STEMI患者首诊时血清肌钙蛋白水平对急诊冠脉介入术中无复流的影响

陈章炜，卢淡泊，戴春峰，张亚琦，陈 傲，夏 妍，李晨光，姚 康，马剑英，钱菊英，葛均波

复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所，国家放射与治疗临床医学研究中心，上海市放射与治疗（介入治疗）临床医学研究中心，上海 200032

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者不仅可发生多种远期不良心血管事件（如心力衰竭、再次心肌梗死、心源性猝死等），而且在急诊冠脉介入治疗围手术期也易出现各种合并症（如无复流、心源性休克、心脏破裂等）［1-2］。既往关于冠脉介入术后肌钙蛋白变化趋势及峰值对心肌梗死患者预后影响的研究较多，但关于术前超敏心肌肌钙蛋白T（cTnT）水平与术中无复流相关性的研究则较少。本研究回顾性分析STEMI患者术前不同水平cTnT与介入术中无复流发生的相关性，以及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2013年1月至2015年2月复旦大学附属中山医院心内科完成急诊冠状动脉介入治疗的677例急性STEMI患者。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）突发胸闷胸痛等症状，12 h内就诊；（3）急诊心电图明确为急性STEMI，并完成术前血清超敏cTnT检测；（4）具有急诊冠状动脉造影的指征（无需等待cTnT检查结果）；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）就诊时间距离症状发作超过12 h；（2）冠状动脉造影排除冠状动脉急性闭塞导致的心肌梗死；（3）近1个月内植入冠脉支架，且出现急性支架内血栓；（4）外院首诊，已予抗栓、抗凝或溶栓等治疗；（5）冠脉介入术前已发生心源性休克、恶性心律失常、室间隔穿孔、心脏破裂等恶性并发症；（6）未完成冠脉造影或冠脉介入治疗；（7）其他原因导致胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、急腹症；（8）合并其他心血管疾病并长期接受治疗，如瓣膜性心脏病、先天性心脏病、各种心肌病、心包疾病等；（9）有冠状动脉造影禁忌证，如近期脑出血史、活动性出血、难以止血的外科创伤、严重肝肾功能损伤、凝血功能异常、严重感染性疾病等；（10）有肿瘤或者免疫系统疾病，需要特殊化疗或择期外科手术治疗；（11）不同意入组和随访。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审核（B2016-018）。

1.2 临床数据收集及分组收集患者临床信息：发病时间、临床表现、就诊时间、既往史、用药史等；急诊就诊心电图（由心电图医师重新判读核准）、术前血生化检测和血清超敏cTnT。根据术前cTnT水平（入院后首次），将患者分为cTnT＜5倍正常参考值上限（URL）组（n＝337）、cTnT 5～20倍URL组（n＝141）、cTnT＞20倍URL组（n＝199）。比较3组间的主要临床特点和介入治疗情况。肌钙蛋白的升高倍数与心肌梗死面积密切相关，结合队列的例数分布及cTnT倍数的整数性考虑，cTnT＜5倍URL组为低值组，患者应占50%；后2组为高值组，患者应各占约25%。

1.3 冠状动脉介入治疗和研究终点设定对于明确急性STEMI且具备冠状动脉造影适应证的患者，排除禁忌证后建议其行冠状动脉造影检查。

术前常规口服双联抗血小板药物［阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）］，术中用普通肝素抗凝，由术者决定具体治疗策略，如是否使用其他抗栓药物、植入临时起搏器、行血栓抽吸、行植入支架、行后扩张等。记录患者靶病变血管、靶血管病变是否为近段急性闭塞、病变血管数（狭窄超过50%的冠状动脉主支血管）、植入支架数量、支架平均内径和本次植入支架的总长度。记录患者靶血管支架植入术后是否发生无复流（TIMI血流0级或1级）。将无复流发生设为研究终点事件。

介入术后患者转入心内科监护室进一步治疗。收集患者术后第1天的血清cTnT结果，核对患者临床诊疗过程是否符合“冠心病，急性心肌梗死”诊疗规范［3］。术后3～5 d完成经胸心脏超声检查，收集患者左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。连续变量以±s表示，两组间比较采用t检验、校正t检验，配对数据比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析。分类变量以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。各组无复流相关危险因素分析采用多因素logistic回归分析。采用双侧检验，检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 一般资料分析共纳入677例STEMI患者，年龄20～93岁，平均（63.9±12.0）岁。其中，男性543例（80.2%），高血压428例（63.2%）、糖尿病165例（24.4%）。所有患者介入术前血清超敏cTnT水平为（1.12±2.20）ng/mL，术后第1天为（4.43±2.81）ng/mL，差异有统计学意义（t＝－24.895，P＜0.001）。结果（表1）显示：术前血清cTnT为1～3倍URL、＞30倍URL患者的比例较高，分别为162例（23.9%）和159例（23.5%）；cTnT＜5倍URL组、cTnT 5～20倍URL组、cTnT＞20倍URL组患者分别为337例（49.8%）、141例（20.8%）、199例（29.4%）。

表1 急诊冠脉术前不同水平cTnT的STEMI患者比例

2.2 各组患者的一般情况和介入治疗情况比较结果（表2）显示：3组间患者年龄、性别、发病至就诊时间、靶血管为前降支比例差异有统计学意义（P＜0.05）。与cTnT＜5倍URL组相比，cTnT＞20倍URL组患者术后LVEF＜45%的患者比例更高（18.6%vs10.1%，χ2＝7.874，P＝0.005）。

表2 不同术前血清cTnT水平组患者的临床特点和介入信息比较

2.3 术后第1天cTnT变化结果（图1）显示：cTnT＜5倍URL组和cTnT 5～20倍URL组患者术后第1天以cTnT升高为主；cTnT＞20倍URL组中，64例（32.2%）患者术后第1天cTnT下降至少20%，多于cTnT＜5倍URL组［2例（0.6%）］和cTnT 5～20倍URL组［1例（0.7%）；χ2＝156.7，P＜0.000 1）］。

图1 3组患者术前后cTnT水平

2.4 术后无复流情况比较3组间靶血管开通后无复流发生率差异无统计学意义，分别为52例（15.4%）、27例（19.1%）和37例（18.6%），χ2＝1.390，P＝0.499。根据3组间差异有统计学意义的指标进一步进行分层分析，结果（表3）显示：cTnT＜5倍URL组、cTnT＞20倍URL组患者中，年龄＞65岁者无复流发生率更高（P＜0.05）；cTnT＜5倍URL组患者中，前降支病变患者无复流发生率更高（P＝0.006）。

表3 不同术前血清cTnT水平组患者无复流发生率的分层分析

2.5 无复流发生危险因素的多因素logistic回归多因素logistic回归分析（表4）显示：在cTnT＜5倍URL组患者中，靶血管前降支、年龄＞65岁是其急诊冠脉介入术后发生无复流的独立危险因素（P＜0.01）；在cTnT 5～20 倍URL组患者中，靶血管近段闭塞是其急诊冠脉介入术后发生无复流的独立危险因素（P＜0.05）；在cTnT＞20倍URL组患者中，年龄＞65岁使其急诊冠脉介入术后发生无复流的独立危险因素。

表4 3组术后无复流发生危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

血清肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死最重要的指标之一。至少1项肌钙蛋白（T/I）超过URL第99百分位数对心肌梗死诊断有重要意义［4-5］。当急性STEMI患者急诊就诊时，临床一般更加关注患者症状特点、发生时间、心电图改变，以迅速而精准诊断，并有助于预测患者远期预后［6］。急诊介入术前血清肌钙蛋白检测，一般需要30～60 min才能完成。因此，在临床实际操作中，常需要根据患者具体情况权衡其临床价值。术后无复流严重影响STEMI患者预后［1-2,7］，与患者发病至就诊时间长短、病变严重程度、靶血管位置、血栓负荷等因素相关［8-9］。而急性STEMI患者介入治疗前的肌钙蛋白水平，与患者就诊延误、心肌损伤程度相关，影响患者预后［10-11］。由此推测，术前肌钙蛋白水平可能与急诊介入术后即刻无复流有一定相关性。

本研究发现，3组患者术后无复流发生率差异无统计学意义（15.4%vs19.1%vs18.6%，P＝0.499），与既往研究不同。Matetzky等［10］的一项队列研究共入组110例STEMI患者，其中术前肌钙蛋白I升高者占49%，其术后TIMI 3级比例低于术前未升高者（76%vs96%，P＝0.03）。冯开薇等［12］一项入组140例急性心肌梗死患者的研究发现，术前肌钙蛋白越高，无复流发生率越高。本研究与上述2项研究结果存在差异的原因可能在于：（1）上述2项研究入选患者例数相对较少，介入术前肌钙蛋白I正常者都超过50%，而本研究急诊介入术前cTnT正常者约占15.1%；（2）Matetzky等［10］研究中仅 60%的STEMI患者接受了支架植入术。

本研究发现，3组患者虽然术前cTnT水平差异有统计学意义（P＜0.001），但术后第1天差异无统计学意义。但是，cTnT＞20倍URL组患者术后第1天cTnT下降患者的比例多于其他2组，这可能与该组患者就诊时cTnT已达到或接近峰值，术后第1天cTnT水平则处在下降过程，而cTnT低值组患者接受PCI术时cTnT水平未达峰，术后继续升高有关。

本研究进一步分层分析显示：不同就诊时间亚组间无复流发生率差异无统计学意义，提示对于早期就诊的急性STEMI患者，仍不能低估无复流发生的风险；而高龄、靶血管为前降支影响术前cTnT＜5倍URL组患者的无复流发生率，提示对于术前cTnT相对低的患者，需要警惕无复流的发生。多因素logistic回归分析发现，3组无复流发生的独立预测因素不同，前降支靶血管仅增加术前cTnT＜5倍URL患者的无复流风险，而术前cTnT大于20倍URL患者中术中发生无复流。术前cTnT的水平可能受到就诊时间、心肌坏死程度等因素的共同影响［13］。

综上所述，本研究表明，术前cTnT升高水平不同的患者急诊冠脉介入术后无复流发生率、cTnT相似，但术后无复流发生率的独立预测因素不同，前降支靶血管和年龄＞65岁为术前cTnT ＜5倍URL患者介入术后无复流发生的独立危险因素；近段血管闭塞、年龄＞65岁分别为术前cTnT为5～20倍URL组和术前cTnT＞20 URL患者介入术后无复流的独立危险因素。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。