现神志昏迷、二便不通、癫痫发作等重症。当风火二邪同时侵入机体，风火相糅杂，经络壅塞、气机运行失调、风火二毒炽盛，常伴有伤口游走性剧痛，皮下瘀斑、咬伤处血疱形成、局部皮肤坏疽；当病势得不到有效控制，机体正不胜邪，则会形成蛇毒内陷，毒入脏腑，经脉、气血运行不畅，运转失其道，使得多器官功能受到损害，病情危殆。

2 毒蛇咬伤的西医治疗

2.1 抗蛇毒血清的应用

目前，治疗毒蛇咬伤最有效的解救药仍然是抗蛇毒血清。抗蛇毒血清通过在动物中培养高免疫血清，对高免疫血清进行纯化后，使之产生免疫球蛋白IGg 抗体，并将其分离得到F（ab）和F（ab′）2 抗蛇毒血清［8］。依据抗原种类的多少，将抗蛇毒血清分为单价和多价两种。抗蛇毒血清主要与游离的蛇毒产生中和反应，对于已经进入机体内并且与靶器官产生了结合反应的蛇毒，其治疗效果较差。因此，早期应用、同种专一、异种联合是抗蛇毒血清的使用原则［9］。Avni-Maskit［10］通过回顾性的研究发现，抗蛇毒血清的应用应小于3.5 h，否则会引起局部或者全身性的中毒反应。抗蛇毒血清作为一种异体蛋白，许多过敏体质的患者常需要在给药前进行皮试，对血清过敏的患者还需要进行脱敏处理。官林燕等［11］通过分段稀释滴注抗蛇毒血清治疗蛇咬伤患者，发现可以提升急救速度、减缓蛇毒对机体造成损害，降低过敏反应，也利于缩短患者的住院时间，获得了良好的临床疗效。

2.2 预发破伤风及抗生素的应用

破伤风是由破伤风梭菌产生的破伤风毒素（TeNT）引起的急性神经系统疾病，是一种在环境中获得并与伤口污染有关的传染病。毒蛇的牙齿及口腔可能携带破伤风梭菌及厌氧菌团［12］，在被毒蛇咬伤之后，我们不能忽视对破伤风的预防。毒蛇咬伤的伤口作为一种污染伤口，常会并发局部组织感染、脓肿的形成。尽早地接种破伤风疫苗可以大大降低破伤风的发病率，对有感染形成的伤口应进行相应的抗感染治疗。Hu 等［13］对杭州市的311 名蛇伤患者进行细菌学研究，菌培养阳性40 例，分离出病原体80 个，以摩根氏菌和金黄色葡萄球菌最为常见，并指出喹诺酮类的抗生素在临床上常常显示出更好的抗菌效果。

2.3 糖皮质激素的应用

蛇毒含有的磷脂酶A2（PLA2）在引起炎症和疼痛方面起着关键作用。Megale［14］通过动物实验发现，蛇毒能诱导体内炎症产生，脂质介质在炎症反应的形成过程中扮演着重要的角色，其机理是早期血管通透性增加，随后腹膜腔中多形核细胞的积累，伴随着类花生酸白三烯B4（LTB4）、白三烯C4（LTC4）、血栓素B2（TXB2）、前列腺素E2（PGE2）的产生，以及局部和全身产生白细胞介素-6（IL-6）和单核细胞趋化蛋白（MCP-1）。Ajisebiola［15］证实了蛇毒中的his ocellatus 毒液通过增强生殖系统的氧化损伤和促炎因子的释放，可以使得生殖功能受到严重损害。Santos［16］通过临床实验研究发现，运用抗蛇毒血清和地塞米松联合治疗蛇伤患者，不仅可以改善伤口的局部症状，还可以更有效地减轻肢体水肿，保护受损的骨骼肌、促进凝血因子的恢复。

2.4 负压引流术和压力固定术的应用

毒蛇咬伤所导致的创伤机制主要是使局部微循环发生改变和促炎因子生成，可以导致组织坏死，促成凝血障碍、肢体溃烂水肿以及骨骼肌的损伤。负压引流术（VSD）是在机体两部位间建立一种开放性通道，达到有效无菌的引流，给创面创造一个良好的愈合环境，在极大程度上减轻了患者的疼痛，缩短了治疗时间窗，备受广大患者的欢迎。罗毅等［17］将120例蛇伤患者平均分为两组，对照组给予抗蛇毒血清、创面封闭注射、抗炎、抗破伤风、外敷硫酸镁及相关的对症支持治疗，观察组在对照组的基础上行VSD。两组患肢肿胀程度均有不同程度的缓解，但观察组肢体肿胀缓解程度更为明显。因此，应用VSD 可以有效缓解肢体肿胀，促进血液循环，保护创面，更好地预防因凝血功能障碍引起的并发症。压力固定技术（PIT）是目前被确定为唯一有效抑制毒液传播的循证急救技术，在毒蛇咬伤的诊治中有着登峰造极之功。Smyrnioudis［18］通过随机观察性试验，将10 头实验猪分别注入蛇毒，对照组无任何治疗，治疗组仅给予PIT 术，结果发现治疗组中有60%的猪存活到24 h，并且有两只猪存活周期达到了3周，而对照组全部死亡。因此，PIT 术在治疗毒蛇咬伤中有很大的挖掘潜力，但是如何保证其压力的恒定性以及后期的维护值得继续探讨。

2.5 血液灌流术、血浆置换术及高压氧的应用

蛇毒侵入机体后可以通过众多路径损害脏器功能，当神经传导受阻，微循环障碍形成，蛇毒进入机体后，免疫功能亢进，可以损伤肾内皮细胞，进一步加重肝肾脏负担。血液灌流术主要是通过一种固态吸附装置将患者血液引流到器皿中进行净化，净化后的血液通过此装置再次传送至患者体内，以清除患者机体内的毒素。袁炳斌［19］通过血液灌流联合抗蛇毒血清的治疗方式来评估毒蛇咬伤患者的肝肾功能，获得了良好的治疗效果，血液灌流可以促进机体内的内外毒素的排出，帮助患者恢复肝肾功能，获得一定的免疫力。蛇毒常会引起许多临床毒素综合征，包括消耗性凝血病。部分患者最终发展成血栓性微血管病，甚至引起急性肾功能衰竭。血浆置换术是净化血液的方式之一，在改善机体内环境、吸收内毒素、维持电解质平衡、治疗蛇伤重症方面发挥着不可低估的作用。Obeidat［20］通过病例报告证实了血浆置换术在治疗蛇毒继发性血栓性微血管病方面有良好的效果，尤其在改善患者的凝血功能及肝肾功能中发挥着关键性作用。高压氧（HBO）是通过改变组织中的氧分压及氧含量，促进损伤组织的恢复，改善机体的缺氧状态，是一种毒蛇咬伤的新型辅助疗法。Wakasugi［21］报道了1 例毒蛇咬伤患者在不输注抗蛇毒血清的情况下进行液体复苏、输注重组血栓调节蛋白（rTM），并且运用高压氧缓解伤口局部肿胀，患者得到了良好的康复，无并发症的发生。Li［22］通过实验研究发现抗蛇毒血清联合高压氧可以改善脑水肿及氧化应激，上调脑室下区（SVZ）巢蛋白表达，可以在中毒后对机体起到良好的神经保护作用，并且阐述了这两种疗法在中毒后5 h获益最大。

3 中医学治疗毒蛇咬伤

3.1 中医内治法的应用

3.1.1 单味药治疗 中药在治疗毒蛇咬伤上有着不可替代的作用。杨春梅［23］将七叶一枝花外敷治疗蝮蛇咬伤，不仅改善了伤口的局部症状，而且对患者肝肾功能的恢复以及凝血功能的改良亦取得了异曲同工之妙。Lu 等［24］对中药两面针的生物活性进行了相关探讨，其抗炎、镇痛、抑菌、止血的功效可以广泛地应用于临床的毒蛇咬伤，值得我们进一步深究与挖掘。

3.1.2 中成药治疗 中成药是基于中医药理论，将中草药进行相应的加工与处理，制作成不同的剂型，具有一定的标准性和确切性的诊疗效果。基于目前临床的诊治规范，季德胜蛇药片和蛇伤胶囊已经具备大量循证医学的证据，在改善伤口周围组织的水肿及抗感染方面具有重要的临床意义，并且获得了医者和患者的认可与一致好评。李百来等［25］将季德胜蛇药片通过内服和外用的给药方式，来观察蛇伤患者的临床疗效，发现外敷于伤口可以起到排脓提腐、解毒生肌的功效，对抑制伤口肿势扩散、缓解局部症状发挥着理想的效果；而口服给药不仅在降低血管通透性发挥着良好的作用，同时也可以抑制炎性反应、促进水肿的吸收。文丹等［26］动物实验证实了蛇伤胶囊能够调控线粒体Cyt-C/Bcl-2 信号通路，抑制血管内皮细胞凋亡，从而达到了治疗蛇毒良好效果，更在一定程度上阐述了火毒损络是蛇伤的基本病机。

3.1.3 组方治疗 王育怀［27］运用十味蛇伤清毒丸治疗竹叶青蛇咬伤，通过观察患者治疗前后的中医证候积分、视觉模拟量表（VAS）评分、凝血功能、炎症指标等项目，证实了十味蛇伤清毒丸对改善伤口局部症状、缓和炎症反应及优化凝血功能取得了良好的临床疗效。马清龄［28］将双柏散用于治疗血循毒蛇咬伤，对改善血管微循环、降低炎症指标及改善患者肢体功能方面取得了不错的效果，且无不良反应的发生。

3.2 中医外治法的应用

3.2.1 中药外敷治疗 中药外敷作为中医治疗疾患的特色之一，其副作用小，经济便捷、操作简单，赢得了广大患者的喜爱。《外科证治》有言“蛇伤，急敷药，庶不致毒气内功，流布经络”。说明中药外敷可以有效遏制毒素对机体的损害。李忠志［29］运用蛇伤膏外敷联合中药内服治疗蝮蛇咬伤，证实了其通过调控机体磷脂酶A2（PLA2）、PGE2、LTB4 水平的作用机制，抑制炎症介质的表达，达到清热解毒消肿的作用，促进患者症状的改善。李小玲［30］将112 例蛇伤患者随机分为两组，对照组采用常规毒蛇咬伤处理方案，治疗组在对照组的基础上应用四黄散外敷，治疗组的治愈率为89.3%，对照组为69.6%，证实了中药外敷在提高治疗率，改善患者预后方面有着较好的应用价值。

3.2.2 针刺与艾灸治疗 针刺与艾灸作为针灸学科的重要组成部分，在诊治疾患、促进机体康复有着功不可没的价值和地位。史超［31］通过临床研究发现，针刺井穴不仅可以降低毒蛇咬伤后局部疼痛，还可以缩短活化部分凝血活酶时间，对火毒证毒蛇咬伤有着确切的疗效。吕德荣［32］运用刺络法联合中药外敷治疗蝮蛇咬伤，通过观察前后的临床疗效和疼痛评分，发现对患者的早期康复以及提高患者的生活质量有确切的疗效。

3.2.3 中药熏洗与刺血拔罐治疗 《礼记》中记载“头有疮则沐，身有疡则浴”，《儒门事亲》论“刺络放血，气血通畅，新血乃生”。由此可见，中药熏洗与刺血拔罐对热毒和经脉壅塞有着较好的疗效，而这恰恰与毒蛇咬伤的病因病机不谋而合。中药熏洗与刺血拔罐已被广泛地应用到毒蛇咬伤的治疗中。张子苏［33］对毒蛇咬伤患者加用中药蛇伤熏洗剂进行佐治，明显缩短了伤口局部肿胀消退时间，患者机体内的促炎因子得到了很好的抑制。汪四海等［34］将重型蝮蛇咬伤火毒证患者运用安中蛇伤解毒汤联合刺血拔罐进行治疗，可以降低患者心肌酶学指标，缩短住院时间，为患者节约了治疗费用。

3.2.4 其他中医特色治疗 研究发现，微波照射、穴位贴敷、中药保留灌肠以及情志调护在改善临床症状，提升临床疗效，消除患者紧张情绪方面有着独特的效果。杨梅玉等［35］经过长期的临床观察，证实了以上特色治疗不仅取得了良好的临床疗效，而且增强了医患之间的信任，也进一步提升了患者住院满意度。Landová等［36］曾通过毒蛇图谱来观察受试者的皮肤电阻和心率变化，发现受试者对于毒蛇情绪变化比无毒蛇的情绪变化更为强烈。毒蛇咬伤作为一种社会应激事件，往往会使人产生巨大的心理压力，甚至会使某些患者产生相应的躯体症状。因此，面对毒蛇咬伤患者，医者需要保持耐心，用心聆听患者的诉求，消除患者的顾虑，使患者达到形神统一的良好状态。

4 结 语

毒蛇咬伤作为临床上常见的一种急危中毒性疾病，对人类的身心健康有着巨大的隐患。西医的治疗机理主要是通过抑制炎症介质的表达，改善血管微循环，保护机体的肝肾功能，来达到局部及全身症状的缓解。伴随现代医学突飞猛进的发展，蛇伤的治疗越来越多元化。负压引流术和压力固定术的应用，血液灌流术、血浆置换术及高压氧的应用，都是近些年研究者不断探索出的新型治疗手段，在临床上也获得了颇为满意的疗效。中医主要是通过泻火解毒、凉血消肿的治疗总则，根据三因制宜的法度，运用内外兼治的方式，对内外环境进行整体调节，使患者机体达到阴平阳秘的状态。由于缺乏系统的理论体系和多角度的研究方法，使得中医药治疗毒蛇咬伤一直处于探索状态。笔者认为将中医学和现代临床医学进行优势互补，积极寻求中西医结合治疗毒蛇咬伤最佳切入点，为蛇伤患者带来更多福音。