乳腺癌康复患者预防上肢淋巴水肿的运动康复经验访谈

邱慧，刘均娥，苏娅丽，刘俐惠，韩静

1.首都医科大学护理学院，北京市100069；2.首都医科大学附属北京天坛医院，北京市100050；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京市100038

上肢淋巴水肿是最常见的乳腺癌术后并发症，是指淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变，发病率约为20%～40%[1]。淋巴水肿患者容易出现肢体肿胀、活动能力降低、功能下降，影响其工作和生活[2-3]，并出现焦虑、抑郁、心理痛苦、自尊下降、社交孤独等负面心理体验[3-4]。淋巴水肿一旦发生，治疗效果欠佳且疗效难以持久[5]。因此，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的终身预防一直是乳腺癌康复患者术后并发症管理的一条最重要的原则。但是，以传统的淋巴梗阻学说为指导的上肢淋巴水肿的预防是以被动保护为主要原则的，强调避免患侧上肢的负重、受压、受伤、受冷、受热、感染等。因此，在预防性保护意识的指导下，可能导致许多乳腺癌康复患者长期不敢使用患侧上肢而引起患侧上肢肌肉废用性萎缩。

近年来，随着定量淋巴造影技术的发展以及淋巴淤滞造影技术的出现，人们发现上肢淋巴水肿患者肌肉的淋巴引流量明显超过皮下组织引流量，是上肢淋巴液的主要来源和引流通路，肌肉淋巴引流受损是导致上肢水肿的主要原因[6-7]。淋巴液的回流不只通过皮肤表层与淋巴管壁的锚丝牵拉促进回流[2]，还可以通过皮下肌肉泵引流淋巴液，肌肉纤维有规律地收缩和舒张可以对淋巴管壁产生类似“吸吮”的作用，从而促使淋巴液的向心性回流[8]；患侧上肢的肌肉力量越发达，淋巴液的引流效率越高，越不容易发生淋巴水肿。在这种淋巴泵功能衰竭假说指导下，在淋巴水肿的预防和治疗工作中，需要充分强调和重视通过活动和运动锻炼，尤其是抗阻运动锻炼，增强患侧上肢的肌肉力量，以充分发挥“肌肉泵”的代偿性淋巴引流作用。

国际淋巴水肿学会《淋巴水肿危险降低实践》(Lymphedema Risk Reduction Practices)[9]和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[10]均建议乳腺癌康复患者进行运动锻炼，但有关运动康复的指导比较笼统，没给出运动康复的具体指导，并且对运动中的原则和注意事项也未提及[11]。临床医护人员对预防淋巴水肿的运动康复指导也普遍缺乏实践经验和可供参考的证据，因此，对出院患者的运动康复指导显得内容比较空泛，而且缺乏说服力。而在心血管疾病[12]、呼吸系统疾病[13]、高血压[14]、糖尿病[15]等慢性病中，运动康复已发展较为成熟，这也是乳腺癌康复患者运动康复需要发展的方向。

本研究的目的是开发根植于乳腺癌康复患者生活经验和智慧的具有可行性和可操作性的患侧上肢功能锻炼和保护措施，以丰富乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的预防性运动康复干预措施和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样，2017年7月至2018年6月在北京市两家三级甲等医院乳腺科门诊术后复查及北京抗癌康复乐园招募研究对象。从19例乳腺癌术后康复应征者中，筛选出13例乳腺癌康复患者进行访谈，并在访谈过程中邀请受访者展示进行的运动项目。受访者的一般资料见表1。

纳入标准：①病理诊断确诊为乳腺癌；②乳腺癌根治术或改良根治术，伴有腋窝淋巴结清扫或接受淋巴结活检；③术后6个月以上；④重视乳腺癌术后上肢淋巴水肿的运动康复，在术后进行规律的、每周不少于3次的运动锻炼；⑤自愿参与本研究。

排除标准：①晚期癌症；②癌症转移或复发；③患有其他恶性肿瘤或严重疾病；④既往患有精神病史及意识障碍。

1.2 方法

本研究采用质性描述性研究。根据“乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的运动康复经验访谈提纲”收集资料，对受访者进行个体化面对面的半结构式深入访谈，访谈问题包括：您平时在预防上肢淋巴水肿方面都进行了哪些活动和运动项目？目的是什么？运动的频率是多少？运动中有哪些注意事项？为保护受访者隐私，研究结果采用匿名方式，姓名以编号代替。访谈时间为40～60 min，平均44 min。访谈结束后，对资料进行分类保管。

1.3 资料的整理与分析

在访谈结束后，将受访者资料在24 h内进行转录和整理。使用内容分析法进行资料分析，步骤包括文字转录、寻找分析单位、编码、分类、提取主题和验证主题[17]。使用备忘录记录资料收集和分析过程中的反思。分析资料时由2名研究者独立阅读、编码、分类、提炼主题，然后通过小组定期讨论，比较和讨论资料分析的结果，不同意见通过讨论和反思达成共识，并在每周的课题组组会中汇报课题进展和资料分析过程，由导师严格把关，确保研究过程的严谨性和规范性。

1.4 质量控制

本研究通过以下四点进行研究质量控制。①收集资料前，以护理研究者的身份接触受访者，了解其疾病恢复情况，是否有规律地进行上肢淋巴水肿的预防性康复运动锻炼，目前最关心的健康问题，用专业知识为患者提供疾病信息，与其建立信任关系。②在访谈过程中注重访谈技巧，适时地采用追问、共情和沉默的技巧促进受访者最大限度地提供信息，并在描述的运动项目部分，邀请受访者进行简单的展示，以确定其进行运动项目的规范性。③分析资料时由2位研究者独立完成；通过阅读大量的运动相关文献，提高自身对资料的敏感性；在意见不同的部分，在每周的组会上进行汇报，由导师指导，课题组其他成员共同讨论。④通过回访受访者，确定访谈结果反映她们的真实经历。

1.5 伦理

该课题通过首都医科大学伦理审查(No.2015SY46)。访谈前通过向受访者介绍研究目的、意义、所需时间，并就录音问题征得同意，并签订知情同意书；访谈对象自愿参加，告诉参与者该研究不会对其产生任何影响；若有疑问，可以随时进行询问。

2 结果

本研究中的乳腺癌康复患者提倡在预防上肢淋巴水肿过程中应主动开展运动锻炼，并在运动的原则、类型、地点、时间、频率、强度方面都根据患肢的保护情况进行调整。

2.1 局部上肢运动

局部上肢运动是指以活动上肢为主的运动方式，主要包括伸展运动和患肢按摩运动。

2.1.1 运动种类

伸展运动主要包括手臂的上举、外展、前推、外旋、内旋等动作，主要目的是扩大并恢复患肢的肩部伸展范围，减轻因手术瘢痕造成的局部粘连，促进细胞生长和组织修复，改善术后上肢的不适症状。受访者1表示：“我参加过乳腺癌的宣传，学了一套乳腺癌恢复的康复操，就是比较简单的上举、拉伸动作。”

表1 研究对象的一般资料

按摩活动指将肿胀肢体抬高，超过心脏水平，治疗师或家属以缓慢、轻柔且有特定顺序的手法进行按摩，从肢体远端到近端轻柔地进行。每次10～15 min，每天3～4次，主要帮助淋巴液通过未被破坏的淋巴管引流，从而缓解肢体的轻微肿胀。受访者2表示：“我在手术后接受了淋巴保守治疗，按大夫教的按摩手法进行按摩，效果很好，我的家人也会学习了帮我进行按摩。”

2.1.2 运动时间及频率

局部上肢运动每天至少2～3次，每次10～20 min。每个动作持续5～30 s，一段时间后可增加到20～30 s，时间约10～30 min。受访者1表示：“因为平时比较勤快，早饭前及晚饭后会做5 min，到现在已经坚持5年了。”受访者已将患肢的局部锻炼作为每日常规的活动。

2.1.3 运动地点

对于局部上肢运动的开展，受访者表示对地点和时间没有限制，可以在久坐或久站感到浑身僵硬的时候，排队等候的时候，看电视、听音乐的时候，看书或者闲聊的时候。受访者2表示：“像上肢的按摩，几乎没有什么限制，在家里或者走路的过程中都可以。”

2.1.4 运动强度

受访者建议以“自身不感劳累”为宜。受访者8表示：“在一开始锻炼的时候，会去摸索自身感觉劳累的度，随后再慢慢延长运动时间。”受访者9表示：“会注意不能累到，不能勉强自己去做。”

2.2 有氧运动

有氧运动是指人体在氧气充足的情况下进行的运动。在这种状态下，机体供能的能量来自细胞内糖和脂肪的氧化反应，1 g分子葡萄糖充分氧化，能产生38个ATP能量，从而保证运动的持续供能，因此进行有氧运动时能够保证摄入机体的氧气与利用的平衡。通常采用能够活动身体大部分肌肉群的运动类型，例如散步、慢跑、郭林气功、五禽戏、八段锦和瑜伽等。在进行全身运动的时候，受访者会着重进行手臂的保护，如进行散步时，进行患肢的上举、按摩和伸展。受访者3表示：“平时出去散步的时候，也会在行走过程中多向心性地按摩一下手臂，不让患肢长时间下垂。”

2.2.1 运动时间及频率

全身运动建议每周至少3次，每次30～40 min。受访者7表示：“由于上班，只有周五晚上以及周末会出去散散步，其他时间工作劳累，不愿意出去。”

2.2.2 运动地点

进行全身运动时，受访者会选择安全、空气清新的公园，受访者7表示：“出去运动的时候通常是家附近的公园，那里有花草，空气好，心情也好。”

2.3 抗阻力运动

抗阻力运动是指肌肉在克服自身或者外来阻力时进行的主动运动。在进行抗阻力运动时，机体主要的供能来自无氧酵解，酵解时产生大量丙酮酸、乳酸等中间代谢产物，会刺激肌肉纤维的变粗变长，从而有利于肌肉的发展。乳腺癌康复患者进行抗阻力运动的主要目的是提升肌肉力量、增加上肢活动度、改善自身疲乏症状和提高自身活动能力，包括对抗自身阻力运动和对抗外界阻力。值得注意的是，乳腺癌康复患者在开展抗阻力运动时，应首先评估自身接受的最大阻力，在专业康复人员的指导下进行。

2.3.1 运动种类

乳腺癌康复患者开展的对抗自身阻力的运动包括俯卧撑、仰卧起坐等运动。俯卧撑的标准动作是：身体从肩膀到脚踝成一条直线，双臂置于胸前位置，两手相距略宽于肩膀，用2～3 s时间下降身体，使胸部距离地面2～3 cm距离后用力撑起身体，再回到起始位置的一套动作，但是由于受访者年龄和身体情况，大多无法完成完整的俯卧撑，因此，可在膝盖着地的情况下做完一套动作。受访者13表示：“我根据教练的指导进行了俯卧撑，主要是锻炼自己的耐力，增强上肢力量。”仰卧起做的标准动作是：患者仰卧，两腿并拢，两手上举，利用腹肌收缩，两臂向前摆动，迅速成坐姿，上体继续前屈，两手触脚面，低头，然后还原成坐姿。受访者12表示：“有时候也会和我老公一起配合做几个仰卧起坐。”

受访者开展的对抗外界阻力的运动包括利用弹力带、哑铃进行上肢的锻炼。弹力带是一种便于携带、使用方便的小型体能训练工具，阻力大小由弹力带的伸长量来计算，患者在使用弹力带前应该评估自身接受阻力范围，然后根据自身情况选择合适长度的弹力带。使用弹力带可以改善肌肉力量、增加身体灵活性。受访者按照专业视频介绍方法进行锻炼，受访者12表示：“回院参加病友活动时，医药厂家赠送给我的弹力带，也有那个图示，我每天都会抻拉一下手臂。”哑铃是由一定重量的铁铸成，有的外包一层橡胶。患者因为手术、长期不活动等导致肌力低下，通过手持哑铃，利用哑铃的重量进行抗阻力主动运动。受访者12表示：“也会拿一个1 kg左右的哑铃举一下，要不胳膊老没劲。”

2.3.2 运动强度

乳腺癌康复患者建议从自身认为能承受的重量开始锻炼，之后逐步增加强度。受访者12表示：“一开始的时候先拿一个轻点的哑铃，然后注意感受手臂的感觉，几次以后再增加量，如果不合适就得减少强度。”

2.3.3 运动时间及频率

乳腺癌康复患者在进行克服自身阻力运动时，完成一次动作为一组，每次1～5组；克服外界阻力运动时，每个动作重复8～12次为1组，每次1～3组。组间休息2～3 min，每周2～3次，间隔进行，每次持续不超过40 min。受访者13表示：“要注重自身的节奏，比如我做弹力带拉伸，就每次拉6～8次算是一组，然后休息一下，再进行下一步的锻炼。”

2.4 运动的注意事项

2.4.1 根据患肢的恢复情况开展运动锻炼

乳腺癌康复患者在锻炼时应根据患肢的活动度恢复情况和伤口愈合情况开展运动，由局部上肢运动逐渐过渡到全身运动。受访者1表示：“体能和淋巴管的恢复是一个缓慢的过程，不能操之过急，开始时得注意伤口，等胳膊活动开了再慢慢地运动。”

2.4.2 运动前做好热身活动

热身活动可以帮助受访者的身心做好接受进一步复杂运动的准备，减少肌肉损伤的风险，获得更好的锻炼效果，主要包括简单和轻松的动作，如患肢的伸展、按摩、慢走等，时间为5～10 min，在身体微微出汗后再进行较为复杂的运动。受访者1表示：“在进行运动前先在公园里走5～10 min，等身体活动开了，再开始运动，这样避免运动中受伤。”

2.4.3 运动中注重患肢的保护

2.4.3.1 避免过度牵拉患肢肌肉

在进行上举、外展、后旋、后展的动作时应注意动作缓慢、柔和，待肢体逐渐适应幅度较小的动作时，再略微伸展手臂进行加强训练，一旦感觉患肢疼痛，要及时停止。受访者9表示：“术后可以练习瑜伽来增加身体的延展性和柔韧度，但是要避免困难的动作，做到自身的最大限度即可。”

2.4.3.2 避免患肢在心脏水平面以下长时间静止

患肢在心脏水平面以下长时间静止会导致淋巴液回流障碍，肿胀加剧。受访者建议可在运动中及时地“更换姿势”或“及时休息”。受访者1表示：“郭林气功有点像太极，动作有时候停顿，很慢。因为得练习呼吸功法，所以胳膊下垂时间太长受不了，差不多5 min就得休息，不强求自己都做完。”

2.4.3.3 避免患肢进行快速离心运动

患肢快速离心运动是指以肩膀为圆心，患肢为半径进行手臂的快速转动。进行离心运动时会促使淋巴液由身体的近端向远端逆流，积累到患者的手臂及手掌处，加剧患肢的肿胀。患者6表示：“胳膊肿了跟甩胳膊有关，当时觉得胳膊有点胀，就快速转了几下，结果肿得更厉害了。”此外受访者还指出，在走路或散步时，应该注意“不要来回甩动手臂”。

2.4.4 注重患肢主观感觉

由于淋巴水肿的疾病特点，在肿胀程度未达到临床患病诊断标准前同样会有发胀、发硬、发热的感觉，因此乳腺癌康复患者在运动过程中，应根据自身具体主观感觉调整运动的强度，避免造成意外。受访者1表示：“在运动的时候多感受一下这个患肢，如果觉得涨得难受就应该休息一下了。”

2.4.5 每日监测患肢臂围

每日监测患肢臂围可以帮助康复患者早期发现淋巴水肿，及时调整运动的方案。患者可使用标准的软尺测量自身患肢的周径并记录，当患侧与健侧臂围差距超过2 cm以上时，及时采取措施。受访者2表示：“我现在每天都会测量并且记录我的患肢周径，这样有助于我对淋巴水肿管理。”

3 讨论

3.1 运动锻炼在乳腺癌康复患者预防上肢淋巴水肿中起重要作用

《“健康中国2030”规划纲要》的出台，使得全民健身运动越来越受到重视，运动康复作为慢性病二级预防的关键组成部分，对疾病预防、症状的改善和治疗效果的维持都具有重要意义[18]。肌肉泵引流功能学说的提出，为运动锻炼在淋巴水肿患者中的积极作用提供有力证据，推动了运动康复疗法对淋巴水肿的预防和治疗效果的研究，也使得乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防从传统的“被动保护”转变为“主动预防”，既避免被动保护所造成的患侧肢体肌肉的丢失和萎缩，增强肌肉的力量，促进淋巴液的引流，也使乳腺癌康复患者通过局部上肢或全身的活动与运动康复锻炼，增强体质，提高生活质量。

有研究表明，除了乳腺癌手术治疗因素外，乳腺癌康复患者的患肢运动康复是其出现淋巴水肿的保护因素[19]，不进行运动锻炼康复患者的淋巴水肿发病率约为经常锻炼者的1.24倍[20]。乳腺癌康复患者术后早期的功能锻炼既可以帮助恢复肢体的功能，避免手术后伤口的粘连，同时也能够促进上肢血液、淋巴液的回流，减轻肢体的肿胀，在乳腺癌康复患者的日常生活中发挥着重要的作用[21]。

虽然目前针对淋巴水肿行为预防指南中已经建议乳腺癌康复患者可以规律地进行某一项运动，但未提及运动的类型、原则、频率、时间和注意事项等[11]，针对淋巴水肿的运动锻炼未形成系统的康复方案。手法按摩操可以帮助促进患肢远侧的淋巴液向心性回流，促进淋巴系统循环，并且有研究发现在水肿发生前进行综合消肿的手法按摩，也能够起到一定的预防作用[22]。乳腺癌康复患者开展全身运动，不仅可以促进身体各系统的功能康复，而且可以在锻炼中转移注意力，疏解由于淋巴水肿带来的负面情绪，对其心态也有很大的调整作用。目前，针对淋巴水肿术后运动康复已经不限于有氧运动，进行抗阻力训练可以更有效地增加人体的肌肉，改善肌力，缓解癌因性疲乏，不会导致或加重患肢水肿，且有氧运动与抗阻力运动二者相结合的轮流式、交互式或叠加式运动康复方式可以比单独进行其中的任何一项运动更有效[23]。

3.2 运动中注重患肢的保护

乳腺癌康复患者由于手术切口疼痛和胸壁肌肉痉挛会导致肩部不适，手臂的活动量也会相应减少，长期运动受限会导致肩部肌肉废用性萎缩，从而减弱肩部的灵活性。因此，乳腺癌康复患者既需要持续的功能康复[24]，又需要根据身体功能的恢复状况选择开始运动康复的时机，避免过早开始运动导致伤口皮瓣开裂，影响伤口愈合。目前，针对乳腺癌康复患者术后的康复训练已经有一定的研究，研究的开始时间从化疗期至康复期不等[25]。考虑到一部分乳腺癌康复患者会出现淋巴水肿的风险，乳腺癌康复患者为了预防淋巴水肿的发生，应该在运动中注重患肢的保护。

本研究中，乳腺癌康复患者进行运动康复时，将上肢淋巴水肿的预防融入到运动锻炼中。运动项目和强度要适合患肢的活动度和伤口的愈合情况，在训练开始前要进行基本的热身运动，以降低可能会出现的受伤现象。上肢淋巴水肿的患者由于肢体肿胀，患肢的活动范围及动作完成度均有所下降，因此患者在运动锻炼时要注意摸索自身的生理限度，避免患肢肌肉的过度牵拉。值得注意的是，患肢进行快速离心运动时，会由于离心力的作用造成淋巴回流困难，导致液体累积到肢体末端，造成手掌的肿胀。所以，无论是患侧上肢的局部运动还是全身运动锻炼，均要避免出现患肢的离心运动。同时，运动中应注重患肢的主观感觉，当出现疼痛、发硬时，应该及时调整运动强度，避免发生不良反应。此外，本研究中受访者将患肢臂围的监测也纳入到每日常规中，保证对患肢的肿胀程度有一定的把握，也能够根据臂围的变化程度调整自身运动锻炼的频率和强度，从而促进自身更好地康复。

4 小结

乳腺癌术后患者通过遵循循序渐进的运动原则，调整运动锻炼的方式、频率、时间和强度，并在运动中注意患肢的保护，不仅可以促进患肢功能的恢复，也对淋巴水肿的预防和管理具有良好效果。这些在患者实际生活经验中挖掘和积累的运动康复经验，可以加深医护人员对患者自我管理现状的了解，有助于制定乳腺癌术后患者预防上肢淋巴水肿运动康复的干预方案，从而最大限度地减少并发症，提高其生活质量。

本研究采用质性描述性方法探索乳腺癌术后患者预防上肢淋巴水肿运动康复经验，对乳腺癌术后患者运动康复的细节进行重现，总结了基于患者运动康复实践的一些规律。但这些运动康复项目的效果尚需要采用量性研究中的干预性研究设计进行开发和验证，从而形成一套适合于此类康复患者的比较成熟的运动康复方案，以便临床的推广应用。