超声引导下穿刺活检在浆细胞瘤诊断中的临床应用

王 攀，金赟杰，闻捷先，季正标，韩 红，王文平，张 晖*

1.复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032 2.复旦大学超声医学与工程研究所，上海 200032 3.上海市影像医学研究所，上海 200032

浆细胞瘤是起源于B淋巴细胞，以浆细胞单克隆增殖为特征的一种恶性肿瘤。浆细胞瘤在临床上分为3类：骨的孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）、髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma, EMP）和多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）［1-3］。由于浆细胞瘤缺乏特异性临床表现、病灶部位分布较广泛，及时准确的临床诊断存在一定的困难［3-4］。日常临床诊疗中采用的穿刺取样技术尚缺乏统一标准，临床医师一般根据患者的临床表现和病灶部位，选择相应的取样方式。目前最常采用CT引导下经皮穿刺活检。然而，由于浆细胞瘤临床表现各异，且部分病灶所在器官导致传统穿刺活检存在很大的风险和限制。临床上亟待探讨新的安全有效的穿刺取样方法。

超声引导下穿刺活检作为一种安全、高效、便捷的穿刺方法，在临床中被广泛地应用于多种疾病的诊断性穿刺取样。但是，其应用于浆细胞瘤诊断的有效性、安全性目前鲜见报道。因此，本研究通过回顾性分析经超声引导下穿刺活检诊断为浆细胞瘤的患者的相关临床资料，为超声引导下穿刺活检在浆细胞瘤临床诊断中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年9月至2021年7月在复旦大学附属中山医院超声科接受超声引导下穿刺活检且病理确诊为浆细胞瘤的33例患者，其中男性20例、女性13例，年龄40～87岁，中位年龄62岁。纳入标准：（1）经病理确诊为浆细胞瘤，包括SPB、EMP和MM；（2）术前有超声、增强CT、增强MRI和（或）PET-CT资料。排除标准：（1）无病理诊断证据；（2）合并其他恶性肿瘤者；（3）接受穿刺活检后未进行进一步治疗和随访。

1.2 仪器与器械 采用PHILIPS HD15、GE E9、ALOKA3500、ACCUVIX V10、Mindray DC8型 超声诊断仪。配备常规腹部超声探头及浅表超声探头，频率分别为3.5 MHz、12 MHz。采用传统切割式半自动活检枪，规格为16～18 G。

1.3 穿刺方法 灰阶超声寻找病灶，发现病灶后测量大小，观察肿块的形态及内部回声。通过彩超观察肿块周围血管及肿块内血流分布，选择穿刺部位，确定进针点后标记。根据需要选用不同规格的活检枪。局部皮肤消毒、铺巾，用消毒塑料袋包住探头后再次确定进针点与方向；在超声实时引导下局部注射1.0%利多卡因麻醉后进针，针尖到达预定的病灶部位时，触发扳机获取组织后迅速退针。观察针槽内组织的颜色、质地和长度，标本放入10% 甲醛溶液固定。必要时可改变进针方向或深度重复进行，但一般不超过3次；穿刺后留院观察1 h。

1.4 病理分析 穿刺活检取到的标本经甲醛固定，石蜡包埋切片，苏木精-伊红（H-E）染色、免疫组化或其他染色后，依据镜下肿瘤细胞形态和染色结果诊断及分型。

2 结果

2.1 患者一般情况 结果（表1）显示：33例浆细胞瘤患者中，男性20例、女性13例，年龄40～87岁，中位年龄62岁。28例（84.8%）病理诊断为MM，5例（15.2%）病理诊断为EMP；病灶最常位于胸腔。

表1 浆细胞瘤患者的人口学与病灶特征n(%)

2.2 临床表现 13例（39.4%）患者以局部肿块为首发症状，8例（24.2%）患者以局部疼痛为首发症状，其余常见症状包括胸痛、背痛、骨痛、淋巴结肿大等。入院后首次实验室检查提示，2例（6.1%）患者贫血，3例（9.1%）患者有高钙血症，7例（9.1%）患者肾功能不全。

21例胸腔病灶分布：胸壁15例、胸膜1例、胸骨2例、左肺肿块1例、左乳1例、胸水1例。3例腹盆腔病灶分布：肝脏2例、右侧髂窝1例。2例头颈部病灶分别分布于左面部、左颞部。3例淋巴结病灶分别分布于右侧颈部、右侧腋窝、右侧腹股沟。4例四肢及其他部位病灶分别分布于右小腿、左上肢、左侧肩胛骨、左侧腰骶部。患者均经超声引导下穿刺活检确诊，穿刺活检成功率为100%；所有患者穿刺活检后均无明显相关并发症发生。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者男性，62岁，2017年8月无明显诱因出现发热，最高达39℃，伴咳嗽、咳痰、咳血、畏寒，就诊于外院，胸部CT平扫提示左侧肺部阴影，考虑肺炎，静脉予抗生素抗炎治疗后症状好转。后因上述症状反复，于2017年12月就诊于复旦大学附属中山医院，咳出物送检脱落细胞：未见明显恶性肿瘤细胞。进一步行支气管镜检查，病理提示：（左下叶背段）少量支气管壁组织，边缘见变性坏死，可见中性粒细胞等炎症细胞浸润，未见病原体；网染（＋），其余阴性。

2018年1 月患者出现咳嗽加重，咳黄稠痰，胸部CT（图1A、1B）提示炎性病变可能。为了明确诊断，给予患者超声引导下肺部病灶穿刺活检，H-E染色示（图1C）：纤维化肺组织，有较多浆细胞和淋巴细胞浸润；免疫组化：CD117（散在 ＋），CD138（＋），CD19（－），CD3（淋 巴细胞＋），CD31（＋），CD38（＋），CD56（－），CD79α（淋巴细胞＋），角蛋白（CK，上皮＋），上皮细胞膜抗原（EMA，＋），Ki-67（密集区40%阳性），波形蛋白（VIM，＋），VS38C（浆细胞＋），κ轻链（部分＋），γ轻链（＋），CD20（淋巴细胞＋），IgG（－），IgG4（散在＋）；特殊染色：刚果红（－）。根据超声引导下穿刺活检结果，诊断为浆细胞瘤。

图1 肺部浆细胞瘤典型病例影像学和病理结果A：胸部CT平扫，肺窗，箭头示病灶；B：胸部CT平扫，纵隔窗，箭头示病灶；C：超声引导下穿刺活检组织H-E染色，示纤维化肺组织，有较多浆细胞和淋巴细胞浸润。Original magnification: ×20。

2.3.2 病例2 患者女性，52岁，肝脏左叶实质占位。2020年6月初无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，小便深黄，大便白陶土色，同时伴有食欲减退、恶心、厌油。就诊于当地医院，腹部超声检查提示：肝脏占位。未行特殊处理。2020年6月22日至外院就诊，尿常规：尿胆红素＋＋＋；肝功能：总胆红素 301 μmol/L、结合胆红素 268.9 μmol/L，CA19961.83 U/mL；胸部CT平扫：肺内散在多发小结节、肝占位。进一步行PET-CT检查，结果显示：肝脏左 叶 占 位（约107 mm×66 mm），未 见FDG代谢增高，与胰头胆总管及十二指肠分界不清，肝内胆管扩张，部分积气，仍考虑恶性肿瘤。2020年7月27日患者出现无明显诱因下右上腹肝区疼痛，就诊于复旦大学附属中山医院，超声检查示：肝脏占位（图2A、2B）。为了进一步明确诊断，行超声引导下肝占位穿刺活检，H-E染色（图2C）示：细胞浆样分化；免疫组化：CD34（血管＋），CK7（－），p53（DO-7，5%＋），Cyclin-D1（90%＋＋），CD56（100%＋＋），Ki-67（80%阳 性），CD138（100%＋），κ轻 链（100%＋），γ轻链（－），多发性骨髓瘤癌基因蛋白-1（MUM-1，100%＋＋＋），Hepa（100%＋）。超声引导下穿刺活检提示浆细胞肿瘤，分化中等，初步判断孤立性浆细胞瘤或MM。患者于2020年8月5日开始规律化疗，至最后1次随访（2021年12月20日）时，无明显并发症发生。

图2 肝脏浆细胞瘤典型病例超声和病理结果A：二维超声，病灶表现为低回声不均质团块，边界欠清，形态不规则，箭头示病灶；B：彩色多普勒超声，病灶内部及周边彩色血流，箭头示病灶；C：超声引导下穿刺活检组织H-E染色结果示弥漫增生的浆细胞病变。Original magnification: ×20。

3 讨论

浆细胞瘤好发于男性，可发生在各个年龄段，中位发病年龄为60岁。由于浆细胞在全身广泛分布，浆细胞瘤可发生在骨髓以外的任何部位［2］，常见部位为头颈部和呼吸系统［5-9］，也可发生于淋巴结、乳腺、肝脏、肾脏、肺部、胃肠道、睾丸、宫颈等部位。本研究纳入的33例患者中，男性患者比例超过60%，中位年龄62岁，以胸腔病灶最多（63.6%）。

浆细胞瘤是中老年人群血液系统三大恶性肿瘤之一，特征为浆细胞的恶性克隆性增殖，产生单克隆免疫球蛋白，表现为溶骨性骨病、贫血、肾功能损害、高钙血症等。浆细胞瘤患者临床表现多样且不典型，早期亦可无症状，部分患者常因贫血、骨痛等症状而误诊。5%的MM患者因局部肿块而被诊断为EMP［10］。部分EMP患者后期可能转化为MM，随访过程中发现局部软组织肿块而确诊。EMP发生率较低，约占浆细胞瘤的4%。临床上发现的骨髓以外病变，多为MM的髓外表现。患者常因髓外局部肿块就诊，行进一步检查后确诊为MM。本研究纳入的33例患者中，27例因发现局部肿块就诊，进而确诊为MM；5例结合病理、免疫组化及特殊染色结果诊断为EMP；1例胸腔积液患者，抽液后送检细胞学及病理，诊断为浆细胞瘤。这些结果进一步提示浆细胞瘤的临床表现不典型且多样。

目前，有关浆细胞瘤的超声特征表现的文献鲜见。本研究发现，浆细胞瘤肿块部位广泛、散发。二维超声表现无特异性：除左上肢皮下肿块表现为稍高回声团块外，其余均表现为低回声团块；边界表现为尚清、欠清或不清；内部回声表现为尚均匀、欠均匀及不均匀；形态规则或不规则，部分呈分叶状；后方回声可增强或无变化。彩色多普勒检查示其内和（或）周边点状、短线状彩色血流（少许或较丰富），阻力指数可呈低阻或高阻。总之，浆细胞瘤二维及多普勒超声表现多样，缺乏特征性，需根据发病部位进行鉴别诊断。然而，本研究中患者接受超声引导下穿刺活检后，均经H-E染色、免疫组化及特殊染色确诊，穿刺成功率为100%，且无明显并发症发生。这一结果提示：对临床疑似浆细胞瘤患者而言，超声引导下穿刺活检是一种安全、高效、便捷、准确率高的取样技术，其为此类患者的早期准确诊断和后续有效治疗提供了帮助。

综上所述，浆细胞瘤临床表现多种多样、病灶部位分布广、影像学表现缺乏特异性。当发现不明原因孤立性肿块，临床上高度怀疑浆细胞瘤时，超声引导下穿刺活检有助于确诊。该方法因微创安全、高效便捷、实时动态、无辐射，可以作为穿刺活检诊断首选方法之一。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。