ACB联合IPACK阻滞与LFCNB用于全膝关节置换患者的效果研究

马敏 殷艺娜 佘庆

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被认为是减轻晚期膝关节骨关节炎患者疼痛和改善膝关节功能的最有效方法之一，但大约60%的患者在术后合并发生中度至重度疼痛，严重影响患者的早期康复[1-2]。对于行全膝关节置换术的患者而言，术后的早期功能康复锻炼十分必要，因此围手术期的疼痛管理至关重要[3]。

多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物或应用不同的镇痛方法，通过多种机制阻断疼痛地传导或感知，以获得更好的镇痛效果，且尽可能地降低不良反应的发生率[4]。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）可在不降低股四头肌力的情况下阻滞隐神经来进行镇痛，是目前全膝关节置换术术后镇痛的常用方法之一，但也有研究指出其单次阻滞长期镇痛效果不佳[5-6]。腘动脉与膝关节后囊间隙（interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK）阻滞可有效阻滞坐骨神经的终末分支和闭孔神经的后部分支，在不影响隐神经、腓总神经的情况下为膝关节后方提供良好的镇痛效果[7]。大腿前面外侧部分感觉受股外侧皮神经支配，通过股外侧皮神经阻滞（lateral femoral cutaneous nerve block，LFCNB）理论上可有效弥补膝部外侧镇痛效果不佳的缺陷[8]。本研究旨在探讨ACB联合IPACK阻滞与LFCNB对TKA患者术后镇痛的效果，旨在提供最优的镇痛方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月-2020年8月在南通大学附属医院行单侧TKA的患者120例。纳入标准：均符合全膝关节置换术手术指征；年龄18～70岁，性别不限；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：膝关节屈曲畸形≥30°或内外翻畸形≥30°；有服用阿片类药物的既往史；合并局部麻醉、神经阻滞或硬膜外麻醉禁忌证；合并其他膝关节疾病，如风湿性关节炎、创伤性关节炎等；合并有认知障碍或存在重要脏器功能不全。按随机数字表法将患者分为四组：A组（ACB联合IPACK阻滞与LFCNB）、B组（ACB联合IPACK阻滞）、C组（ACB联合LFCNB）及D组（ACB），各30例。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

表1 四组一般资料比较

1.2 方法

所有患者进入手术室后开放静脉通路，麻醉前行无创血压以脉搏血氧饱和度和心电监护。均取左侧卧位于L2～3间隙行硬膜外穿刺，以0.9%氯化钠注射液1 ml测试硬膜外阻力消失，成功后均向头侧置管3～4 cm，回抽无脑脊液与血液后，注入15 ml的2.0%盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字 H13022313，规格：5 ml∶0.1 g）作为麻醉药物，根据术中情况追加剂量。

所有患者均在术前予预防性多模式镇痛。A组采用ACB联合IPACK阻滞与LFCNB；B组采用ACB联合IPACK阻滞；C组采用ACB联合LFCNB；D组采用ACB。具体操作方法如下，ACB：患者取仰卧位，患肢轻度外旋，将高频线阵探头（8～12 MHz）置于髂前上棘与髌骨连线的中点偏内侧，识别出股骨、股动脉、缝匠肌、隐神经等结构后，采用平面内技术，使用22G神经阻滞针，在超声引导下由股动脉外侧缝匠肌深面进针，针尖抵达三角形高回声区域内后。回抽确认无血注射20 ml 0.2%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号 H20140764，规格：10 ml∶75 mg）+2.0 μg/ml盐酸肾上腺素注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31021062，规格：1 ml∶1 mg）。IPACK阻滞：患者取仰卧位，膝关节屈曲呈90°左右，常规消毒铺巾。将高频线阵探头（8～12 MHz）置于腘窝处，识别出股骨、腘动静脉、半膜肌、坐骨神经等结构后，采用平面内技术，使用22G神经阻滞针，在超声引导下从膝关节前内侧向后外侧进针，将穿刺针置于腘动脉与股骨之间，当针尖距腘动脉1 cm时，回抽确认无血，注入20 ml麻醉药（0.2% 罗哌卡因 +2.0 μg/ml肾上腺素）。LFCNB：患者取仰卧位，将高频线阵探头（8～12 MHz）置于平行置放于腹股沟韧带稍下方，在阔筋膜深面和缝匠肌浅外侧面出识别股外侧皮神经，平面内穿刺注射 10 ml麻醉药（0.2% 罗哌卡因 +2.0 μg/ml肾上腺素）。术后若患者出现VAS评分＞6分则给予肌肉注射盐酸吗啡注射液（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 ml∶10 mg）10 mg 作为补救镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

记录并比较四组手术时间、麻醉时间、术中失血量。记录四组术后休息及活动时（膝关节屈曲 45°）2、8、12、24、48 h和出院时的VAS评分，VAS总分0～10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。记录术后吗啡使用剂量及镇痛时间。镇痛时间定义为手术结束至首次使用吗啡的时间。记录患者住院期间的活动能力，包括膝关节屈曲度（正常值135°）、伸直度（正常值0°）及每日下床步行距离。在术前、出院时和术后3个月随访时，评估膝关节功能评分（keen society score，KSS）及西安大略和麦克马期特大学（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数评分。KSS是对患者的膝关节及其功能两方面进行评估，总分为100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，低于60分为差。WOMAC骨关节炎指数评分是根据患者相关症状和体征来评价膝关节炎的严重程度及其治疗效果，从疼痛、僵硬和关节功能3个方面来评价膝关节的结构和功能，总分为240分，小于80分为轻度受限，80～120分为中度受限，大于120分为重度受限。记录住院期间患者恶心呕吐、伤口延迟愈合及静脉血栓形成等不良反应发生情况。记录住院时间，出院后嘱咐患者门诊进行随访，每个月至少1次，至少持续3个月。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t/F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组手术相关指标比较

四组手术时间、麻醉时间、术中失血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组手术相关指标比较（±s）

表2 四组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min）麻醉时间（min）术中失血量（ml）A 组（n=30） 76.63±16.88 118.88±20.62 126.21±38.20 B 组（n=30） 74.25±17.88 117.08±18.66 127.21±33.70 C 组（n=30） 76.72±17.48 113.53±21.78 127.63±36.11 D 组（n=30） 75.45±18.51 115.10±24.54 128.82±30.11 F值 0.130 0.352 0.029 P值 0.942 0.788 0.993

2.2 四组术后镇痛效果比较

休息和活动状态下，术后 2、8、12 h A、B、C组的VAS评分均低于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 2、8、12 h A 组的 VAS 评分均低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后24、24～48 h A组吗啡药物消耗量及吗啡药物总消耗量均明显低于B、C、D组，且B、C组低于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组吗啡镇痛时间均明显长于B、C、D组，B、C组长于D组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 四组术后镇痛效果比较（±s）

表3 四组术后镇痛效果比较（±s）

组别休息时VAS评分（分）术后2 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 出院时A组（n=30） 2.55±0.53# 3.03±0.58# 3.41±0.62# 3.63±0.88 2.89±0.82 2.22±0.62 B组（n=30） 3.02±0.55*# 3.57±0.62*# 3.97±0.6*# 3.75±1.32 2.90±1.02 2.19±0.61 C组（n=30） 3.00±0.52*# 3.54±0.52*# 3.99±0.63*# 3.75±0.93 2.96±0.98 2.15±0.70 D 组（n=30） 3.39±0.58 4.57±1.08 4.89±0.91 3.95±0.76 3.16±0.53 2.27±0.48 F值 11.920 23.100 22.840 0.533 0.640 0.208 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.660 0.591 0.891

表3（续）

表3（续）

2.3 四组功能锻炼指标及住院时间比较

术后24、48 h及出院时A、B、C组的膝关节屈度高于D组，膝关节伸直度均低于D组，步行距离长于D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组术后24、48 h及出院时的膝关节屈度均高于B、C组，膝关节伸直度均低于B、C组，步行距离长于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；四组KSS评分、WOMAC评分及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 四组功能锻炼指标及住院时间比较（±s）

表4 四组功能锻炼指标及住院时间比较（±s）

组别 膝关节屈曲度（°） 膝关节伸直度（°）术前 术后24 h 术后48 h 出院时 术前 术后24 h 术后48 h 出院时A 组（n=30） 99.90±11.95 84.73±8.33# 91.88±13.55# 102.62±10.50# -4.91±5.12 -5.30±1.41# -3.10±1.36# -0.60±1.85#B 组（n=30） 100.32±15.12 75.73±8.01*# 83.04±13.41*# 92.76±9.22*# -5.32±6.33 -6.78±1.68*# -4.12±1.16*# -1.90±1.97*#C 组（n=30） 99.70±13.26 75.98±7.96*# 82.42±12.36*# 90.71±9.56*# -4.31±6.16 -6.48±1.40*# -4.18±1.28*# -1.81±1.68*#D 组（n=30） 99.48±11.98 70.18±8.15 73.83±10.91 83.63±8.61 -4.52±5.46 -7.66±1.46 -5.08±1.19 -2.50±1.71 F值 0.02 16.47 10.27 20.44 0.18 17.73 12.58 33.41 P值 0.996 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.911 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4（续）

表4（续）

2.4 四组术后不良反应发生情况比较

四组术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 四组术后不良反应发生情况比较（例）

3 讨论

本研究旨在探讨通过阻滞膝关节后侧和外侧感觉神经的多模式镇痛方法是否有助于TKA术后疼痛控制。结果表明，与单独应用ACB或ACB联合IPACK阻滞或LFCNB相比，ACB联合IPACK阻滞与LFCNB能够显著改善镇痛效果，术后吗啡的使用剂量明显较少，镇痛时间明显更长，且并不会影响患者术后下肢的肌肉力量和术后活动能力，术后的并发症发生率也没有明显升高。

TKA会导致骨骼和肌肉组织的严重创伤，不仅手术本身会造成膝关节周围的疼痛，手术相关的应激反应可提高膝关节周围的神经纤维敏感性，可能会导致额外的疼痛[9]。目前的共识是TKA术后要求患者早期开始功能锻炼，这也是患者围手术期患肢疼痛的原因之一[10]。与局部浸润麻醉相比，周围神经阻滞目标明确且镇痛时间更长，已广泛应用于外科手术镇痛[11]。研究发现股神经阻滞会导致股四头肌无力等并发症，而隐神经阻滞可能会损伤腓神经进而导致足下垂，因此不建议将这两种方法用于TKA术后镇痛[12]。ACB具有不损伤患者术后下肢的肌肉力量的优点，但其仅能阻滞膝关节前内侧的神经，因此其镇痛作用有限[13]。因此ACB与阻滞膝关节后外侧神经的麻醉方法相结合可能会显著改善TKA手术后的镇痛效果。有研究指出ACB和局部浸润麻醉术后疼痛效果和镇痛药物消耗量没有显著差异，这表明ACB单次注射并不能提供比局部浸润麻醉更好的镇痛效果[14]。本研究的结果还发现，ACB与LFCNB联合镇痛与单独使用ACB方法相比，在休息和活动状态下，患者术后2、8、12 h的VAS评分明显更低（P＜0.05），且不会影响下肢肌肉力量，这表明阻断膝关节外侧的神经也可以有效控制疼痛。而LFCN的末端分支均匀分布在膝关节的前外侧，因此并与ACB联合LFCNB有助于减轻膝关节前外侧的疼痛。

理论上TKA镇痛范围需要包括膝关节后关节囊，但实际操作较难且效果不明确。有研究指出针对膝关节前方的浸润麻醉比后方的浸润麻醉能更好地控制疼痛[15]，但也有研究指出膝关节后关节囊的局部浸润麻醉效果不明确，还可能会增加神经血管损伤的风险[16]。TKA手术过程中需要对后关节囊进行切除松解，因此实际上术后膝关节后方也会产生明显的疼痛感。另有研究指出额外的后关节囊浸润麻醉可以减轻TKA术后的早期疼痛，且不影响术后功能恢复或增加并发症发生率[17]。膝关节后关节囊结构复杂，在该区域盲目应用局部浸润麻醉风险较大。IPACK阻滞以阻滞支配膝关节后方的神经分支为目标，即闭孔神经的坐骨神经末梢和后部分支，可有效缓解膝关节后方的疼痛[7]。本研究也同样发现ACB联合IPACK阻滞的多模式镇痛方法与单独使用ACB方法相比，在休息和活动状态下，术后2、8、12 h患者的VAS评分明显更低，且镇痛时间更长，术后24、24～48 h吗啡药物消耗量及总消耗量更少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

本研究的样本量相对较小，结果可能存在一定的偏倚，且由于条件的限制，并未应用个体化的镇痛方案，需要多中心、前瞻性、大样本的研究进一步验证。

综上所述，ACB联合IPACK阻滞与LFCNB的多模式镇痛方法对TKA患者术后的镇痛效果更好，镇痛时间更长，且不会增加不良反应发生率。