闭合复位交叉双平面外固定支架治疗肱骨干骨折的临床效果＊

刘海亮 邹而标 隆美华

肱骨干骨折是常见的上肢骨折之一，占全身骨折的3%左右，发病率随着患者年龄的增长而逐渐增加[1]。肱骨干骨折治疗包括手法复位夹板、或石膏外固定，切开或闭合复位钢板、髓内钉内固定，外固定支架固定等常用的治疗方法，本研究为探讨闭合复位交叉双平面外固定支架治疗肱骨干骨折的临床效果，选取惠州华康医院2020年1月-2021年5月收治的60例肱骨干骨折患者，研究组应用闭合复位交叉双平面外固定支架治疗，对照组应用切开复位钢板内固定治疗。闭合复位交叉双平面外固定支架治疗具有损伤小、骨折固定稳定可靠，愈合快、功能恢复好等特点，未出现神经损伤、骨不连等并发症，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年5月本院收治的60例肱骨干骨折患者。纳入标准：（1）肱骨外科颈下2 cm至肱骨髁上2 cm的单纯单侧闭合性肱骨干骨折；（2）受伤时间在1周及以内；（3）伤前肩及肘关节活动度正常；（4）术前无桡神经损伤症状。排除标准：（1）不能耐受手术及焦虑症；（2）肱骨干病理性骨折；（3）复合性损伤。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组30例。研究组男19例，女11例；平均年龄（42.12±6.33）岁；骨折AO分型：A1型5例，A2型骨折4例，A3型3例，B1型骨折7例，B2型骨折7例，B3型骨折3例，C1型骨折1例；平均病程（4.62±1.31）d。对照组男17例，女13例；平均年龄（41.81±6.82）岁；骨折AO分型：A1型3例，A2型骨折6例，A3型3例，B1型骨折5例，B2型骨折9例，B3型骨折3例，C1型骨折1例；平均病程（4.65±1.29）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者签署知情告知同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究组 给予闭合复位交叉双平面外固定支架治疗。患者臂丛麻醉满意后，取仰卧位，患侧上臂置于侧台上，常规术区消毒，铺无菌手术巾，第一助手左手握住患肢手腕部，右手握住患肘向外侧牵引，第二助手双手握住患肢近端做反向牵引，术者在患肢外侧应用正骨手法对骨折进行手法复位，复位时根据两点一线的原理方便调整骨折复位情况，手提C臂透视下骨折对位对线良好后，分别在肱骨大结节处及近端三角肌止点前上方处垂直骨干方向钻孔并分别拧入直径4.0 mm半螺纹钉，再于肱骨外上髁处钻孔拧入直径4.0 mm半螺纹钉，在肱骨远端外后方避开桡神经走向钻孔并拧入直径4.0 mm半螺纹钉，分别用碳纤维棒及针杆固定夹连接肱骨外上髁及大结节处半螺纹钉及另外两根半螺纹钉，在两杆相交处用固定夹固定两根碳纤维棒，使两杆与对应的半螺纹钉固定后形成两个不同的平面，与中间固定夹形成两个三角形的三维稳定结构，透视见骨折对位良好后，拧紧固定夹，无菌敷料包扎钉口，术毕，术后常规对症治疗，指导患者进行患肢功能锻炼。

1.2.2 对照组 给予切开复位钢板内固定治疗。患者臂丛麻醉满意后，取仰卧位，患肢置于侧台上，常规术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，取上臂前外侧切口，中下1/3骨折显露桡神经并予以保护，切开骨膜，直视下对骨折进行复位并选择合适长度钢板螺钉内固定，骨折两端均固定3～4颗锁定螺钉，对B3及C型骨折在固定后予以同种异体骨植骨，冲洗，逐层缝合手术切口，留置橡胶引流条，包扎，术毕，术后常规对症治疗，指导患者进行患肢功能锻炼。

两组术后均随访6～10个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组手术时间、骨折愈合时间。（2）肩关节功能：术后3个月时，采用肩关节Constant评分标准对两组肩关节功能进行评估，满分100分，分值越高，肩关节功能恢复越好。（3）肘关节功能：术后3个月时，采用肘关节Mayo评分标准对两组进行肘关节功能评估，满分100分，分值越高，肘关节功能恢复越好。（4）并发症：比较两组术后并发症发生率，并发症包括桡神经损伤、骨不连、钉道感染、骨感染、切口感染。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标、肩关节功能及肘关节功能比较

研究组手术时间30～50 min，对照组手术时间70～105 min；研究组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）；术后3个月时，研究组Constant、Mayo评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标、肩关节功能及肘关节功能比较（±s）

表1 两组围手术期指标、肩关节功能及肘关节功能比较（±s）

组别 手术时间（min） 骨折愈合时间（周） Constant评分（分） Mayo评分（分）研究组（n=30） 40.52±5.31 10.62±2.81 96.73±3.61 98.38±2.13对照组（n=30） 80.33±10.62 13.74±3.12 94.38±3.02 95.64±3.25 t值 18.35 4.05 2.73 3.86 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组并发症

研究组桡神经损伤0例，骨不连0例，钉道感染5例（经积极换药及骨折愈合后外固定架拆除后治愈），骨感染0例，切口感染0例；对照组桡神经损伤3例（均为牵拉伤，术后3个月左右恢复），骨不连1例，骨感染0例，切口感染1例（清创换药后治愈）。两组并发症发生率均为16.67%。

3 讨论

肱骨干骨折是常见的上肢骨折之一，发病率随着年龄的增长逐步增加，治疗上大部分肱骨干骨折患者治疗要求较低，非手术治疗可以达到满意的临床效果，骨折端成角30°以内，短缩2 cm以内临床可以接受，对肢体功能影响较小[2]。大部分肱骨干骨折均可采用传统的正骨手法闭合复位小夹板外固定治疗取得满意效果[3]。保守治疗仍是治疗肱骨干骨折的常用方法之一，特别是老年患者不能耐受手术或不愿意接受手术治疗[4]。随着内固定技术及材料的更新发展，如有限接触钢板，桥接钢板、髓内钉等，目前切开复位内固定是治疗肱骨干骨折的主要选择[5-6]。尤其对于术前合并血管、神经损伤，多段骨折的患者，文献[7-8]报道切开复位内固定手术治疗肱骨干骨折可取得较高的骨折愈合率和较好的肩、肘关节功能。但由于切开复位手术治疗具有一定的创伤，术后增加了一定的手术并发症，如桡神经损伤，骨不连、切口感染等[9]。其中本研究对照组就出现了桡神经损伤3例（均为牵拉伤，术后3个月左右恢复），骨不连1例，针道感染0例，骨感染0例，切口感染1例（清创换药后治愈）。同时切开复位内固定也增加了钢板内置物取出时医源性桡神经损伤的概率、骨折的延迟愈合率、不愈合率和手术部位的感染率等[10-11]。本研究应用闭合复位交叉双平面外固定支架治疗，术中对骨折均用闭合复位，置钉时依据解剖避开血管神经走行方向，可大大减少对神经血管造成的医源性副损伤[12]。双平面外固定较单平面固定减小了固定时支架对半螺纹钉的扭曲力，增加了骨折固定术后的稳定性，术后早期鼓励患者进行患肢功能锻炼，对后期的功能恢复具有一定的促进作用，特别对于B3、C型肱骨干骨折患者，术中不进行切开复位，损伤小，不剥离骨膜，闭合复位相对于切开复位更加容易达到功能复位，而且术中不破坏骨折端的血运，通过双平面外固定架稳定固定后，相对于切开复位治疗，骨折愈合更快、损伤更小，以减轻患者痛苦，促进骨折愈合[13]。闭合复位交叉双平面外固定支架治疗肱骨干骨折具有与MIPO治疗肱骨干骨折的相同效果，而且对血管神经的刺激损伤更小[14]。艾进伟等[15]研究认为对于骨折不愈合情况或遇到复杂的肱骨干骨折，在局部条件有限的情况下或无法应用内固定治疗的时候，支架外固定是治疗该类型骨折的最理想选择。但支架外固定治疗肱骨干骨折也存在一定的问题，主要缺点是术后容易出现钉道渗出、感染，主要原因是术后换药和对钉道的护理不及时导致。研究组出现桡神经损伤0例，骨不连0例，针道感染5例，骨感染0例，切口感染0例，并发症发生率为16.67%。其中钉道感染患者虽经积极换药及骨折愈合后外固定架拆除后治愈，但并发症发生率还是较高，为减少针道感染的发生率，术中应做到严格的无菌操作，术后应及时护理换药，尽早拆除外固定支架，研究组中所有病例由于术中均行闭合复位，不剥离骨膜和损伤骨折端血运，骨折愈合速度相对较快，无须二次切开手术取出内固定物，减少了二次手术创伤，患者还是能够比较容易接受，特别是老年患者，但是为减少其针道感染并发症，在以后的研究中尚需积极改善。两组并发症发生率相同。切开复位桡神经牵拉损伤风险较高，并有一定的骨不连风险，术中应充分显露并予以保护桡神经，减少骨膜剥离，适当悬吊制动，闭合复位交叉双平面支架固定术后钉道感染风险较高，术后加强患者无菌观念的宣教，注意卫生，及时换药，减少钉道感染风险。

本研究中，研究组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组。术后3个月时，研究组Constant、Mayo评分均高于对照组（P＜0.05）。对于肱骨干骨折，无论是简单的A型骨折，还是复杂B、C型骨折，均可采用本研究设计的外固定支架进行治疗，闭合复位交叉双平面外固定支架术中无须切开软组织并显露骨折端、不需要切开骨膜，对骨折端的血运影响较小，有利于促进骨折的愈合，手术时间较短[16]。交叉双平面的固定，一方面，在复位时根据两点一线的原理方便调整骨折复位情况；另一方面，固定后形成两个三角形的三维稳定结构，稳定牢靠，减轻骨折术后的微动，促进骨折的愈合，并早期指导患者进行患肢功能锻炼。再则闭合复位交叉双平面外固定支架与切开复位钢板内固定相比，闭合复位交叉双平面外固定支架术中由于不分离肌肉及剥离骨膜，减少了局部软组织的损伤及术后疤痕增生及黏连，从而有助于肩、肘关节功能恢复。

综上所述，闭合复位交叉双平面外固定支架治疗肱骨干骨折能够缩短手术时间及骨折愈合时间，改善肩、肘关节功能，是治疗肱骨干骨折的一种有效的治疗方法，具有重要的价值，值得在临床上推广应用。