北京市17家郊区医院恶性肿瘤服务能力及化疗质量现况调研*

——杨 娟 邓 明 杨谨成 林伟龙 时黎明 安 宇 周成诚 杨文静

《2020北京肿瘤登记年报》[1]显示，2017年北京市户籍居民恶性肿瘤发病率为367.88/10万，全市恶性肿瘤死亡率为191.38/10万。从地域分布来看，北京市郊区恶性肿瘤发病率低于城区，但死亡率高于城区，主要归因于常见癌种分布差异及诊疗水平差异。

化疗是治疗恶性肿瘤最有效的手段之一。开展有效的肿瘤化疗，对于提高肿瘤患者生存率、改善患者生活质量具有重要意义。但化疗以全身治疗为主，毒副作用较大，因此，规范肿瘤化疗、加强质量监管尤为重要。为了解北京市郊区医院恶性肿瘤专业服务能力现状，加强肿瘤化疗质量管理，北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心(以下简称北京市肿瘤质控中心)于2020年底组织专家在北京市郊区范围内开展了现场调查。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

2020年底，北京市肿瘤质控中心组织质控检查专家组对密云区、平谷区、延庆区、昌平区、大兴区、房山区、门头沟区、怀柔区、顺义区9个郊区的17家开展肿瘤化疗的二级及以上医院进行现场抽样调查。质控检查专家组由北京市肿瘤质控中心进行统一培训，每家医院安排3人进行检查，包括1名临床专家、1名药学专家和1名管理专家。此次调查的17家医院中，三级医院9家(52.94%)，二甲医院8家(47.06%)。调查医院基本情况见表1。

表1 调查医院基本情况

1.2 研究方法

由质控检查专家组现场采集数据并分析调查医院肿瘤科设置、人力资源、肿瘤诊疗服务、远程医疗平台建设等情况。同时，随机抽取每家医院2020年1月-10月肿瘤化疗住院病历各1份，如医院单独设置肿瘤科，则肿瘤科和非肿瘤科各检查5份病历，共检查157份病历。检查工具为北京市肿瘤化疗质控专家委员会制定的《北京市肿瘤化疗质量控制与持续改进督查表》。该表由3个检查表组成，检查表一评估病房配置及制度管理(23分)，检查表二评估化疗过程质控(60分)，检查表三评估药事质控情况(17分)，合计100分。

所得数据使用Excel和SPSS 23.0软件进行处理和描述性统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 17家医院恶性肿瘤服务能力

2.1.1 肿瘤科设置 上述9个郊区共有51家医院收治肿瘤住院患者，本次调查了17家医院，占33.33%。17家医院均为所在区域收治肿瘤住院患者规模较大的医院，其中15家设置有肿瘤科(有1家三级医院肿瘤科病房为肿瘤科和其他科室共用)，两家二甲医院未设置肿瘤科。

2.1.2 肿瘤科人力资源 调查医院肿瘤科人员学历分布发现，三级医院医护人员学历总体高于二甲医院。医师中博士及硕士占比，三级医院为54.54%，二甲医院为34.00%；护理人员中本科占比，三级医院为61.90%，二甲医院为58.90%。

人力资源配置结构方面：三级医院肿瘤科医师与护理人员之比为1：1.74，护理人员与实际开放床位之比为0.66：1，医师与实际开放床位之比为0.38：1，整体达到了《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》[2]要求；二甲医院医师与护理人员之比为1：1.46，护理人员与实际开放床位之比为0.36：1，医师与实际开放床位之比为0.24：1。按照《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》[3]中“病房护理人员与床位数之比应≥0.4：1”的要求，参与调查的二甲医院均未达到此标准。

2.1.3 肿瘤诊疗服务 17家医院均可提供肿瘤内科治疗和外科治疗，14家(82.35%)医院能够提供肿瘤筛查体检服务，9家(52.94%)医院能够提供安宁疗护和中西医结合治疗服务，5家(29.41%)医院能够提供放射治疗服务。

2.1.4 远程医疗平台建设 调查医院中，14家(82.35%)有远程医疗平台，其中：13家(92.86%)能实现远程会诊；10家(71.43%)能实现远程影像诊断；9家(64.29%)能实现远程培训教学；4家(28.57%)能实现远程病理诊断。

14家有远程医疗平台的医院中，12家(85.71%)远程医疗平台对接了医联体内医院，9家(64.29%)对接了区域外医院，7家(50.00%)对接了区域内基层医疗机构，4家(28.57%)对接了区域内上级医院。

2.2 17家医院化疗服务质量

肿瘤化疗质控检查共抽取157份病历，其中：三级医院 90 份(57.3%)，二甲医院67份 (42.7%)；肿瘤科86份(54.8%)，非肿瘤科71份 (45.2%)；疾病诊断分布中，乳腺癌最多(65份，41.4%)，其次是结直肠癌(26份，16.6%)，第三为肺癌(24份，15.3%)。质控评分最高的医院为97.7分，最低的医院为 80.95分。

2.2.1 病房环境及化疗配置 检查表一的调查结果(表2)显示，三级医院化疗病房配置水平高于二甲医院。各医院化疗药物配置条件方面，5家三级医院(55.6%)和3家二甲医院(37.5%)设有静脉药物配置中心，其他医院配置了生物安全柜，没有不具备药物配置条件的医院。各医院肿瘤专科临床药师配置方面，配置肿瘤专科临床药师且进行化疗全医嘱审核的三级医院为7家(77.8%)，二甲医院为4家(50.0%)。

表2 17家医院化疗病房环境与化疗配置情况/家(%)

2.2.2 肿瘤化疗质控评分 检查表二和检查表三评分显示：肿瘤科和非肿瘤科化疗过程质控评分分别为(55.6±0.46)分和(53.5±0.68)分，差异有统计学意义(P=0.011)；肿瘤科和非肿瘤科药事质控评分分别为(16.31±0.09)分和(15.64±0.16)分，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 质控检查发现问题

2.3.1 医院病房环境设置及管理问题 病房硬件及操作基础方面，调查医院心电监护仪配备、置管操作规范及置管护理规范整体完善。医疗质量管理方面，部分医院存在人员资质及职责不清、医疗核心制度落实不到位、严重不良反应报告制度缺乏等情况。

2.3.2 化疗过程质控问题 对化疗过程各质控条目评分情况进行梳理(表3)，在抽取的157份病历中，符合率最低的为“药物选择、剂量、用法合理”(仅69.4%)，其次是“化疗知情同意”(74.5%)，第三是“肿瘤分期”(77.7%)，三者符合率均低于80%。肿瘤患者治疗前进行正确的临床TNM分期评估是肿瘤患者诊疗规范、科学的保障。“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”为2021年国家医疗质量安全改进目标[4]，将纳入肿瘤诊疗质控下一步工作重点。

表3 157份病历化疗过程质控条目符合率情况

2.3.3 药事质控问题 对药事质控条目评分情况进行梳理(表4)，在抽取的157份病历中，合格率最低的项目为“药物输注时间合理”(77.7%)。化疗药物输注时间问题反映出病历书写不完整、不规范，也反映出医护人员用药水平不高。

表4 157份病历药事质控条目合格率情况

3 讨论

3.1 肿瘤服务资源配置应向基层医院倾斜

本研究中，调查医院在资源配置方面存在以下问题：(1)按照世界卫生组织规定，放疗设备保有量应该满足每百万人口2台～4台标准, 2019年北京市整体已经达到每百万人口放疗设备数量>2台的要求[5]。但本研究中仅5家医院能够提供肿瘤放射治疗服务，这说明北京市放疗设备配置存在一定内部差异，更偏向城区。(2)按照《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》[6]要求，全国所有医联体要实现远程医疗全覆盖，医联体牵头医院负责建立远程医疗中心，向医联体内医疗机构提供远程会诊等服务。但本研究中，3家医院尚未配置远程医疗平台，也未对接医联体内医院，说明现阶段北京市郊区医院远程医疗平台建设、平台功能与机构间联动等仍存在局限。(3)调查医院中，二甲医院病房护理人员普遍紧缺，人才聚集程度较低，病房环境、硬件及化疗药物配置条件相对较差。 因此，肿瘤服务资源的设置与分配需要合理布局，向郊区倾斜，向基层医院倾斜，以改善部分医疗机构资源及人才短缺现象；同时，需继续推进多种形式的医联体和医共体建设，优化肿瘤远程医疗服务，帮扶基层医疗机构开展专科建设，从而提升基层肿瘤诊疗能力。

3.2 需加强医疗质量管理制度建设，规范病历书写

建立健全并落实医疗质量管理核心制度,是各医院开展肿瘤化疗质控的基础。本次检查的北京市各郊区医院均建立了医疗质量管理核心制度，且多数医院能够采取措施落实医疗质量管理制度。此次检查暴露的突出问题有化疗质控条目记录不全或缺失，反映出病历书写制度落实不到位。肿瘤化疗病历是医院医疗质量管理水平的综合评价依据，通过病历质量，反映出医院内部管理人员对政策及规范要求理解不充分，导致医院运行管理不到位等问题[7]。因此，需要将病历书写制度作为关键质控点和切入点，开展院内培训，落实闭环管理，完善考核制度，以提升病历质量。

3.3 应组织化疗培训及药师培训，规范化疗用药

各级各地区医疗机构医护人员对化疗知识掌握水平不同，可能导致化疗质量差异。组织化疗相关专业知识培训，加强科室人员对肿瘤治疗指南、临床路径、疗效评价标准、不良反应事件评价标准、单病种质量控制指标等的学习，可提高医护技术水平，促进化疗规范化。

肿瘤化疗质量与用药水平密切相关[8]。临床药师在抗肿瘤用药管理、处方点评和医嘱审核等方面发挥着越来越重要的作用[9]。但目前肿瘤专科临床药师较缺乏，在本次检查医院中，三级医院配置肿瘤专科临床药师且进行化疗全医嘱审核的占77.8%，二甲医院占50.0%。因此，医疗机构应加强肿瘤专科临床药师配备和培训，强化其化疗药物和辅助用药点评、审核及调剂能力，以指导临床合理用药。

3.4 本研究局限及展望

本研究局限在于：(1)检查病历采取随机抽样调查方式，可能存在无法全面反映医院化疗水平的情况，且未检查所有郊区医院，可能存在调查医院无法全面反映郊区医院恶性肿瘤服务能力及化疗质量的情况；(2)本研究数据来源于专家评分，虽然对专家进行了统一培训且对评分原则进行了阐述，但仍可能存在专家主观判断导致的偏倚；(3)本研究调查工具为《北京市肿瘤化疗质量控制与持续改进督查表》，无法涵盖所有化疗质量评价指标，表单还有待进一步优化。

后续将从以下方面改进：一是扩大研究的样本量，尽可能弥补本研究数据代表性方面的不足；二是结合信息化质控手段，提高调研的科学化和精细化水平；三是考虑以肿瘤单病种规范诊疗质量控制指标等质量管理工具为抓手，将与化疗质量密切相关的指标纳入化疗质控检查表，做到多维度、全方位考评，以持续提高表单质量。