2017年-2019年我国三级公立医院肿瘤住院患者医疗服务与质量安全分析*

——林伟龙 邓 明 梁 锌 甘蓝霞 杨 娟 王 惠 杨谨成 杨文静*

肿瘤是严重威胁我国人民健康的疾病之一。2012年，受原卫生部委托，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院开始承担国家肿瘤质控工作。国家肿瘤质控中心不断完善国家、省、地市三级肿瘤质控网络体系，组织修订肿瘤单病种质控指标，定期收集与分析全国肿瘤诊疗质控信息并编写肿瘤专业《国家医疗服务与质量安全报告》，积极指导各省级肿瘤质控中心开展工作。

图1 2017年-2019年全国收治肿瘤住院患者三级公立医院数量分布

医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)是全国医疗服务监管信息网络直报平台，用于收集全国二三级公立医院病案首页相关数据。为了解我国肿瘤专业医疗质量现状，国家肿瘤质控中心基于HQMS病案首页数据，对三级公立医院肿瘤住院患者医疗服务与质量安全情况进行分析，以期为推动肿瘤专业医疗质量提高提供参考。

1 资料来源与方法

利用HQMS收集2017年1月-2019年12月全国三级公立医院肿瘤住院患者的病案首页信息，疾病分类采用国际疾病分类(ICD-10)编码原则，筛选病案首页中主要诊断ICD-10编码为D00～D09、C00～C97、Z08或Z51且其他诊断ICD-10编码为C00～C97或D00～D09的病例信息。

根据国家卫生健康委医政医管局印发的《三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准》[1]，本研究选取指标包括运行管理类指标(住院人次、平均住院日、次均费用)和医疗质量指标(住院死亡率)。所得数据使用SAS软件和Excel软件进行处理，并进行描述性统计分析。

2 结果

本研究中，2017年-2019年纳入分析的三级公立医院数量分别为1 768家、1 788家、1 799家，相关病案首页分别为8 475 084份、10 349 963份、12 735 255份。

2.1 三级公立医院肿瘤住院患者总体情况

在医院数量方面，收治肿瘤住院患者相对较多的省份为四川、广东、江苏、山东、浙江、辽宁，见图1。在肿瘤住院患者人次方面，山东、广东于2019年均超过百万人次，江苏、浙江、河南紧随其后，大部分省份肿瘤住院患者人次均呈逐年上升趋势，见图2。此外，肿瘤住院患者平均住院日、次均费用以及住院死亡率均呈下降趋势，见表1。

图2 2017年-2019年全国三级公立医院收治肿瘤住院患者人次分布

表1 2017年-2019年全国三级公立医院肿瘤住院患者医疗服务与质量安全情况

2.2 不同类型三级公立医院肿瘤住院患者情况

收治肿瘤住院患者医院中，综合医院数量最多，肿瘤医院数量最少，见图3。在肿瘤患者住院人次方面，不同类型医院均呈增长趋势(图4)。此外，综合医院与肿瘤医院的平均住院日相同，但次均费用上肿瘤医院均高于综合医院，住院死亡率上肿瘤医院则低于综合医院，见表2。

图3 2017年-2019年全国收治肿瘤住院患者不同类型三级公立医院数量分布

图4 2017年-2019年全国不同类型三级公立医院收治肿瘤住院患者人次分布

表2 2017年-2019年全国收治肿瘤住院患者不同类型三级公立医院医疗服务与质量安全情况

2.3 三级公立医院肿瘤住院患者常见治疗方式情况

三级公立医院手术治疗、化学治疗、放射治疗的肿瘤住院患者人次均呈逐年增长趋势，见图5。手术治疗的平均住院日、次均费用、住院死亡率均呈下降趋势，但住院死亡率相对化学治疗、放射治疗高，放射治疗的次均费用相对手术治疗、化学治疗高、平均住院日长，见表3。

图5 2017年-2019年全国三级公立医院肿瘤住院患者常见治疗方式人次分布

表3 2017年-2019年全国三级公立医院肿瘤住院患者常见治疗方式医疗服务与质量安全情况

2.4 三级公立医院肿瘤住院患者常见癌种情况

三级公立医院肿瘤住院患者常见癌种(未包括原位癌)住院人次均呈逐年增长趋势，其中肺癌住院人次相对较多，肝癌住院人次相对较少，见图6。肿瘤住院患者常见癌种平均住院日均呈下降趋势，其中乳腺癌相对较短，肝癌相对较长；不同癌种次均费用变化有差异，肝癌次均费用呈增长趋势，结直肠癌、胃癌呈下降趋势；在住院死亡率方面，常见癌种均呈逐年下降趋势，其中乳腺癌相对较低，肝癌相对较高，见表4。

图6 2017年-2019年全国三级公立医院肿瘤住院患者常见癌种人次分布

表4 2017年-2019年全国三级公立医院肿瘤住院患者常见癌种医疗服务与质量安全情况

3 讨论

3.1 病案首页数据为我国开展肿瘤质控工作提供了参考

住院病案首页是病案中重要内容的体现，是医疗、统计、科研、教学、评审、绩效考核等的主要数据来源，为医院管理和决策提供依据[2-3]，客观反映了医院医疗服务与质量安全水平。国内对于住院病案首页的研究多集中于对单所医疗机构住院病案管理、质量控制、缺陷及影响因素分析等方面[4]，而通过挖掘病案首页信息评估区域或全国范围的肿瘤住院患者医疗服务与质量安全现状的研究相对较少。本研究通过HQMS对2017年-2019年我国三级公立医院肿瘤住院患者病案首页相关指标数据进行分析，可为公立医院开展肿瘤专业医疗质量管理与控制工作提供参考。

3.2 三级公立医院肿瘤住院患者医疗服务与质量安全现状分析

恶性肿瘤是严重威胁我国人民健康的重大疾病。国家癌症中心数据[5]显示，近年来我国恶性肿瘤发病和死亡人数仍处于上升趋势。恶性肿瘤死亡约占我国居民死亡的23.9%，已经成为我国社会的主要疾病负担[6]。三级公立医院是我国医疗卫生服务体系的中坚力量，在提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务方面发挥着主体作用，因此加强其肿瘤医疗质量管理与控制，对提高其肿瘤诊疗规范化、同质化水平具有重要意义。

本研究数据结果表明，我国收治肿瘤住院患者的三级公立医院数量及其肿瘤医疗服务工作量呈上升趋势。以2018年数据为例，HQMS中全国上报病案首页信息的三级公立医院数为2 398家，出院人次数为8 047万[7]，而肿瘤住院患者诊疗人次占比约为13%。但总体而言，三级公立医院肿瘤住院患者平均住院日、次均费用以及住院死亡率均呈下降趋势，这反映出三级公立医院肿瘤医疗服务效率及质量在不断提高。

在不同医院类型方面，综合医院和肿瘤医院的肿瘤医疗服务有差异。三级综合医院由于医院数量多、床位多等因素，在肿瘤诊疗人次上远远高于肿瘤医院；在次均费用方面，三级综合医院低于肿瘤医院，这与宋霖婧等[8]、董佩等[9]的研究结果一致；在住院死亡率方面，三级综合医院高于肿瘤医院，这说明三级综合医院肿瘤规范化诊疗与质量控制管理还有进一步提升空间。同时，有研究[10]显示，非肿瘤专科化疗不合理发生率明显高于肿瘤专科，同时肿瘤专科医院和有肿瘤科的综合医院化疗规范执行情况更好，这提示卫生健康行政部门及肿瘤质控组织应加强对综合医院非肿瘤专业科室的管理与监督。

在常见治疗方式方面，化学治疗、手术治疗、放射治疗是肿瘤治疗的主要治疗方式。不同治疗方式有其治疗特点，主要表现在不同指标结果不同，如化学治疗平均住院日较短，手术治疗住院死亡率较高，放射治疗次均费用较高。

在常见癌种方面，肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌是目前我国恶性肿瘤发病和死亡的常见癌种。本研究结果显示，三级公立医院不同肿瘤病种的医疗服务与质量安全水平各有不同，这与余祖新等[11]、贺志敏等[12]、陈治水等[13]的研究结果一致。目前，单病种质量管理已成为提升医疗质量的重要手段和切入点[14]，各级医院应重视并深入推进落实国家卫生健康行政部门关于医疗质量管理的政策措施，包括开展肿瘤单病种质控管理、肿瘤DRGs付费管理、肿瘤临床路径管理等工作，以提高各肿瘤单病种医疗质量水平，减轻肿瘤患者医疗负担。

总之，卫生健康行政部门仍需继续重视三级公立医院肿瘤医疗质量管理与控制工作，尤其是在收治肿瘤住院患者的医院数量及人次规模较大的省份，需要不断健全省内肿瘤医疗质量管理与控制体系。由各级肿瘤质控组织制订符合本区域实际的肿瘤质控指标；针对不同医院类型、不同治疗方式、不同癌种的肿瘤住院患者医疗服务与质量安全结果差异，采取不同医疗质量改进措施；指导与监督区域内公立医院完善肿瘤诊疗相关医疗质量管理制度和流程，定期开展肿瘤规范化诊疗培训与质控检查，从而促进区域公立医院整体肿瘤专业医疗服务与质量安全水平提升。

3.3 本研究局限

第一，根据国家卫生健康委医政医管局2020年全国医疗质量抽样调查(肿瘤专业)结果[15]，全国二三级医院中设肿瘤专业的医院有2 539家，本研究仅收集分析HQMS中上报肿瘤住院患者病案首页数据的三级公立医院，未能涵盖二级公立医院，因而分析结果在全国范围的代表性和推广性存在局限。

第二，由于病案首页质控信息有限，未能纳入更多反映肿瘤住院患者诊疗过程的医疗质量指标，未来将与涵盖肿瘤诊疗全过程的临床数据库及其他数据库相结合，以充分了解我国各级医疗机构肿瘤住院患者的医疗服务与质量安全情况。