预先静脉注射艾司氯胺酮对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛效果及并发症的影响

谢本发， 何 睿， 许 伟， 朱 辉， 牛居辉， 成戌春， 代开丽

(安徽省芜湖市第一人民医院麻醉科， 安徽 芜湖 241000)

胆囊良性疾病属于普外科的常见病，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等，治疗手段主要以手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有操作简单、创伤小、成功率高、并发症少等优点，已成为首选的手术方式[1]。有研究显示，预先镇痛对减轻手术创伤引起的应激反应和预防诱发痛觉过敏有积极影响[2]。艾司氯胺酮是一种新型麻醉药物，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptoray，NMDA)受体产生麻醉和镇痛作用，具有镇痛作用显著、体内清除率高、不良反应少等特点，临床中鲜少有用于LC患者的研究[3]。本研究旨在观察预先静脉注射艾司氯胺酮对LC患者术后疼痛效果及并发症的影响，为临床麻醉药物的合理使用和选择提供参考。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2021年1月至2022年1月我院收治的113例择期行LC患者为观察对象。纳入标准：①因胆囊良性病变需行LC治疗；②麻醉(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～70岁；④自愿并签署知情同意书者。排除标准：①术中转开腹及改气管插管者；②有慢性疼痛史或术前1个月内有使用镇痛、镇静药史者；③重要脏器功能不全者；④伴有凝血功能障碍、免疫性疾病、内分泌疾病、急慢性感染病及伴有恶性肿瘤者；⑤有麻醉性镇痛药物成瘾史、耐药史、吸毒史及对本研究所涉及药物过敏者；⑥语言沟通障碍和精神障碍者。按照入院顺序编号后采用单双号法分为艾司氯胺酮组(单号，n=57)和常规麻醉组(双号，n=56)，对比两组基线资料，发现年龄、手术时间基线不可比，采用倾向性匹配评分法(卡钳值设置为0.2)排除混杂因素，最后获51对基线资料可比患者，两组患者匹配前、后的一般资料比较见表1，匹配后差异比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:两组患者均行LC手术治疗，术前均常规禁食水，入室后连接监护仪监测心率血压(BP)、心率(HR)、心电图、血氧饱和度(SpO2)等，并开放外周静脉通路，艾司氯胺酮组在麻醉诱导前5min静脉注射0.25mg/kg艾司氯胺酮(国药准字H20193336，江苏恒瑞医药)，常规麻醉组静脉注射等容量生理盐水。之后两组均静脉注射0.5ug/kg舒芬太尼(国药准字H20050850，宜昌人福药业)、0.2mg/kg依托咪酯(国药准字H20020511，江苏恩华药业)、0.15mg/kg顺阿曲库铵(国药准字H20183042，江苏恒瑞医药)进行麻醉诱导，2min后置入喉罩行机械通气(通气频率：10～12次/min、潮气量6～8mL/kg)。静脉持续泵注瑞芬太尼(国药准字H20030198，宜昌人福药业)和丙泊酚(国药准字J20171056，北京费森尤斯卡比医药)维持麻醉，术中顺阿曲库铵按需间断静脉注射，瑞芬大尼、丙泊酚于手术结束时停止泵注。术中当患者心率过缓(心率<50次/min)时静脉注射0.3～0.5mg阿托品(国药准字H34021900，安徽长江药业)，血压过低(平均动脉压<60mmHg)时静脉注射20～100μg去氧肾上腺素(国药准字H31021175，上海禾丰制药)。

1.3观察指标：①麻醉相关指标：记录两组麻醉相关指标，包括术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔除喉罩时间、术后苏醒时间。②生命体征指标：记录两组患者麻醉诱导后(T0)、气腹时(T1)、气腹后5min(T2)、放气后5min(T3)、术毕(T4)的平均动脉压(MAP)、HR水平。③术后疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者术后不同时间点疼痛评分，评分为0～10分，分数越高表明疼感越强[4]。④免疫功能指标：分别在预先镇痛处理前、术毕清醒拔管后取两组患者肘静脉血2mL，离心取血清，使用流式细胞仪(FC500型)检测CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)水平，并计算CD4+/CD8+比值。⑤并发症：记录两组患者术后相关并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组麻醉相关指标比较：艾司氯胺酮组术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明显低于常规麻醉组(P<0.05)，拔除喉罩时间和术后苏醒时间均明显短于常规麻醉组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉相关指标比较

表3 两组生命体征指标变化比较

2.2两组生命体征指标变化比较：艾司氯胺酮组T1、T3、T4时刻MAP均显著低于T0时刻(P<0.05)，且T1、T3、T4时刻MAP明显高于同期常规麻醉组(P<0.05)；艾司氯胺酮组T1、T3时刻HR及常规麻醉组T1、T2、T3、T4时刻HR与T0时刻HR均有显著性差异(P<0.05)，但组间HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组术后疼痛评分比较：术后2h、术后6h、术后12h和术后24h，两组术后疼痛评分均呈先升高后降低趋势(P<0.05)，且艾司氯胺酮组各时间点疼痛评分均显著低于常规麻醉组(P<0.05)。见表4。

2.4两组免疫功能指标比较：术毕清醒拔管后，两组免疫功能指标水平均有所下降，其中CD3+(%)、CD4+(%)及CD4+/CD8+水平均显著降低(P<0.05)，但艾司氯胺酮组CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)及CD4+/CD8+下降幅度明显低于常规麻醉组(P<0.05)。见表5。

2.5两组术后并发症发生情况比较：艾司氯胺酮组术后并发症总发生率(11.76%)明显低于常规麻醉组(27.45%)(P<0.05)。见表6。

表4 两组患者术后疼痛评分比较分)

表5 两组免疫功能指标比较

表6 两组术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

LC虽属于微创手术，但手术本身作为一种应激源，会增加患者紧张、恐惧、焦虑等心理压力引起血流动力学的波动，加上术中对机体造成的伤害性刺激，均可能诱发患者术后痛觉过敏，不仅加大术后疼痛管理难度，还会增加术后恶性呕吐及心血管不良事件发生风险，不利于患者预后[5]。阿片类药物具有起效快、镇痛效果确切、持续输注无蓄积等特点，是目前临床麻醉常用的主要药物，但有研究表明，阿片类药物尤其是瑞芬太尼对术后痛觉过敏影响最大[6]。因此，有效适当的镇痛药物选择对尽可能功降低患者应激反应、手术疼痛刺激、减少阿片用量及改善围术期免疫系统功能意义显著。

氯胺酮属于全身麻醉药物之一，镇痛作用很强，艾司氯胺酮作为其右旋体，与NMDA受体的亲和力较氯胺酮更高，使用剂量仅氯胺酮一半即可获得相同的镇痛麻醉效果，且代谢快、清除率高[7]。本研究发现艾司氯胺酮组患者术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明显减少，拔除喉罩时间和术后苏醒时间明显缩短，术后并发症发生率明显降低，表明预先静脉注射艾司氯胺酮可有效减少麻醉药物的使用剂量，进而减少泊酚用量、瑞芬太尼等药物引起的并发症。LC术中需建立人工气腹，二氧化碳的注入会使周围血管阻力增加，同时还会引起机体应激反应，进而加剧血流动力学的波动[8]。朱荣誉等[9]研究发现进行麻醉诱导前预先静脉注射氯胺酮，有利于维持插管前后的血压稳定。因艾司氯胺酮具有轻度兴奋循环和对呼吸无抑制作用的特点，本研究结果显示LC患者术中生命体征指标变化波动幅度更小，提示预先静脉注射艾司氯胺酮更利于维持生命体征稳定的水平，可预防气腹前后出现血压过度降低或升高情况，与王中玉等[10]研究结果相符。痛觉过敏有原发性和继发性之分，主要与外周伤害性感受器敏化和中枢对疼痛敏感化有关，可发生在手术切口区域也可发生在远离手术切口区域[11]。既往研究显示，艾司氯胺酮预处理对脊髓内NMDA受体传入的伤害性刺激有抑制作用，从而抑制中枢敏化以提高术后镇痛效果[12]。本研究还显示艾司氯胺酮组术后24h内疼痛程度评分较常规麻醉组降低更显著，表明预先静脉注射艾司氯胺酮能够延长术后镇痛时间，进而减轻术后疼痛程度，提示预先静脉注射艾司氯胺酮有较好的术后镇痛效果。

研究表明，手术创伤和麻醉过程会一定程度上干扰机体内环境稳态，引发过度应激，促使患者机体的免疫防御系统功能缺陷，进而增加术后感染等并发症影响恢复[13]。本研究还显示患者免疫功能于手术结束后均受到抑制，但艾司氯胺酮组患者抑制程度较轻，表明预先静脉注射艾司氯胺酮可有效缓解手术和麻醉对LC患者免疫功能的抑制程度，有助于降低相关并发症的发生。既往研究表明，阿片受体分布广泛，中枢神经系统和免疫细胞中均有存在，阿片类药物不仅可通过阿片受体诱发有关神经类物质和甾体激素的释放以抑制细胞免疫功能，还可直接作用于免疫细胞表面抑制免疫系统[14]。预先静脉注射的艾司氯胺酮因阻断NMDA受体抑制了中枢敏感化，达到超前镇痛效应，有利于减轻患者术中应激反应和降低对机体免疫功能的影响，帮助机体更好的抵抗外科手术创伤，但具体影响机制尚需深入研究。

综上所述，预先静脉注射艾司氯胺酮可明显减少LC患者麻醉药物用量，使患者生命体征更加稳定，减轻患者术后疼痛和对免疫功能的抑制，进而降低并发症发生，可作为一种安全有效的麻醉方案加以应用。