中西医结合治疗唐氏综合征合并角膜溃疡1例

叶姗姗，宋柯，许超，杨薇，宋剑涛

唐氏综合征（down syndrome，DS）是21 号染色体异常导致的疾病，以认知障碍、特殊面容、生长发育障碍为典型特征[1]。60%的DS 患者伴眼部疾病，如睑缘炎、上睑下垂、圆锥角膜（keratoconus，KC）等，位于第21 号染色体上的超氧化物歧化酶1 基因可能是DS患者发生KC的一个候选基因[2]。KC是一种以角膜扩张、中央变薄、向前突出呈圆锥形为特征的眼病，伴不规则散光、视力下降等[3]。佩戴眼镜或硬性透氧性角膜接触镜、角膜交联及板层移植可改善视力[4]。但DS 患者由于精神障碍，往往至KC并发角膜溃疡等严重角膜病变，被家属发现才得到救治，导致治疗难度增加。导师宋剑涛主任医师以中西医结合疗法诊治1 例DS 合并KC 患者，现报告如下。

1 临床资料

患者刘某，男，23 岁。右眼疼痛伴畏光、流泪20 d 就诊。患者家属代诉，患者幼年行染色体检查确诊为唐氏综合征，20 d前无明显诱因出现右眼红、痛、流泪、畏光，在当地医院就诊，诊断为“右眼角膜炎、双眼圆锥角膜、唐氏综合征”，给予局部点药联合全身静滴抗菌药物治疗（包括注射用盐酸万古霉素），病情无明显好转。后因症状加重于2020年11月25日来中国中医科学院眼科医院求治。查视力：右眼手动/20 cm，左眼0.1。双眼睑裂狭小、外侧上斜、眼睑闭合不全、角膜暴露（图1A、1B）。右眼球结膜水肿，混合充血，结膜囊未见明显分泌物，眼球前突，角膜水肿呈球形，下半侧角膜见一大小约3 mm×3 mm 类圆形溃疡灶、深达基质层，溃疡周围角膜组织水肿，后弹力层皱褶，整个角膜病变范围约6 mm×6 mm，遮挡部分瞳孔（图1C），病变区角膜荧光染色弥漫着染，溃疡区荧光积存，前房深，下方瞳孔部分粘连。左眼球结膜无充血，角膜尚清，呈球形、变薄（图1D），下半侧上皮粗糙，荧光素染色呈弥漫点状着染，KP（-），前房深，瞳孔圆。双眼眼底窥不清。患者特殊面容：眼距宽、眼角上斜、双眼睑裂小、内眦赘皮、鼻梁低平、外耳小。光学相关断层扫描(optical coherence tomography，OCT)示：右眼中央角膜水滴状前突，角膜水肿、后弹力层不连续，前房深（图1E）；左眼角膜明显变薄（图1F）。角膜地形图示：双眼角膜中央曲率增加，呈不规则散光（图1G、1H）。中医四诊：面色少华，表情呆滞，纳食可，夜寐安且长期卧床，二便调，舌淡，苔黄，脉数。西医诊断：（1）右眼暴露性角膜溃疡；（2）双眼圆锥角膜；（3）双眼睑闭合不全；（4）左眼角膜上皮损伤；（5）唐氏综合征。中医诊断：右眼花翳白陷（气虚邪恋证）。即刻收治入院。治以益气清热，退翳明目，予玉屏风散加减：黄芪30 g、白术15 g、防风9 g、茯苓10 g、当归10 g、川芎10 g、金银花10 g、连翘15 g、黄芩10 g、炒蒺藜9 g、密蒙花10 g、木贼草10 g、蝉蜕9 g、决明子15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后分服。同时给予控制炎症药物治疗：妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点右眼，每日8 次；氧氟沙星眼膏点右眼，每日3 次（睡前1 次）；复方托吡卡胺滴眼液点右眼，每日2次。

图1 刘某2020年11月25日双眼影像学资料

入院第7 d（2020 年12 月1 日）：右眼视力指数/20 cm，混合充血，角膜下方溃疡灶范围明显缩小，病灶周围角膜水肿减轻。舌淡苔黄，纳眠可，二便正常，脉数。效不更方，治疗同前。

入院第9 d（2020 年12 月4 日）：右眼视力0.12，眼球充血明显减轻，角膜上皮大部分修复，溃疡愈合，角膜水肿较前减轻（图2A）。停左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液，余眼部治疗同前。舌淡苔薄微黄，脉象细数，在上方基础上加枸杞子15 g 以养肝明目。

入院第19 d（2020 年12 月14 日）：视力右眼0.15，混合充血消失，角膜溃疡愈合，斑翳形成（图2B），予出院。

图2 刘某治疗后右眼前节照相

2 讨论

DS患者KC的发病率约5.5%～15%，是普通人群KC 发病率的24～65 倍[5]。KC 亚临床期诊断比较困难，临床晚期部分患者由于后弹力层急性破裂，房水进入角膜引起基质层及上皮层急性水肿、混浊，导致视力明显下降伴眼红、眼痛、畏光、流泪等症状[2]。此外，DS患者经常有揉眼习惯，且角膜前突下方角膜暴露，增加角膜易感性，严重情况下易发生角膜溃疡[2]，治疗难度大。对于KC并发溃疡者，西医治疗以抗菌素为主，但是溃疡痊愈后角膜瘢痕明显，采用中西医结合治疗角膜溃疡可获得更好的疗效[6-7]。

本例患者具有角膜前突、变薄，角膜曲率异常等KC 典型临床体征，双眼角膜暴露，下半角膜荧光着染明显，右眼急性发病，存在眼红、痛、角膜水肿及溃疡病灶，考虑系KC 急性水肿继发感染。根据眼部临床表现，属中医“花翳白陷”范畴。患者因患DS，智能障碍长期卧床，久卧耗气，正如《黄帝内经》[8]所言：“久卧伤气”，因而气机运行不畅，气血运行受阻，继而脏腑失于濡养，使人体虚弱，正气不足，则易感外邪致病；患者发病至严重阶段方就诊，病久则正不胜邪进一步加重气虚；目珠突出，胞睑闭合不全失于卫护，黑睛暴露于外，阴津耗损，外邪侵袭，直袭黑睛，生翳溃陷，病久不敛，故辨证为气虚邪恋证。气虚为本，邪毒滞睛为标，治则以益气扶正为主，兼清热解毒、退翳明目，中药以玉屏风散为基础方。方中黄芪、白术益气健脾，促进脾主升清，输精于目，使目珠得养；防风走表御邪，与黄芪、白术共建益气固表之功；以茯苓健脾利湿消肿，促进驱邪。因“血为气之母”，血少或血行不畅，不足以养气，可致气虚，故以当归活血补血，川芎行气活血，使气血协调平衡；眼位居高，又肝为风木之脏，开窍于目，眼易受外邪侵袭，患眼疼痛伴畏光流泪，白睛混赤、黑睛生翳均系外感风邪、肝经风热所致，配以金银花、连翘、黄芩、蒺藜、密蒙花、决明子、木贼草、蝉蜕疏风清热退翳，促进角膜溃疡愈合、水肿消退。诸药使得气血循行通畅，驱邪外出。中西医联合治疗后患者角膜溃疡很快痊愈。

分析溃疡形成的原因：患者发病20 d，使用各种抗菌素包括眼局部及全身用药，甚至用注射用盐酸万古霉素，病情仍不能控制；本病关键点是角膜前突导致下方角膜暴露明显，从而继发感染引起角膜溃疡。选用正确抗菌眼药及时控制炎症。患者发病较久，正气已虚，根据全身情况联合中医辨证施治，以益气祛邪为法，攻补兼施，散邪而不伤正，扶正而不留邪，故花翳白陷疾患痊愈。综上，DS 合并KC出现角膜溃疡之急重症时，中西医结合治疗可取得较好的效果。