IgG4相关性眼病1例

褚文丽，陈水龄，周维通，褚利群

IgG4 相关性疾病（immunoglobulin G4 related disease，IgG4-RD）是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，可以累积全身多处组织和器官，当累及眼部出现眼部症状时则称为IgG4 相关性眼病（IgG4 relative ocular disease，IgG4-ROD）。IgG4-ROD是一种近年逐渐被认识但临床并不常见的眼病，很多医生对其认识不足，易被误诊及漏诊。现报道IgG4-ROD患者1例如下。

1 临床资料

张某，男，61 岁。因“双侧眼睑肿胀流泪4年，伴上睑下垂1 年”于2021 年1 月19 日就诊于中国中药科学院西苑医院。患者4年前无明显诱因出现双侧眼睑肿胀伴流泪，未重视未就诊。1 年前逐渐并发左眼上睑下垂，先后于外院眼科及内分泌科就诊，治疗（具体不详）后症状未改善。随后出现左眼上睑下垂加重，须仰头视物。就诊时查视力：双眼1.0。眼压：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。双侧眼睑水肿，伴上睑下垂，结膜水肿（图1A），无视物模糊及重影，无晨轻暮重，巩膜无黄染，泪阜无水肿，余未见异常。纳可，寐欠安，二便调。舌质淡，苔略白腻，脉弦细。既往体健，否认甲亢及甲减病史。甲状腺功能、甲状腺免疫相关、乙酰胆碱受体抗体、肌电图检测均未见异常。IgG4/IgG：41.44%，IgG：17.3g/L，IgG4：7.17g/L。眼眶磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：双侧泪腺对称性增大，双侧眼睑水肿，双侧泪腺饱满，双侧眼球大小、形态、信号未见异常，眼外肌未见明显增粗，视神经及视交叉未见异常，眶尖、眶周未见明显异常。西医诊断：双眼IgG4 相关性眼病；中医诊断：双眼上胞下垂（脾虚气弱证）。予醋酸泼尼松龙片50 mg 每日晨起顿服，14 d 后减10 mg，并辅以保护胃黏膜、补钙、补钾治疗。

二诊（2021 年2 月2 日）：双眼视力同前。双眼眼压正常。双侧眼睑水肿明显减轻，上睑下垂较前明显缓解（图1B），结膜轻度水肿，眼球活动正常。按照递减药量，予醋酸泼尼松龙片40 mg 每日晨起顿服，每14 d递减5 mg。

三诊（2021 年2 月23 日）：双眼视力同前，双眼眼压正常。双侧眼睑轻度水肿，上睑下垂同二诊，结膜无水肿，眼球活动正常。患者自觉眼部情况较前明显好转，拒绝行眼眶MRI 及实验室检查，治疗继遵医嘱。

随访：6个月后电话随访，病情未复发。

2 讨论

IgG4-RD 是一种与IgG4 淋巴细胞密切相关的慢性系统性疾病，可累及全身多个器官，如胰腺、泪腺、唾液腺、肝脏和胆道等，导致器官弥漫性肿大、组织破坏，甚者致其功能衰竭[1]。IgG4-ROD 发病率占IgG4-RD 系统性疾病的4%～34%[2]，平均发病年龄为56.3 岁，无明显性别差异[3]。IgG4-ROD 的诊断标准主要以2014 年日本IgG4-ROD 研究小组[4]提倡的诊断标准为主：（1）影像学检查示泪腺肿大、三叉神经、眼外肌增粗或肿块，或眼部其他组织肥厚性改变；（2）血清IgG4 水平升高（≥1.35 g/L）；（3）组织病理学检查示有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，有时伴有组织纤维化。通常可观察到生发中心。IgG4阳性浆细胞/IgG 阳性浆细胞＞40%、IgG4阳性浆细胞＞50个/高倍视野。确定诊断：（1）＋（2）＋（3），很可能诊断：（1）＋（2），有可能诊断：（1）＋（3）。

目前，IgG4-RD 可能的发病机制多认为是持续性抗原刺激激活固有免疫细胞，分泌B 细胞激活因子(B cell activating factor，BAFF)及其同源物A 增殖诱导配体(A proliferation inducing ligand，APRIL)等细胞因子，激活初始T 细胞，并促进其分化为CD4+、细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）及滤泡辅助性T 细胞（follicular helper T，Tfh）、辅助型T细胞2（T helper 2 cell，Th2）细胞等，分泌白细胞介素-4、白细胞介素-10 等细胞因子，进一步促进B细胞活化、转化为浆细胞，进而向IgG4和IgE细胞转化[5-6]。IgG4 的大量产生能够抑制固有免疫并激活补体系统，并可能作为一种自身抗体与体内抗原进行反应，最终导致组织器官内IgG4 阳性浆细胞浸润。IgG4-ROD 起病隐匿，可累及眼部任何组织，其中以累及泪腺最为常见，主要表现为无痛性眼睑肿胀（单侧或双侧），其他受累如眼外肌浸润、三叉神经病变、球后组织伴视神经增粗[7-8]等。

本例患者病初以双侧眼睑水肿为主要表现，失治后逐渐出现左眼上睑下垂，其他组织未见受累，就诊时预对其进行泪腺穿刺活检，患者较为抗拒，故未行。该患者IgG4/IgG 为41.44%，结合眼眶MRI检查结果，予糖皮质激素治疗后症状明显好转，故应考虑诊断IgG4-ROD。该病是一种全身性的免疫性疾病，患者因其首发症状常就诊于眼科、风湿免疫科、神经内科、内分泌科等，临床上只有深入了解该病的发病机制，认识其典型影像学表现，根据临床表现、实验室检查、组织病理学及影像学特征进行综合分析，才能提高对该病的诊断率，减少漏诊和误诊。