骨髓涂片联合活组织检查浆细胞数量对浆细胞骨髓瘤的诊断价值

朱建锋，郭 玮，王志梅，王蓓丽*，潘柏申*

1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032

2.复旦大学附属中山医院血液科，上海 200032

浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）以骨髓中浆细胞克隆增殖为特征，表现为骨髓中浆细胞质与量的异常。2014年国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group, IMWG）提出，除骨髓瘤相关事件（高钙血症、肾功能损伤、贫血和骨质破坏）外，骨髓涂片（bone marrow aspirate, BMA）或骨髓活组织（bone marrow biopsy, BMB）检查浆细胞数量≥10%作为PCM诊断的更新标准［1］。然而目前仍尚未统一骨髓液抽取的容量（0.3～3 mL），抽取骨髓液量不一致使得骨髓样本出现不同程度的稀释，同时骨髓中浆细胞不均匀或灶性分布、骨髓穿刺干抽等情况，影响了BMA浆细胞计数的准确性。而BMB可避免这些情况，得到相对可靠的浆细胞数量，但BMB浆细胞计数尚缺乏客观测量办法［2］。以上情况使得两者的浆细胞计数经常出现不一致，而准确的浆细胞数量对疾病诊断、疗效及预后评估具有重要意义。本研究旨在评估BMA与BMB浆细胞数量在PCM诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年10月至2019年1月在复旦大学附属中山医院经血液科确诊的217例PCM患者。按BMA浆细胞比例分为＜10%组（n＝27）和≥10% 组（n＝190）。纳入标准：（1）符合PCM诊断（满足a，另加b中任何1项），（a）骨髓单克隆浆细胞比例等于或超过10%，或活组织检查证实浆细胞瘤，（b）PCM所致的1个或多个靶器官损伤，或浆细胞比例≥60%，或受累/非受累轻链比≥100，或MRI显示1个以上部位受累；（2）同时进行BMA与BMB检查的患者。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会审核批准（B2022-207），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 试剂与仪器CX-31型光学显微镜购自日本OLYMPUS公司；瑞-姬氏染色试液购自珠海贝索生物科技公司；骨髓活组织病理采用H-E染色与免疫组织化学染色法。Sysmex XN9000血细胞分析仪及配套试剂购自日本Sysmex公司，罗氏Cobas c702生化分析仪及配套试剂购自瑞士罗氏公司。

1.2.2 BMA与BMB检查临床医生采集骨髓样本后由检验科工作人员床旁制备涂片，制作骨髓涂片8张，同步采集手指末梢血涂片3张。涂片自然干燥后，瑞-姬氏染色液染色，骨髓涂片在油镜视野下计数200个有核细胞，计算浆细胞比例（%）与形态评估。BMA浆细胞按形态分为经典型、淋巴样浆细胞、分叶状核浆细胞、间变型浆细胞和幼稚型浆细胞［3］。BMB样本长度至少1.5 cm，福尔马林固定，脱钙切片样本H-E染色进行观察。单克隆抗体CD19、CD45、CD38、CD138、CD56和CD117用于免疫组织化学染色。

1.2.3 血常规和生化项目检测血常规项目采用Sysmex XN9000血细胞分析仪及配套试剂检测，生化项目采用罗氏Cobas c702生化分析仪及配套试剂检测，所有检查步骤按照实验室标准化程序操作。

1.3 观察指标收集患者基本资料：年龄、性别、临床Durie-Salmon分期［4］。骨髓浆细胞比例与形态：BMA与BMB检查。血液学指标：血红蛋白、血清钙、尿素、肌酐、β2-微球蛋白、白蛋白。主要结局指标为配对样本BMA与BMB浆细胞数量分布关系，次要结局指标为BMA不同浆细胞比例血液学指标的差异。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料以n（%）表示。计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。SPSS 20.0 曲线估计绘制配对BMA与BMB浆细胞数量散点图与拟合曲线，导出回归方程。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 一般资料分析结果（表1）显示：217例PCM患者纳入本研究，其中男性134例，女性83例，男女比为2.6∶1，平均年龄为（64.8±9.9）岁。168例患者在诊断时进行临床Durie-Salmon分期。

表1 PCM患者基线资料分析n＝217

2.2 配对BMA与BMB样本浆细胞数量分布关系结果（表2）显示：190例BMA浆细胞比例≥10%的患者中，BMB浆细胞比例＜10%占1.6%（3/190），BMB浆细胞比例≥10%占98.4%（187/190）；而BMA浆细胞数量＞60%时，所有BMB样本浆细胞比例均≥10%（21/21），BMB浆细胞数量＜10%样本为0，即BMA浆细胞数量＞60%时，按BMB浆细胞数量作为骨髓瘤诊断标准，不会出现漏诊情况。相反，对于27例BMA浆细胞比例＜10%的患者中，BMB浆细胞比例＜10%样本占11.1%（3/27），其余24例（88.9%）BMB浆细胞比例≥10%。

表2 配对样本BMA与BMB浆细胞数量分布关系n＝217

2.3 浆细胞数量与人群、临床血液指标的关系结果（表3）显示：BMA浆细胞≥10%组β2-微球蛋白含量较BMA浆细胞＜10%组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而2组中血清钙、肌酐、尿素、白蛋白结果差异无统计学意义。

表3 BMA不同浆细胞比例的2组相关实验室指标比较

2.4 BMA与BMB浆细胞数量拟合曲线分析结果（图1）显示：BMA与BMB浆细胞数量分布散点图，并拟合非线性曲线，得到回归方程为y＝11.13·x0.39（R2＝0.17）。导出下面2组计算公式：

图1 配对BMA与BMB浆细胞数量分布散点图

（1）BMB浆细胞数量＝11.13×BMA浆细胞数量0.39；

（2）BMA浆细胞数量＝（BMB浆细胞数量÷11.13）2.56。

理论上，通过公式（1）可使用已知的BMA浆细胞数量来推导未知的BMB浆细胞数量，反之，通过公式（2）可以求得BMA浆细胞数量。结果可以用于评判PCM初发患者或随访疗效预后。

3 讨 论

骨髓细胞形态学检查浆细胞数量是诊断浆细胞疾病的重要标准。大多数情况下，获得足量骨髓样本便可以进行显微镜检查评估浆细胞数量。然而临床上近20%患者骨髓中浆细胞呈局灶性分布特点，浆细胞分布不均对BMA浆细胞计数的准确评估造成一定影响［5］。部分文献［6］证实上述情况下BMA和BMB检查时，得到的浆细胞数量存在着明显差异且相关性差。也有研究［7-8］采用免疫组织化学CD138染色来提高浆细胞计数的准确性。

本研究评估BMA在浆细胞肿瘤诊断中的应用，尤其是与BMB结果进行比较，评估2种方法的一致性和临床相关性。本研究数据显示BMA浆细胞≥10%组的190例患者中BMB浆细胞＜10%占1.6%，BMB浆细胞≥10%占98.4%；而BMA浆细胞＞60%时，所有患者BMB标本显示浆细胞≥10%，即BMA浆细胞＞60%时，可用BMA进行骨髓瘤诊断，未出现漏诊情况。本研究结果提示对于浆细胞在10%及以上的患者，2种方法在评估浆细胞数量时一致性较高；相反，在BMA浆细胞少于10%的27例样本中，BMB浆细胞＜10%样本占11.1%，而BMB浆细胞≥10%样本仍占88.9%。若仅采用BMA浆细胞数量作为骨髓瘤诊断标准时，则88.9%患者出现漏诊，此时2种方法对PCM诊断的一致性不佳。通过BMA与BMB结果，对造成两者差异的原因分析发现，14份BMA样本存在骨髓小粒稀少或未见等情况；10份BMA样本中浆细胞分布不均匀；9份BMA样本中浆细胞体积较小，胞浆较少而呈淋巴样浆细胞，可能被计数为淋巴细胞。这些可能是BMA与BMB浆细胞计数不一致的原因。

许多因素与PCM预后相关，其中骨髓中浆细胞数量是骨髓瘤患者复发的一项预测因素［9］。本研究将PCM按照BMA浆细胞数量以10%切点为界分成2组，探讨重要血液学指标与浆细胞数量的关系，结果发现BMA浆细胞数量≥10%组β2-微球蛋白含量较骨髓涂片浆细胞＜10%组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但其他血液学参数如血清钙、肌酐、尿素、白蛋白结果差异无统计学意义，这可能与BMA＜10%组中有88.9%患者BMB浆细胞数量仍≥10%，甚至有11.1%（3/27）患者浆细胞数量＞60%，这部分患者仍然是肿瘤高负荷患者，与BMA浆细胞≥10%组具有相似的临床进展或预后，因此不能单一采用BMA浆细胞数量进行患者预后或复发评估，而需联合使用BMA与BMB浆细胞结果对PCM进行预后评估。

文献［10］报道，约4%PCM患者浆细胞数量低于10%，单凭BMA浆细胞数量不能完全准确地诊断PCM。Scudla等［11］认为，采用BMA浆细胞比例存在一定局限性，建议同时关注BMB必要性。IMWG也再次强调PCM诊断时可取BMA或BMB浆细胞数量高者为标准［1］。从表2中可知在诊断浆细胞肿瘤时，BMB浆细胞数量≥10%时，有88.9%（24/27）BMA浆细胞数量＜10%，显示BMA浆细胞结果出现明显低估。本研究结果提示同时进行BMA与BMB检查的重要性，两者联合运用是诊断该疾病的前提条件，与Stifter等［12］的结论一致。

本研究对BMA与BMB浆细胞数量采用SPSS 20.0曲线估计绘制散点图及拟合非线性曲线，得到回归方程y＝11.13·x0.39（R2＝0.17）并导出 2个计算公式：（1）BMB浆细胞数量＝11.13×BMA浆细胞数量0.39和（2）BMA浆细胞数量＝（BMB浆细胞数量÷11.13）2.56，这与Gabriel等［13］研究结论基本相似，但本研究的实验回归方程的判定系数偏低，可能与样本量少有关。对无条件同步进行BMA和BMB的情况下，可使用该计算公式通过一种方法得到的已知浆细胞数量初步估算对应方法的浆细胞数量，从而为临床诊断或疗效、预后判断提供依据。

综上所述，对于浆细胞数量不高的患者，BMA与BMB结果一致性欠佳；浆细胞数量较高的患者，BMA与BMB一致性较好。但仅凭任一BMA或BMB浆细胞数量作为PCM诊断或疗效标准，存在无法真实反映浆细胞负荷的风险。2种检查应相互补充使用，必要时可采用回归方程进行估算。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。