关节镜联合微创经皮钢板内固定治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者的临床效果分析＊

魏子健 覃健 陈思春 耿大伟 袁堂波 陈金伟 董加纯 沈逊 江龙海

胫骨平台骨折一般伴有韧带损伤，若治疗不及时，有可能导致膝关节僵硬、创伤性关节炎等症状，对患者的生活质量产生严重的影响[1]。低能量胫骨平台骨折通常指SchatzkerⅠ～Ⅲ型，一般伴有交叉韧带损伤[2]。临床上治疗此骨折一般采用切开复位内固定术，但该术存在切口创伤大、关节复位不理想等劣势，不利于患者术后的骨折愈合[3-4]。相关研究报道指出，微创经皮钢板内固定术对于骨折患者呈现创伤小、病情恢复快等优点，关节镜用于治疗胫骨平台骨折成为医学界进步的趋势[5-6]。本研究将分析关节镜联合微创经皮钢板内固定应用于低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者的临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2021年2月南京医科大学附属逸夫医院收治60例的胫骨平台骨折伴交叉韧带损伤患者，纳入标准：（1）符合文献[7]《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》中胫骨平台骨折伴韧带损伤的诊断标准；（2）医学影像检查确诊为Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）既往陈旧性骨折（损伤＞3周）；（2）伤前肢体曾有韧带手术等疾病存在关节功能障碍；（3）伴精神相关疾病。按手术方式不同分为研究组（n=29）和对照组（n=31）。其中研究组男16例，女13例；年龄26～58岁，平均（39.84±8.16）岁；骨折Schatzker分类：Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；损伤分类：交叉韧带11例，内侧副韧带7例，外侧副韧带11例；受伤原因：摔伤5例，交通事故10例，重物砸伤6例，高处坠落受伤8例。对照组男14例，女17例；年龄27～60岁，平均（40.15±8.23）岁；骨折Schatzker分类：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例；损伤分类：交叉韧带11例，内侧副韧带12例，外侧副韧带8例；受伤原因：摔伤8例，交通事故9例，重物砸伤5例，高处坠落受伤9例。两组性别、年龄、骨折类型，受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究通过本院的医院伦理委员会的允许。

1.2 方法

两组住院后采取常规性检测，给予局部冰敷祛肿、固定伤肢、止痛药止痛等常规治疗。

对照组给予切开复位内固定术治疗。患者呈仰卧位，使用硬膜外麻醉，先取患者膝关节前外侧或前内侧入路，作长度15～18 cm的切口，剥离软组织；将关节囊及半月板进行切开操作，修复或分离半月板，利用缝线牵引开半月板，处于直观的情形状态下降骨内的骨髓清理干净，观察患者关节面及软组织的塌陷状态；在患者骨皮质处开窗，接着使用柱形弯头顶棒工具对胫骨平台进行塌陷状态处理，清理关节腔及骨折端积血，使用患者自身髂骨或人工骨对骨质缺损采取植骨操作。待患者骨折复位后，行胫骨近端锁定加压钢板内固定，经过C型臂透视确保患者复位可行后，行伤口逐层缝合，常规留置引流管。

研究组给予关节镜联合微创经皮钢板内固定术治疗。患者呈仰卧位，使用硬膜外麻醉，先选择患者膝关节的前面外侧进行入路处理，作3～5 cm的切口，确定膝关节腔的具体位置；将皮肤和筋膜行切开处理，待骨折线几乎显露完全后接着进行骨膜下剥离操作。选择患者髌韧带的内侧及外侧将关节镜置入此内，利用关节镜的辅助探明关节内半月板、韧带及软骨的损伤情况和胫骨平台塌陷程度，进行软骨面和积血凝块等清理。若韧带损伤出现完全断裂现象，待患者骨折愈合后在进行二期韧带的重建处理，非完全断裂者不予处理。将导针置入于患者骨折处切口距离关节面3 cm处骨折塌陷处，接着借助空心砖作直径1 cm的骨隧道，通过患者的骨窗进行柱形弯头顶棒的骨折塌陷区的打压复位处理。凭借关节镜观察明确关节的软骨面平整情况、复位情况及螺钉打入患者关节腔牢固情况。待通过关节镜观察及C型臂透视确保患者的骨折复位满意后，采用克氏针对此处进行临时固定处理，使用微创经皮钢板内固定术进行固定，最后将患者的切口逐层缝合，将引流管留置给患者。

术后护理，两组均给予抗病菌感染、抗炎干预，恢复2周后通过可调节支具进行伸屈关节训练，4周内不允许进行负重训练，6周后进行逐步增加形式的负重行走训练，负重的时间可以根据患者的骨折伤愈情况决定。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的手术指标情况，包括切口长度、术后下床时间、住院时间及术后引流量。

于术前、术后12个月，使用美国特种外科医院膝关节（Hospital for Special Surgery，HSS）评分评估两组膝关节功能情况，含稳定性、活动度、疼痛、肌力等方面，总分100分，其中＜59分为差，60～69分为可，70～84分为良，≥85分为优[8]；使用Lysholm膝关节评分表评估两组膝关节功能情况，总分100分，分数越高代表膝关节的功能效果越好[9]。视觉模拟评分法（VAS）评估两组膝关节疼痛状态，0分表示无疼痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛影响睡眠，7～10分表示强烈疼痛，影响睡眠及饮食[10]。

于术后5 d及12个月评估两组影像学评价指标情况，含胫骨平台膝关节间隙宽度（正常范围4～9 mm）、后倾角（PA，正常范围 10°～12°）及股胫角（FTA，正常范围7°～22°）等影像学指标。

术后不定期回访12个月，记录两组并发症（畸形愈合、创伤性关节炎、皮下组织坏死、局部感染）发生情况。

1.4 统计学处理

以 SPSS 22.0处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

研究组的切口长度、术后引流量指标均优于对照组（P＜0.05），术后下床时间早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 切口长度（cm） 术后下床时间（d） 住院时间（周） 术后引流量（ml）研究组（n=29） 5.23±1.68 3.36±1.14 2.18±0.59 31.25±3.27对照组（n=31） 16.09±3.51 7.81±2.05 4.62±1.14 63.78±7.42 t值 15.115 10.292 10.304 21.710 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组HSS、Lysholm膝关节、VAS评分比较

术前，两组HSS、Lysholm膝关节、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组HSS、Lysholm膝关节评分较术前均升高，VAS评分较术前降低（P＜0.05），且研究组HSS、Lysholm膝关节评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组HSS、Lysholm膝关节、VAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组HSS、Lysholm膝关节、VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 HSS Lysholm膝关节VAS术前 术后12个月 术前 术后12个月 术前 术后12个月研究组（n=29） 62.39±5.12 89.75±3.26* 52.68±4.65 89.43±3.92* 5.89±1.43 2.01±0.43*对照组（n=31） 62.14±5.06 83.09±2.91* 52.54±4.57 83.02±3.04* 5.75±1.31 3.47±0.84*t值 0.190 8.359 0.118 7.104 0.396 8.385 P值 0.850 ＜0.001 0.907 ＜0.001 0.694 ＜0.001

2.3 两组术后5 d及12个月影像学指标情况比较

术后5 d及12个月两组后倾角、股胫角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月，两组膝关节间隙宽度均较术后5 d缩短（P＜0.05），且研究组膝关节间隙宽度短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后5 d及12个月影像学指标情况比较（±s）

表3 两组术后5 d及12个月影像学指标情况比较（±s）

* 与本组术后 5 d 比较，P＜0.05。

组别 膝关节间隙宽度（mm）PA（°）FTA（°）术后5 d 术后12个月 术后5 d 术后12个月 术后5 d 术后12个月研究组（n=29） 9.42±1.78 4.15±0.59* 9.77±1.36 9.50±1.41 5.36±1.25 5.12±1.19对照组（n=31） 9.20±1.83 6.52±0.64* 9.79±1.37 9.48±1.46 5.40±1.31 5.16±1.23 t值 0.472 14.884 0.057 0.054 0.121 0.128 P值 0.639 ＜0.001 0.955 0.957 0.904 0.899

2.4 两组术后并发症发生情况比较

术后，研究组并发症发生率为6.90%，低于对照组的25.81%（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胫骨平台属膝关节重要的负荷结构，一旦发生骨折，常伴有韧带和半月板损伤，具有致残率高、并发症多等特点[11]。Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折属关节内骨折，多由于胫骨平台外侧塌陷骨折所致。目前临床上对于治疗胫骨平台骨折伴韧带损伤的治疗通常采用切开复位内固定术，虽能取净关节囊处的碎骨，但由于需大面积切开、剥离，致使手术创伤大，血液运输破坏面积大，加重了患者术后感染程度[12]。相关研究显示，微创经皮钢板内固定术是途径骨折端在肌肉下插入接骨板进而桥接复位，不需要进行软骨质剥离操作，从而避免软组织感染的出现，促进骨折处的愈合[13]。近年来，关节镜逐步应用于手术医治关节损伤的病情中，不但能清晰观察胫骨平台骨折后损伤程度，还能最大程度清除关节内碎骨及血凝块，保证复位的准确性。关节镜辅助下手术能使其处于无菌状态，并能同时修复和重建交叉韧带、半月板，起到减少术后感染的风险[14]。

本研究结果发现：研究组的切口长度、术后引流量指标均优于对照组（P＜0.05），术后下床时间早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。说明关节镜联合微创经皮钢板内固定术用于治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者能有效改善手术指标。关节镜联合微创经皮钢板内固定术过程中切口较小，组织暴露的比较少，减少手术中的出血量，滑膜缘血管得到有效的保护，最大程度保护皮肤的完整性，进而缩短可手术时间，加快可患者术后的恢复。并且在关节镜辅助下视野清晰，避免开放式手术时的盲区，能最大程度将关节囊处骨碎清理干净，并能准确复位胫骨平台及移植骨块于塌陷骨位置上，减少术后游离体及感染的发生，进而研究组的术后引流量低于对照组。曹建国等[15]研究也表明，关节镜联合微创经皮钢板内固定术用于治疗胫骨平台骨折伴韧带损伤患者能降低手术及住院时间，膝关节功能恢复好。

本研究结果还发现，两组HSS、Lysholm膝关节评分较术前均升高，VAS评分较术前降低（P＜0.05），且研究组HSS、Lysholm膝关节评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05）。表明关节镜联合微创经皮钢板内固定术用于治疗低能量胫骨平台骨折伴韧带损伤患者能显著提高HSS、Lysholm膝关节评分，缓解疼痛。这可能是因为关节镜联合微创经皮钢板内固定术更容易发现交叉韧带或半月板损伤，并能及时处理；通过关节镜的帮助，可以准确快速确定需复位的位置，并降低关节炎对关节处的损伤，还有利于清理积血，提高治疗效率；且开口面积较小，术后伤口恢复较快，疼痛感得到有效缓解。此外，本研究结果中，术后5 d及12个月两组后倾角、股胫角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月，两组膝关节间隙宽度均较术后5 d缩短（P＜0.05），且研究组膝关节间隙宽度短于对照组（P＜0.05）。可能是因为关节镜联合微创经皮钢板内固定术中切开面较小，无须切开关节腔，且关节较为稳定，促进骨折的愈合，降低膝关节间隙宽度。另外术后不定期回访还发现，研究组并发症发生率为6.90%，低于对照组的25.81%（P＜0.05）。关节镜联合微创经皮钢板内固定术无须切开关节囊及冠状韧带，降低关节内感染的风险，加以镜下内观察清晰，能充分清理积血、滑膜，降低并发症的发生概率。

综上所述，与切开复位内固定术相比，关节镜联合微创经皮钢板内固定术治疗低能量胫骨平台骨折伴交叉韧带损伤患者具有改善手术指标、提高HSS、Lysholm膝关节评分，缓解疼痛，缩短术后12个月的膝关节间隙宽度，降低并发症的发生。但本研究尚存一些不足，研究病例数有限，结果可能存在偏倚，后续应增加研究基数。