体外冲击波联合离心运动训练对髌股疼痛综合征患者的临床运用分析

李谷峰， 吴 坚， 李 凌， 张 娜， 谢 瑛

(首都医科大学附属北京友谊医院康复医学科， 北京 101199)

髌股关节疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS) 是运动系统较为常见的疾病，在运动量大的成年人以及青少年中具有较高的发病率，患者的主要表现是膝关节周围的疼痛，在屈膝或者负重情况下，疼痛程度加重[1,2]。对于此类患者如果不能给予及时有效的治疗，则容易发展为髌股关节炎，最终面临关节置换等手术治疗，且预后较差，对患者的生活造成严重影响，因此对PFPS的治疗方法的研究是当前应考虑的一个重要事项。体外冲击波治疗是通过高能量声波作用，达到缓解疼痛、促进组织修复以及神经末梢封闭的作用，具有明显的生物学效应，具有安全、无创的优势[3,4]。临床上多将该种方法与康复训练相结合，具有较为满意的疗效，但是由于康复训练方式单一，疗效往往较为局限。离心运动训练是通过器械系统的辅助，达到提高皮质兴奋性，刺激韧带、关节囊以及肌腱细胞的感受器的效果，从而刺激本体感觉的恢复，对于提高关节周围肌肉控制能力以及改善关节功能可能具有一定的效果[5]。但是该种方法用于治疗髌股疼痛综合征的研究较为少见，因此本研究选择本院近3年收治的PFPS患者进行研究，为其治疗提供更多依据，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2019年1月至2021年12月收治的124例髌股疼痛综合征患者进行研究，诊断标准：①至少有以下两种情况会引起膝前痛：跑步、久坐、上下楼、跳跃；②髌骨研磨试验阳性；③疼痛持续3个月以上。纳入标准：①年龄25～49岁；②病程>3个月；③可全程配合参与治疗。排除标准：①既往有膝关节损伤病史；②合并其他重要器官疾病无法耐受康复训练；③炎症急性期；④合并神经系统疾病，表现为较为明显的平衡功能障碍；⑤妊娠或哺乳期。使用随机数字表通过简单随机的方法将其分为试验组与对照组每组62例，试验组男38例，女24例，年龄25～48岁，平均年龄(41.25±3.15)岁，病程13～29周，平均病程(21.25±3.14)周，平均BMI(20.98±4.18)，对照组男35例，女27例，年龄25～49岁，平均年龄(41.66±3.08)岁，病程14～31周，平均病程(21.88±3.56)周，平均BMI(21.08±4.22)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准[2021-P2-363-02]。

1.2方法：两组均接受常规康复治疗，主要包括以下几个内容：①健康教育：告知患者停止一切剧烈运动，包括上下楼梯、爬山等，适当训练，强度把握在第2天肌肉酸痛不增加为准；②小强度运动热身训练5min；③髋关节外展训练，每次保持10s时间；④直腿抬高训练，多个角度(30度、45度)，保持时间为10s；⑤核心肌群训练，可通过测支撑或平板撑达到训练效果；⑥髋关节后伸训练，每次保持时间为10s；⑦股四头肌、小腿三头肌、腘绳肌牵伸训练。在上述治疗基础上，试验组接受放散式体外冲击波治疗仪(北京蝶和医疗器械有限公司，300)治疗，确定伸膝肌、拮抗肌激痛点，给予冲击波治疗，每周治疗1次，连续治疗8周。治疗参数：频率10Hz，工作能量1.6bar～3bar，每次冲击治疗2000次，治疗过程中，根据患者的耐受程度实时调整参数，在其能承受的情况下，逐级调节能量。试验组患者在上述治疗的基础上，接受闭链离心收缩训练，使用蝶和公司的下肢等速训练系统，患者对抗脚踏板，双腿轮流进行，根据脚踏板速度降低情况，确定训练目标力，具体为：最大离心收缩力较小一侧最大离心收缩力的1/2。每次训练40min，在第1min和第40min，设置为50%的目标力，其余时间以100%的目标力进行训练，在训练过程中，同样要根据患者的耐受程度，实时调整参数，并循序渐进增加训练时间和更换阻力更大的弹力带，每周训练3次，共8周。

1.3观察指标：在治疗前后，观察评估两组患者以下指标：①疼痛视觉模拟评分(VAS)：0-10分，0为无痛，10为剧痛，患者根据自我感受进行评估，判断疼痛程度；②膝关节Kujala评分：满分100分，分数越高则膝关节功能越好；③X线检查：选择9项X线测量指标，4项来自于膝关节双下肢全长正位X线：股骨远端外翻角(distal femur valgus angle,DFVA)、胫骨近端内翻角(proximal tibial varus angle,PTVA)、股骨角(femoral angle,FA)、胫骨角(tibia angle,TA)、胫-股角(tibiofemoral angle,TFA)；1项来自于膝关节侧位X线片，即Insall-Salvati指数(ISR)；4项来自于膝关节轴位X线：沟角(ditch angle,SA)、外侧髌骨角(Lateral patella angle,LPA)、适合角(congruence angle,CA)、髌骨指数(patellofemoral index,PI)。见图1。

图1 X线测量指标

2 结 果

2.1两组治疗前后VAS评分比较：两组VAS评分基线值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗8周后VAS评分均明显降低(P<0.05)，试验组治疗前后VAS评分差值大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较

2.2两组治疗前后膝关节Kujala评分比较：两组Kujala评分基线值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后Kujala评分均明显升高(P<0.05)，试验组治疗前后Kujala评分差值大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组治疗前后膝关节Kujala评分比较

2.3X线检查结果：X线检查结果显示试验组与对照组入组时ISR、PTVA、LPA、SA、CA、PI、DFVA、FA、TA、TFA差异均无统计学意义(P>0.05)。8周后复查结果显示两组患者DFVA、PTVA、FA、TA、CA值及前后变化值(WMD)分布差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组(TFA)较基线的上升水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组8周后ISR、SA、LPA及PI值较基线均有下降(P<0.05)，差值显著高于对照组(P<0.05)。试验组LPA显著上升，且上升水平显著高于对照组(P<0.05)。具体数据见表3。

表3 X线检查结果

3 讨 论

对于PFPS的研究，对于其发病机制还存在争议，有研究指出PFPS的发病危险因素主要有解剖结构异常、膝关节周围肌肉肌力降低、创伤等。研究表明，运动训练对于缓解PFPS患者疼痛以及膝关节功能上具有显著的效果[6]。因此本研究探讨在常规康复治疗联合体外冲击波治疗的基础上，给予患者离心运动训练，近年来对于离心训练的研究逐渐增多。研究发现，离心运动在改善患者氧运输量、氧利用量方面效果明显，并且一定程度的离心训练还能帮助骨骼肌蛋白合成与功能发生超量恢复[7,8]。

离心运动训练可以促进肌腱与关节细胞中的化学感受器的激活，提升本体感觉，膝关节的稳定以及运动的控制均需要本体感觉的参与，所以离心运动训练对于提升关节稳定性上能发挥作用，本研究显示，试验组治疗前后KPS评分差值明显大于对照组(P<0.05)，离心运动能激活外周以及周围神经的活动，通过刺激肌肉激活、大脑皮质的兴奋，这样突触前抑制就会下降，有效改善肌肉的募集，并且可能在抵消受伤关节发出的其他抑制信号上发挥作用，例如肿胀、疼痛[9,10]。本研究结果显示，本研究结果显示，试验组治疗前后VAS评分差值大于对照组(P<0.05)。试验组治疗后ISR、SA、PA及PI值均低于对照组(P<0.05)；试验组治疗后TFA高于对照组(P<0.05)，两组治疗后DFVA、PTVA、FA、TA、CA值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组取得了更加满意的疗效，分析原因：①离心运动训练使膝关节周围的肌肉力量得到了提升，同时增加了伸膝过程中髌股关节的接触面积，减轻了接触面的压力，从而明显缓解患者的疼痛感受，安帅[11]等研究也发现，膝关节周围肌肉力量的增加会改变髌股关节接触面的压力分布；②离心运动训练更容易诱发股四头肌的收缩，对于矫正髌骨运动轨迹具有重要意义；③离心运动训练能使肌腱细胞中的感受器得到激活，增强患者的本体感觉，对于膝关节的稳定性以及运动的控制具有重要意义，同时也会降低再次发生损伤和疼痛的几率。

本研究局限性：①样本量小；②观察时间较短；③没有对不同年龄层次患者进行分级研究；④缺少肌电图以及核磁共振检查评价治疗效果。通过大样本的高质量随机研究和远期疗效随访效果还需要下步研究进行证实。综上所述，体外冲击波联合离心运动训练能在短期内有效缓解髌股疼痛综合征患者疼痛程度，在改善膝关节功能方面也具有显著效果，但还需要进一步研究，从多方面评价其治疗效果。