脊髓损伤神经学分类国际标准检查表2019版最新修订及解读

康海琼，周红俊，刘根林，郑樱，郝春霞，张缨，卫波，王一吉，逯晓蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复科，北京市100068

脊髓损伤是一种高度致残性疾病。科学、规范地评定脊髓损伤患者的神经功能状况是帮助医务人员提供针对性的康复治疗以及评价治疗效果的重要依据。

从事脊髓损伤专业的医生及研究人员的准确工作及相互之间的交流取决于有共同可靠的神经学分类标准及检查记录表。美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)在1982年首次提出脊髓损伤神经功能分类标准[1]，并被美国脊柱损伤委员会和国际脊髓学会(International Spinal Cord Society,ISCoS)共同推荐为国际标准。为了便于检查结果的记录，该标准在第6版(2006年修订)增加了检查表[2]。

为了便于更准确地记录检查结果，脊髓损伤神经学分类国际标准(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)不断进行修订，其检查表也进行多次修订[3]。2019年4月15日ASIA发表该检查表的最新修订版本。本文拟结合临床经验对检查表的修订之处进行解读，为广大脊髓损伤相关医务人员的临床工作提供参考。

1 资料与方法

逐字对比2019版ISNCSCI检查表(英文版)与2015版ISNCSCI检查表(英文版)，找出其中不同之处，并结合临床实践中遇到的具体问题，分析和解读本次修订的意义。

2 结果

经过对比发现2019版ISNCSCI检查表(英文版)与2015版ISNCSCI检查表(英文版)相比，共有5处改动。见表1。

3 讨论

中国康复研究中心脊髓损伤康复科建科30多年来，一直使用ISNCSCI对患者进行神经学评定，并长期致力于对该分类标准的推广。

我科曾在国内首次获得ASIA授权，于2008年翻译出版《脊髓损伤神经学分类国际标准参考手册》[4]。因发现2015版ISNCSCI检查表中T1非关键肌的描述中包含小指展肌，我科致信ASIA，该协会收到信件后给予回复，并很快修订检查表。

在每年收治150～200例脊髓损伤患者的基础上，我们熟练掌握ISNCSCI及其检查表的使用，深刻理解其为规范对脊髓损伤患者的诊治及相关资料的统计整理所带来的便利。每次神经学分类标准及检查表的修订都趋向于更加合理和完善，下面结合临床经验对2019年版检查表的修订进行逐条分析与解读。

3.1 增加对非脊髓损伤所致肌力减退的评定

2015版检查表中对肌力的评定分为0、1、2、3、4、5、5*和NT共8种情况。其中5*级代表如果没有干扰因素(如疼痛、废用等)的存在，可进行主动活动，并能在全关节活动范围内抵抗重力和充分的阻力。该级别的存在为临床医生判定那些虽然脊髓支配完好但由非脊髓损伤因素导致的肌力异常情况提供了一个选项。

但在临床实践中发现，非脊髓损伤因素所导致的肌力异常差异较大，单一的5*级虽然能表明该肌肉脊髓神经支配功能完好，但不能反映患者的实际功能状态。同时，临床中经常收治脊髓损伤合并周围神经损伤的患者，其损伤的周围神经所支配的肌力无法用5*级表示，只能用表示肌力减退的0、1、2、3和4来分级。在检查表中无法辨别该肌力减退是否由脊髓损伤所致，因此会对脊髓损伤平面的判定造成困扰。

2019版检查表对此进行修订：去掉5*级分级，将所有由非脊髓损伤因素所造成的肌力异常或无法检查标注为 0*、1*、2*、3*、4*和 NT*。因此，在检查表中可明确显示肌力异常是否为脊髓损伤所致，并且根据判定的级别，明确患者的实际功能状态，为临床医生准确进行鉴别诊断、统计分析和学术交流奠定良好的基础。

3.2 增加对非脊髓损伤所致感觉异常的评定

2015版检查表中对感觉的评定仅分为0=消失、1=改变、2=正常及NT=无法检查4类。其中0=消失和1=改变两种情况无法辨别感觉异常是否为脊髓损伤所致。在既往的检查表中，完好的脊神经支配区域内因周围神经损伤或皮肤异常所致的感觉异常无法与脊髓损伤所致的皮肤感觉异常进行辨别，提示该种记录方式存在不足。

表1 ISNCSCI检查表2019版与2015版相比的5处修订

2019版检查表增加0*、1*和NT*三种感觉异常和无法检查的标注方式。这三种标注需在有非脊髓损伤因素的情况下才能使用。亦即只有在非脊髓损伤因素所致的感觉消失、异常或无法检查时才能用0*、1*和NT*表示。因此，在检查表中感觉异常的区域究竟是否为脊髓损伤所致可一目了然。

3.3 在备注栏中增加“非脊髓损伤所致？”

为了对神经功能进行分类(至少分为正常和不正常)，若存在由非脊髓损伤所致的感觉和运动异常，应在备注栏中对非脊髓损伤的因素进行说明，并提供如何得出评分的相关信息。这样，就可在检查表中详细显示非脊髓损伤的原因及其所致的肌力异常情况，为今后的病例回顾和统计分析奠定工作基础。

3.4 修订确定ZPP的指导语，增加确定ZPP的详细说明，将ZPP的确定列为脊髓损伤神经学分类的第6步

在2015版检查表中，将ZPP的确定放在神经学分类步骤的第5步中，即一旦诊断为ASIA残损分级(ASIA Impairment Scale,AIS)A级，就可以记录ZPP(每侧有部分神经支配的最低皮节和肌节)。2015版检查表中ZPP的指导语为“仅适用于完全性损伤”。在2019版检查表中，将ZPP的指导语修订为“仅适用于S4-5感觉或运动功能消失的患者”。并将ZPP的确定单独列为神经学分类步骤的第6步，因此，神经学分类步骤由5步变成6步。

2019版检查表对ZPP的确定进行如下说明：ZPP仅适用于最低的S4-5运动功能消失(无肛门括约肌自主收缩)或感觉功能消失(无直肠深压觉、无轻触觉和针刺觉)的患者，是指那些感觉和运动平面远端保留部分神经支配的皮节和肌节。

若骶段感觉功能保留，则感觉ZPP不适用，需在检查表方框中记录“NA”。相应的，如果存在肛门括约肌自主收缩，则运动ZPP不适用，需标记“NA”。此说明对ZPP的定义进行了重大修订，即ZPP不再仅适用于完全性损伤的患者，只要S4-5节段无感觉功能(包含直肠深压觉)，就可将保留部分神经支配的最远端感觉平面作为该侧的感觉ZPP。同理，只要S4-5节段无运动功能(包括肛门括约肌自主收缩)，就可将保留部分神经支配的最远端运动平面记录为该侧的运动ZPP。例如：AIS B级及无肛门括约肌自主收缩的AISC级患者在使用2019版检查表进行评定时，就可记录运动ZPP。

本次概念的修订与“部分保留带”的字面意义更相符。因为无论损伤完全与否，患者均可能存在部分神经支配的感觉和运动平面，修订后的ZPP记录可更直观地体现不完全性损伤患者的功能状况。

3.5 修订双侧针刺觉总分方框的颜色

2015版检查表中双侧针刺觉总分记录框与针刺觉记录框颜色一致，均较其他记录框增加了10%的灰度。在2019版检查表中，将针刺觉总分记录框颜色调整为与运动总分和轻触觉总分记录框一样的白色，由此三个并排的总分记录框灰度相同，视觉效果更整齐。

4 小结

2019版检查表与2015版相比增加了对非脊髓损伤所致感觉和运动功能异常的评分方式，并要求在备注栏中对非脊髓损伤因素及其所致的异常感觉和运动评分情况进行说明，使得该检查表既能反映患者的实际功能状况，又能说明原因；同时，2019版检查表对ZPP的概念进行重大修订，使检查表更能反映患者的实际功能状况，使用2019版检查表时应密切注意，因而，检查表对患者病情的记录更详细、更全面。

虽然已进行逐字对比，但匆忙之中仍难免遗漏。我科在2015年发表检查表修订及解读文章时[3]，曾遗漏检查表中手背面感觉关键点图示位置的修订。若广大同仁发现本文有解读遗漏及不当之处，欢迎进行指正并共同探讨。

ISNCSCI检查表也在不断修订和完善中。2019版检查表的实际应用效果仍需在临床实践中加以验证。若在使用的过程中遇到任何问题与建议，可直接与ASIA国际标准委员会进行联系。有关2019版ISNCSCI检查表的更多信息可登陆https：//asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/04/ASIA-ISCOS-IntlWorksheet_2019.pdf查询。我们也会继续保持关注。