改良Stoppa入路治疗髋臼前柱前壁骨折的临床效果＊

王志军

髋臼前柱前壁骨折主要见于髋臼前方关节内损伤，临床常以手术切开复位内固定进行治疗，但髋臼前柱生理解剖结构复杂，其病变周围血管神经繁多，骨折部位的显露极易损伤周围组织，增加手术难度[1]。研究显示，手术入路的合理选择有利于避免术中组织损伤[2]。但目前关于髋臼前柱前壁骨折患者的手术入路选择仍不明确。田思宇等[3]研究认为，髂腹股沟入路作为经典入路，可通过各个手术窗口完整显露前柱前壁，增加手术视野，促进关节复位，但需对众多血管神经进行解剖分离，易增大手术切口，增加术中出血，影响后续治疗。邢顺民等[4]认为，改良Stoppa入路可充分暴露真骨盆及四边体，且不涉及“中间窗”的解剖，可在扩大术区视野，增强关节复位质量的同时减少术中出血，缩短手术时间。结合既往研究，本研究将探讨上述两种手术入路应用于髋臼前柱前壁骨折患者的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区2019年4月-2021年10月收治的髋臼前柱前壁骨折行骨折固定术患者75例，纳入标准：（1）符合文献[5]中髋臼前柱前壁骨折的诊断标准；（2）一侧损伤；（3）受伤前可正常活动；（4）新鲜骨折。排除标准：（1）开放性骨折；（2）连带其他部位骨折且影响患肢正常功能；（3）髋关节后脱位；（4）下腹部手术史；（5）严重肥胖；（6）依从性差。按照随机数字表法分为甲组（n=38）和乙组（n=37）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并进行知情同意书签署。

表1 两组基线资料对比

表1（续）

1.2 方法

所有患者均由同一医疗组医师主刀行骨折内固定术。

甲组采用改良Stoppa入路：麻醉生效后，应将患者平放。屈曲髋关节，于耻上2 cm处取一横行或纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，纵向剪开腹白线以进入耻骨后间隙，于腹膜外进行操作，期间使用湿血垫、骨板保护下腹部脏器。而后向外上方牵开并保护腹直肌、股动静脉血管鞘、股神经，接着进行骨膜剥离以显露耻骨联合、耻骨上支、真骨盆缘，探查并闭合腹壁下动脉与闭孔动脉间“死亡冠”交通支后，轻轻向内拉动闭孔血管神经束，以暴露骨折部位并行直视复位，用克氏针暂时固定，采用C形臂X线机透视复位，满意后，在真骨盆内侧缘处使用预弯钢板将死亡冠血管压在骨面与钢板间，并使用螺钉进行固定。对于在此期间发生高位髂骨、部分前壁骨折者，需结合髂窝入路：沿髂嵴行一长约8 cm的弧形切口，依次切开皮肤、组织，剥离髂腰肌、髂骨内板，暴露骨折处后，于真骨盆环上缘置入钢板，并用螺钉固定。完成后，确定膀胱、肠管有无损伤，无误后放置引流管，进腹白线缝合，关闭切口，完成手术。

乙组采用髂腹股沟入路：插管全麻完成后，取仰卧位，消毒、铺巾，保持髋关节屈曲，从髂嵴向髂前上棘延伸，翻至腹股沟韧带以上2 cm至耻骨联合行一开口，锐性切开剥离皮肤浅层、深层，剥除髂内板骨膜下的髂肌，露出髂内窝线。将腹股沟管打开，在距耻骨插入点5 cm处切开外斜肌腱膜，显露外环腹股沟管，分离并露出腹股沟韧带处的髂腰筋膜，注意保护内外侧骨血管束和骨神经。而后使用烟管式引流条显露3个手术窗口：将髂腰肌、腰骨管向内拉，以暴露外侧窗（髂窝、骶骨关节前方）；分别向内、外牵扯股血管、股神经，显露中间骨盆缘、方形区窗口；外拉股血管，内拉精索，显露内侧窗（耻骨支）。暴露后，应在直视下复位骨折，并选取大小长短适宜的钢板放置于前柱上方，然后使用螺钉进行加压固定，完毕后使用C形臂X线机观察骨折复位结果，确认关节处无内固定物侵犯后，应留下引流管，并逐层闭合切口，完成手术。

两组持续观察至患者出院，并于出院后持续随访3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术一般情况，手术期间观察两组手术时间、出血量及切口长度。（2）骨折复位优良率，手术结束后，使用X线检测骨折复位情况，运用Matta影像学评估标准进行评估，优：骨折移位＜1 mm；良：移位 2～3 mm；差：＞3 mm[6]。（3）髋功能恢复情况，随访结束后，采用Merle D’Aubigne和Postel评分系统对双侧髋关节疼痛、步行及关节活动度进行综合评定，总分0～18分，共分为4个等级，优：17～18分； 良：13～16分； 可：9～12分； 差：0～8分[7]。（4）并发症发生率：随访期间统计两组异位骨化、坐骨神经损伤、闭孔神经损伤、创伤后关节炎的发生情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，采用Z检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况对比

甲组手术时间、切口长度短于乙组，出血量少于乙组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术一般情况对比（±s）

表2 两组手术一般情况对比（±s）

组别 手术时间（min）切口长度（cm） 出血量（ml）甲组（n=38） 151.74±32.56 9.53±1.52 482.91±49.63乙组（n=37） 172.68±33.09 10.54±1.57 507.64±49.85 t值 2.762 2.829 2.153 P值 0.007 0.006 0.035

2.2 两组骨折复位优良率对比

甲组骨折复位优良率（92.11%）与乙组（89.19%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组骨折复位优良率对比[例（%）]

2.3 两组髋功能恢复情况对比

甲组髋功能恢复情况与乙组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组髋功能恢复情况对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生率对比

甲组并发症发生率（7.89%）低于乙组（27.03%）（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

髋臼前柱前壁骨折是由车祸、坠落等暴力因素导致的创伤性伤害，可导致患者身体产生剧烈疼痛，其作为髓关节重要组成部分，在稳定整体髋臼性能方面起着重要的作用。骨折内固定术因其具有良好的力学稳定性及关节复位重建效果，常作为该疾病首选，但骨盆环位置深，毗邻结构较为复杂，导致手术难度加大[8]。随着医疗水平的提升，术区视野暴露良好、创伤性小且不影响手术操作的手术入路逐渐在手术区域中崭露头角。但临床对于髋臼前柱前壁骨折患者应用骨折内固定术的入路选取仍未统一。因此，本研究分析不同入路骨折内固定术对髋臼前柱前壁骨折患者的影响。

本研究显示，相较于乙组，甲组手术时间、切口长度更短，出血量、并发症更少，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示改良Stoppa入路切口小，可减少术中失血，缩短手术用时，减少并发症发生。其原因可能是髋臼前柱及骨盆前环血管丰富、解剖结构复杂，一旦损伤极易引发术中大出血。髂腹股沟入路主要从腹股沟区进入，术中需对股动静脉、股神经进行锐性分离以显露手术窗口病灶，手术切口较大，期间易因反复牵拉组织而导致神经血管受损，导致出血增加和术时延长。而改良Stoppa入路主要从腹白线进入，术中无须对髂外神经束进行剥离，可避免因手术环节的繁多复杂引起重要血管损伤而导致的手术时间延长减少，且该手术于下腹正中作为手术切口，并于腹膜外进行相应手术操作，可在一定程度上缩小切口面积，减少术中出血。另外闭孔神经横跨骼耻线，神经张力较大，尤其是方形区前部前柱骨折，钢板置入极易卡压闭孔神经[9]。髂腹股沟入路术中需显露3个手术窗口后方可置入钢板，易对闭孔神经、股神经造成损伤，从而挤压闭孔神经，造成闭孔、坐骨神经损伤，增加异位骨化发生风险。而改良Stoppa入路将钢板插入真骨盆环内侧，不剥离髂腰肌、股神经，有利于四方体结构的显露，以对钢板进行复位支撑固定，避免闭孔神经损伤，减少并发症的发生。

本研究结果也显示，两组间骨折复位优良率、髋功能恢复情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种入路均具有良好的骨折复位效果，且不影响髋关节功能恢复。可能的原因是髂腹股沟入路切口偏向一侧，其切口顺应肌肉纤维、血管自然走形，有利于术中髋臼的充分暴露，以促使术者在直视下进行关节复位，从而对钢板角度进行有效调整，增加钢板稳定性，以获得良好的解剖复位。而采用改良Stoppa入路时，操作者站在骨折对面，可使四边体充分显露后对其骨折部位进行直视操作，便于骨折块的充分复位。因此两种入路均可有效复位骨折，促进髋关节恢复。但既往研究关于骨折内固定术的不同入路对骨折复位优良率、髋功能的影响持有不同意见[10]。陈栋等[11]报道，改良Stoppa切口入路，钢板固定作用极强，骨折复位效果好，有利于髋关节功能的恢复。而张欣蔚等[12]研究表明，腹壁上下动脉血管吻合处极其丰富，行髂腹股沟入路对其腹壁下动脉进行结扎不影响术后髋关节血运，髋关节功能恢复较好。也有结果显示，改良Stoppa切口入路骨折复位效果、髋关节功能恢复效果均优于髂腹股沟入路，但其对比无显著差异[13]。出现该情况的原因可能在于各研究样本量及年龄阶层存在一定差异，因此该选择何种手术入路以提高髋臼前柱前壁骨折患者骨折复位优良率，恢复髋关节功能仍待进一步研究。

综上所述，对于髋臼前柱前壁骨折实施骨折内固定术患者，相较于髂腹股沟入路，改良Stoppa入路手术切口更小，可以减少手术出血，缩短手术用时，降低并发症发生率。