切开重睑并眶缘骨孔固定泪腺的术式探讨

金霖峰，陈存峰，叶小玲

（福建省南平市延平区同道仁爱医院医疗美容科，福建 南平，353000）

目前，医美手术日趋增多，重睑手术尤甚。临床工作中，重睑手术不乏合并有泪腺脱垂。本文就切开重睑术合并泪腺脱垂，采用眶缘骨孔固定泪腺的方法进行讨论。

泪腺脱垂，女性多于男性，双侧多见。原发性泪腺脱垂，多因泪腺周围支持组织薄弱引起；而继发性泪腺脱垂，多见于眶内肿瘤或外伤引发。临床工作中，表现为上睑尤其是外上侧组织膨隆、松弛，呈现出典型的“肿泡眼”外观，可触及一囊性、质硬的包块[1]。本文讨论的切开重睑和经眶缘固定泪腺的术式，均由重睑切口完成，术中仔细辨认泪腺组织，同时显露出眶缘，平行钻出2个骨孔，用2-0尼龙线呈U形全层穿过泪腺，再将缝线穿过骨孔打结固定。泪腺复位完成后，再进行重睑手术。对于脱垂严重的泪腺，无法复位，部分切除泪腺（最多不能超过1/3）[2]，以免影响泪腺分泌功能。我科对2015～2019年就诊的合并有泪腺脱垂的患者，进行切开重睑并眶缘骨孔固定治疗手术，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2015～2019年我院进行切开重睑并眶缘骨孔固定的患者15例，女14例，男1例，年龄19～52岁，平均年龄36.7岁。所有患者均为原发性泪腺脱垂，双侧发病。

1.2 方 法

术前与患者充分沟通，设计好重睑宽度，6～8 mm不等。根据上睑皮肤松弛情况，决定不去皮或者去除部分皮肤。局部浸润麻醉生效后，沿术前设计线，切开皮肤，保留眼轮匝肌或少量去除眼轮匝肌。打开眶隔膜，切除疝出的眶脂，到达眶缘，仔细辨认结节状、脱垂的泪腺组织。剥开眶缘骨膜，钻头距眶缘4mm处平行钻出2个骨孔。用2-0尼龙线U形全层穿过泪腺，再将缝线穿过骨孔打结固定（具体操作步骤见图）。对于脱垂严重的泪腺，无法完全复位，可部分切除泪腺（最多不能超过1/3），以免影响泪腺分泌功能。复位固定后，再进行重睑手术，根据睫毛上翘程度及瞳孔暴露率调整，依次缝合上下唇皮肤、眼轮匝肌以及睑板前筋膜。术后纱布包扎1天，7天拆线。

2 结果

术后泪腺基本或完全复位，眼睑外上方不能触诊到泪腺组织。本组15例（30个眼）患者随访6～24月，术后均正常拆线，14～21天肿胀消退。远期14例上睑膨隆消失，1例残留轻度膨隆，上睑恢复年轻化和正常外观饱满。

3 讨论

图1 术中照片，泪腺脱垂

图2 复位后，眶缘钻孔

图3 尼龙线固定泪腺后，缝合固定于眶缘骨孔

图4 复位固定后外观

泪腺被上睑提肌的外角分成两部分，占主要部分的眶叶是睑叶的3倍。眶叶悬吊在眶缘内的泪腺窝里。泪腺常因泪腺周围悬韧带松弛向前脱出，造成明显的上睑臃肿。泪腺一般悬吊在泪腺窝内，由小韧带固定在上方的额骨、下方的颧骨和后方的眶骨膜。它被经眶周表面进入腺体的泪神经和血管束缚。泪腺眶叶的外侧面与腱膜前脂肪临近。

泪腺脱垂发病机制不明，多认为因泪腺周围韧带组织松弛、眼睑血液、淋巴循环障碍所致[3]。多双侧对称，青年发病，女性多见，本组15例均为双侧。泪腺脱垂表现为干眼、结膜充血、眼睑有沉重感等，可分为眶部脱垂和睑部脱垂。眶部泪腺脱垂，可发现上睑可移动性肿块，低头时可加重，可手法还纳回眶内，按压无痛感，翻开上睑可见外侧小叶状团块。眶部脱垂可随着年龄增长加重，直至影响视野[4]。睑部泪腺多因外侧眶脂松弛脱垂引起，临床上表现为球结膜外上方隆起的包块[5]。泪腺脱垂主要需与眼睑皮肤松垂症相鉴别，但二者偶尔同时存在[6]。眼睑皮肤松垂症较少见[7]，也多见于年轻患者，常为双侧发病，单侧少见。该病临床表现为反复眼睑肿胀，由眶脂肥大疝出或眶脂萎缩引起[8]。

临床工作中，施行重睑术时，合并有泪腺脱垂的患者不在少数。Massry[9]在2-3年间对传统的重睑成形术和上睑皮肤松弛矫正术中的泪腺情况进行观察，大约有15%的患者出现泪腺脱垂的问题。术前需仔细鉴别及诊断出泪腺脱垂，以免术中慌乱及引起不必要的纠纷。“肿泡眼”的患者，需高度警惕泪腺脱垂，如皮下触及中等质硬肿块，并可压回泪腺窝，流泪减少等表现，翻开上睑后可见脱垂的泪腺，则可明确诊断。

泪腺脱垂治疗有如下几种常用方法：（1）可先试行手法复位，复位成功后绷带固定2周。（2）可应用泪腺眶缘骨膜悬吊术以矫正泪腺脱垂，由Simth[10]首次提出。（3）经眶缘骨孔固定泪腺。

手法复位，因其成功率较低[11]，临床已较少使用。部分医生采用骨膜上悬吊纠正泪腺脱垂，但实际情况是，这些患者术后常复发。究其原因，有如下几点：（1）眶缘深处的泪腺窝深陷，暴露困难；（2）泪腺脱垂的患者，泪腺周围组织又较常人薄弱；（3）眶缘内部的骨膜菲薄，悬吊后无法长时间提供稳定力量。本组15例患者，均采用眶缘骨孔固定泪腺的术式，暴露清楚，手术操作直观，基本可以达到泪腺的解剖复位，效果可靠。

采用切开重睑并眶缘骨孔固定泪腺的术式，笔者的体会如下：（1）如前文所述，经验不足的年轻医生，误诊为“肿泡眼”，导致工作被动。故早诊断、早治疗，是治疗该病的关键[12]。因此，对于因要求改善上睑外观的患者，术前均仔细问诊及查体以明确诊断，术后做到改善上睑外观的同时，纠正泪腺脱垂及缓解相应症状。（2）设计重睑切口，需根据患者面型、眼裂的长度、个人的喜好等进行设计，切口呈“砍刀”状，即内侧皮肤少去，外侧松弛皮肤多去，使外观更加美观[13]。（3）打开眶隔膜、去除眶脂，需仔细辨认泪腺，泪腺组织位于眶脂后方，形似眶脂，但质地比眶脂韧，色呈粉红状，表面粗糙且分叶，应避免去除眶脂时一并剪除。分离泪腺时，应保护其完整性，其与周围组织的粘连应小心彻底松解。（4）眶脂起缓解、保护眼球功能，部分位于眼眶内，去除时需适量，以免造成眼球深陷及球后出血。（5）对于泪腺脱垂严重，去除时应把握“宁少勿多”的原则，以免造成泪腺分泌功能障碍。需要强调的，切除泪腺组织不能损伤泪腺导管，需从眶缘的靠近骨面进行精细操作[14]。（6）复位泪腺，需与周围组织松解清楚，以免造成牵拉畸形[15]，复位固定时，更需保证泪腺的包膜完整，避免造成损伤泪腺。缝合固定时，需全层缝合泪腺，尽量从后下方固定，以实现解剖复位泪腺。（7）制作骨孔：距眶缘外4mm垂直骨面钻孔，钻孔需控制好力度，即将落空时需减缓钻速，2个相邻骨孔不能太近以免劈裂、失效[16]。（8）经眶缘骨孔固定的尼龙线较粗，具有较强的切割力，操作时要注重手感，打结缝线需松紧适度，切勿强力，以免切割骨孔间的骨面，造成即刻或远期失效。（9）如果条件允许，尽可能加强修补眶隔，既可以加强泪腺周围组织强度，还可以有效防止重睑术后并发高位粘连。（10）重睑术式发展至今，术式多样，各有其特点及相应的理论，但都强调保护组织及生理性固定[17]。对于切开重睑法的术式，临床工作中应选择操作相对简单，术后稳定性较好的。我科常用的术式是改良Park法，是将下唇眼轮匝肌和睑板前筋膜或上睑提肌筋膜固定。术后重睑线条流畅，对称度较高，远期重睑松脱率较低。（11）术后1天去除加压纱布，早期指导患者进行眼部功能锻炼，促进肿胀消退及功能恢复，减少并发症[18]。（12）术后短期内应避免按压眶缘，以免造成骨孔间微骨折，导致泪腺固定失效。

切开重睑并眶缘骨孔固定泪腺的术式，具有治疗和美容的双重性，远期效果肯定，实现外观和功能的双重恢复，值得在临床上推广。