浓缩生长因子CGF 在上颌埋伏阻生前牙导萌牵引术中的应用研究

赵 君，刘 娜，吴晓波，梅 勤，郝新河

（1.合肥市口腔医院/安徽医科大学合肥口腔临床学院 口腔颌面外科，安徽 合肥，230001；2.安徽医科大学第一附属医院 口腔科，安徽 合肥，230022）

埋伏阻生牙的好发部位除了第三磨牙外，其次就是上颌前牙区,其发生率约1% -3%[1,2]，上前牙的埋伏阻生可引起颌面部的多种软硬组织畸形，从而影响患者的身心健康[3,4]。埋伏阻生前牙的病因很多，分全身因素和局部因素，全身因素包括遗传性及先天性疾病等，如颅骨锁骨发育不全综合征、唇腭裂等；局部因素主要为各种原因导致的萌出间隙不足，例如：乳牙早失、或滞留，多生牙，牙瘤，囊肿，牙根畸形以及牙胚位置异常等。既往对于埋伏阻生前牙主要选择拔除，但容易影响患者的口腔功能、美观及心理，目前多采用闭合式导萌术联合正畸牵引的治疗方法。但导萌牵引目前仍存在一定的风险及失败率，例如牵引装置脱落、感染、牙龈萎缩、附着丧失、埋伏牙牙根发育不全、邻牙牙根吸收等。Becker等[5]研究发现，成年人（20～47 岁）的成功率仅 69.5 %，主要原因为导萌时过度暴露埋伏牙，特别是暴露了釉牙骨质界，从而造成进展性牙根颈部吸收[6]；另研究认为，开窗过程中，非病理性的牙囊组织过度损伤，可导致术后附着龈、牙槽骨的发育不良[7,8]；最后，炎症也会导致牙龈萎缩和边缘骨丧失[9]。浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF），是一种自体生物材料，富含生长因子及纤维蛋白，具有抗感染、促进创口愈合、促进硬软组织形成和暂时性支架保护作用等。我们将CGF用于上颌埋伏阻生前牙的导萌牵引术，有利于增强术后的抗感染能力、术后埋伏牙周围形成良好的硬软组织支持、暂时性的支架保护埋伏牙的作用等等，从而提高导萌牵引术的成功率和效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取近年来我科收治的上颌埋伏阻生前牙并经正畸科会诊需要行导萌牵引术的患者作为研究对象，并经我院伦理委员会批准并签订知情同意书，就诊年龄6～40岁。纳入标准：阻生牙牙冠位于邻牙根尖冠方，牙体大小与对侧同名牙基本一致，阻生牙牙体长轴与邻牙牙体长轴角度≤30°。排除标准：阻生牙牙冠位于邻牙根尖根方，阻生牙牙体长轴与邻牙牙体长轴角度＞30°，以及其他原因不适合导萌牵引需要拔除的上颌埋伏阻生前牙。颅骨锁骨发育不全、Gardner 综合征、唇腭裂等遗传性疾病患者因疾病本身及患者全身情况差异，也未纳入本研究。

1.2 试验分组

按纳入标准收集符合条件的患者16例，其中尖牙12颗，侧切牙3颗，中切牙1颗，男性7名，女性9名。随机分为两组，试验组：上颌埋伏阻生前牙导萌牵引术+CGF 8例，对照组：常规上颌埋伏阻生前牙导萌牵引术（不加CGF）8例。

1.3 治疗过程

所有患者均由同一名口腔颌面外科医师进行手术。麻醉显效后，常规消毒铺巾，根据术前CBCT定位，设计埋伏牙切口位置，常规行角形瓣，切开翻全厚粘骨膜瓣，暴露埋伏牙区唇侧骨质，适当去骨，暴露埋伏牙牙冠，适当去除牙囊，并去除埋伏牙萌出道阻力，彻底止血后进行正畸托槽的粘接，对照组依据闭合式导萌术术式缝合创口；试验组由护士抽取患者肘静脉血20ml，立即放入CGF离心机（Medifugetm公司，意大利）中，按照操作流程离心后，获取中间含有大量生长因子的CGF层，压成薄膜，可吸收线缝合将其固定在牙龈粘骨膜瓣内侧（相当于缝合粘骨膜瓣后能覆盖埋伏牙暴露的位置），若邻牙牙根暴露于导萌术区，则再加用一CGF膜填塞覆盖于邻牙牙根表面，见图1、图2。术后由同一名正畸科医师行正畸治疗，术后2周行正畸牵引，采用60g的牵引力，尽量使埋伏牙从牙槽嵴顶方向萌出，牵引结束的判断标准：埋伏患牙经过正畸牵引后回到正常位置，与同颌同名牙切缘或牙尖高度一致。术后1月、3月、6月、12月复诊。

图1 唇侧

图2 腭侧

1.4 评价指标

通过术后的感染发生率、牵引成功率、埋伏牙萌出时间、埋伏牙萌出后周围硬软组织的临床及X线情况以及邻牙情况的对比进行评价。

唇侧骨板厚度：通过 CBCT 测量牙槽嵴顶根方唇侧 2mm 处骨板厚度，精确到0.01mm。

附着龈宽度：通过牙周探针测量膜龈联合平面至患牙唇侧牙龈顶点相应龈沟底的垂直距离。

牙龈退缩情况：牙周探针探查釉牙本质界，若其在龈上，则有牙龈退缩，记为“+”，若其在龈下，则无牙龈退缩，记为“-”。

邻牙牙根吸收情况：通过CBCT观察牙根根尖形态，记为“+”或者“-”。

埋伏牙正畸牵引时间：记录埋伏牙从手术结束至正畸牵引到位的时间，单位：月。

感染发生率：观察术后1周感染发生的情况。

1.5 统计学分析

采用 SPSS19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验进行比较分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 唇侧骨板厚度

两组埋伏牙在正畸牵引到位后，试验组唇侧骨板厚度与对照组的差异无统计学意义，P=0.805（P＞0.05），见表1。

2.2 附着龈宽度

两组埋伏牙在正畸牵引到位后，试验组附着龈宽度明显大于对照组，差异有统计学意义，P=0.001（P＜0.01），见表1。

表1 两组埋伏牙牵引到位时唇侧骨板厚度、附着龈宽度以及牵引时间的比较（±s）

表1 两组埋伏牙牵引到位时唇侧骨板厚度、附着龈宽度以及牵引时间的比较（±s）

2.3 牙龈退缩情况

两组埋伏牙在正畸牵引到位后，试验组发生1例牙龈退缩（发生率12.5%），对照组发生4例牙龈退缩（发生率50% ），差异没有统计学意义，P=0.021（P＞0.05）。

2.4 邻牙牙根吸收情况

两组埋伏牙在正畸牵引到位后，试验组所有病例均未发生邻牙牙根吸收，对照组发生2例邻牙牙根吸收（发生率25% ），但经统计分析，差异没有统计学意义，P=0.131（P＞0.05）。

2.5 埋伏牙正畸牵引时间

两组埋伏牙在正畸牵引到位后，试验组所有时间为7.60±2.19月，对照组所用时间为12.18±2.59月，差异有统计学意义，P=0.001（P＜0.01），见表1。

2.6 感染发生率

导萌牵引术后1周，试验组所有病例均未发生感染，对照组发生1例感染（发生率12.5% ），但经统计分析，差异没有统计学意义，P=0.302（P＞0.05）。

3 讨论

闭合式导萌联合正畸牵引术是治疗上颌埋伏阻生前牙的主要治疗手段，但导萌牵引术目前仍存在一定的风险及失败率，例如牙龈萎缩、附着丧失、感染、邻牙牙根吸收等，国内外学者正在采用各种手段来降低其失败率和提高其疗效。浓缩生长因子（CGF）是由Sacco在2006年通过差速离心血液而制成的浓缩血小板制品，研究表明，CGF含有16种生长因子[11]，并在28天内缓慢释放[12]，更接近于组织的自然愈合过程。Yu[13]等将CGF释放生长因子的过程分为两个阶段：第一阶段，在离心后24小时内，生长因子瞬时大量释放；第二阶段，由白细胞的破裂以及纤维蛋白降解所产生，该过程发生于离心后14天至28天。由于CGF具有良好的组织再生能力，其在口腔科的应用目前非常广泛；口腔颌面外科的拔牙位点保存、降低术后拔牙反应、抗感染、颌骨囊肿术后骨缺损充填材料；种植领域的预防种植体周围炎、引导骨再生；牙周领域的牙龈退缩和重度牙周炎；牙体牙髓领域的牙髓再生；口腔黏膜领域的口腔溃疡等等。所以，本研究基于CGF的上述原理，将其应用于上颌埋伏阻生前牙闭合式导萌联合正畸牵引术中，分析其疗效。

本研究通过附着龈宽度和牙龈退缩情况两个指标来反映CGF对闭合式导萌联合正畸牵引术软组织的影响。牙龈退缩是正畸牵引导萌术常见的并发症，它可严重影响患者的美观，从而降低患者对正畸疗效的评价，另外，牙龈退缩还可致受累及牙齿敏感性增加，龋患风险增加。本研究结果中，试验组的附着龈宽度明显大于对照组，且有统计学意义，而两组的牙龈退缩情况无明显统计学差异，分析原因，可能是由于样本量不足导致的结果偏倚；或者如国外学者[14]所言，牙龈退缩的关键因素是附着龈的颊舌向厚度而不是冠根向宽度。本研究通过唇侧骨板厚度来评价CGF对闭合式导萌联合正畸牵引术骨组织的影响，结果两组差异无统计学意义。分析原因，本研究的目的是尽快牵引出埋伏牙，所以未用CGF之外的其他骨替代材料，CGF单独应用时，其吸收较快可能过早失去了支架作用；另外，CGF中纤维蛋白基质的骨引导支架作用较差，单独应用时成骨作用较差，所以大多数学者[15-18]都选用CGF结合其他骨替代材料来达到成骨的目的。本试验组所有病例均未发生邻牙牙根吸收，对照组发生2例邻牙牙根吸收，但统计学分析无明显差异；试验组所有病例均未发生感染，对照组发生1例感染，但统计学分析仍无明显差异，分析原因，可能是由于样本量不足导致。通过正畸牵引时间的比较我们发现，CGF能够明显加快正畸牵引的速度，有利于提高疗效，究其原因，我们认为，CGF除了促进软组织愈合及再生外，可能同牙囊一样为埋伏牙提供了一个暂时性的封闭环境，减少感染的发生、并起到保护和支架作用。Becker[19]认为，牙囊对其牙胚有两级生长调控，冠方一级在牙齿破龈过程中，包绕附着于牙冠上，与牙龈上皮融合；根方一级形成牙周支持组织。所以导萌手术损伤并去除了部分牙囊，可能破坏了牙周支持组织，而CGF膜包绕于埋伏牙周围，将可能与牙囊融合，重新起到包裹并促进牙囊愈合的作用。

影响龈退缩及边缘骨丧失的因素很多，包括埋伏牙的牵引方式、手术创伤、牵引力量以及炎症等。本研究所有病例均采用闭合式导萌术式，该术式由 McBride[20]提出，其优点是：适应证广泛，导萌速度快，不易感染，且有利于牙周支持组织的恢复，该术式的运用本身也降低了术后并发症的发生。手术创伤，特别是导萌术中暴露了釉牙骨质界，术后极易发生骨丧失和牙龈退缩，进而引起进展性的牙颈部吸收[21]，CGF保护了釉牙骨质界，降低了并发症的风险。牵引力量过大也是导致牙龈退缩和骨丧失的一个重要因素，我们正畸牵引的力量控制在60g以内，很好地排除了牵引力量过大的干扰因素。炎症也是导致牙龈退缩和骨丧失的重要因素，早期阶段，我们通过运用CGF增强了抗感染的作用，后期嘱患者保持口腔清洁，定期复查及洁治来降低炎症的影响。

总之，通过本研究我们发现，在闭合式导萌联合正畸牵引术中应用CGF，可以改善术后附着龈宽度，加快正畸牵引时间。但由于导萌术后牵引过程较长，导致纳入样本量不足，且各病例阻生牙情况存在不可避免的个体差异，可能对龈退缩、唇侧骨板厚度、牙根吸收情况以及感染发生情况的结果产生偏倚，后期将加大样本的数量，延长随访的时间，更加深入地研究CGF在闭合式开窗导萌联合正畸牵引术中的作用。