巢国俊从“气血”论治非动脉炎性前部缺血性视神经病变经验

欧阳云，巢国俊，刘正立，吴加亮，胡恩海，高媛

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（nonarteritic-anterior ischemic optic neuropathy，NAAION）是指营养视神经的血液循环障碍导致的视神经急性缺血性病变，多发于中年以上患者。本病是供应视盘筛板区的睫状后短动脉缺血所致，表现为突然视力障碍和眼底视盘水肿，早期表现仅有视功能障碍，视盘水肿不明显，最终会发生不同程度的视神经萎缩[1]。中医根据本病的症状称之为“暴盲”或“目系暴盲”，认为其病因多由于血瘀脉阻、阴精亏虚、目系失养所致[2]。

巢国俊教授（下称“巢老师”）师从于国医大师唐由之教授，在临床上对眼科难治性疾病积累了丰富的临床经验。笔者在侍诊过程中，亲眼见证了巢老师治疗眼科疑难疾病的良好疗效，并有幸得到了巢老师的指导。巢老师从“气血”角度辨析NAAION 的病因及发病机制并验之于临床，取得较好疗效，本文将其临证思路加以整理总结，以飨同道。

1 气血与眼的关系

眼是视觉器官，通过经络与脏腑和其他组织保持着密切联系，共同构成一个有机的整体［3］。《灵枢·大惑论》[4]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”精以成形，气以推运，精通过化生气血，上荣于目而使目能视万物。因此，精是构成和维持视觉功能的物质基础[5]。营气与津液注于脉内，构成血的主要成分，与此同时，津液也通过脾的升清与肺的通调散布于脉外间隙。脉外之津与脉中之血通过气的气化作用，出入于脉道内外，互生互化，维持动态平衡[6]。在功能上，一方面，津液和血的生成、输布与排泄有赖于气的气化、温煦、推动和固摄作用，正如杨士瀛在《仁斋直指方》[7]言：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息之不行”；另一方面，气布以津血为根，气要通行全身必须依赖于津血的流畅，即“血为气之母，血至气亦至”。可见气、血、津液生理上相互依存，彼此影响[8]。精、气、血、津液是机体脏腑经络官窍等组织生理活动的物质基础。目中有真气、真血、真精、神水、神膏。《审视瑶函·目为至宝论》[9]言：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”，说明眼组织和视功能离不开精、气、血、津液的滋养，一旦供养不足或运行不畅则生眼病[10]。眼是络脉最丰富的器官，其气、血、津液于脉道络脉、孔窍玄府中升降出入，濡养眼部组织，目窍有赖于气、血、津液濡养，以气、血、津液流通为贵；若发生郁滞，则组织发生病变；且气、血壅滞与邪气致病互为因果，因脉络及其周围组织是精、气、血、津液功能活动的载体，故邪气闭阻经络会影响气、血、津液流通，气、血、津液运行障碍又易招致邪气留滞[11]。

2 从气血辨析AION

巢老师认为在本病的发展过程中突然出现视力障碍，通常是由于血脉瘀滞致使目系失养，神光不得发越而致，犹如无水行舟。故治疗应首重养血、活血以充盈脉道，需用桃红四物汤以充养血脉，活血行滞。但桃红四物汤重在养血，活血之力稍逊，故治疗时需加入三七粉、土鳖虫、葛根、山楂和莪术等以增加活血化瘀之功。“血为气之母，气为血之帅”，血液的运行需靠气来固摄和推行，故治疗时需加入黄芪以益气行血，犹如行船之时大风助之则船行疾驰。本病在发展过程中常出现视盘水肿，此乃由于“血不利则为水”所致，故治疗时需加入车前子、白茅根等以利水消肿。此外，本病多发生于中老年人，多伴有肾精亏虚，故治疗时亦需加入枸杞子、山药等以滋补肾精，以补充生化之源，则肾精充足而生化无穷。气血瘀滞常常易致脉外津液凝聚成痰而化热，故治疗时亦需加入夏枯草以清热散结化痰。此外，为防止治疗时滋腻药物碍胃，故治疗时亦需加入白术以健脾益气。

巢老师运用“气血”辨治分析认为本病的发生主要由于气血瘀滞所致，治疗时宜以养血活血为主，同时兼顾补益肾精、益气利水、清热散结等治法，临床习用桃红四物汤加减方治疗，其组成为：桃仁10 g、红花10 g、生地黄10 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、三七粉6g冲服、土鳖虫10 g、葛根30 g、山楂10 g、莪术6 g、黄芪10 g、车前子15 g、白茅根10 g、枸杞子10 g、山药10 g、夏枯草10 g、白术10 g。加减：唇舌紫暗，血瘀重者，加丹参10 g、鸡血藤30 g、桔梗6 g、川牛膝10 g、丝瓜络10 g，以增活血化瘀之功；腰膝酸软，肾精亏虚甚者，加山茱萸10 g、菟丝子10 g、覆盆子10 g、桑葚子10 g，以增补益肾精之功；口干，唇舌鲜红，热重者，加黄芩10 g、桑叶10 g，以清上焦之热；病久，眼底伴有渗出物者，加白花蛇舌草30 g，以软坚散结；肝郁气滞明显者，加柴胡10 g、枳壳6 g，以疏肝理气。

3 典型病案

金某，男，36岁，于2019年2月21日初诊。患者诉双眼视物模糊伴有暗影遮挡3个月。在某三甲医院就诊，诊断为“双眼前部缺血性视神经病变”，予糖皮质激素、营养神经和改善眼底循环治疗1个月，效果不显来诊。检查：视力，右眼0.1，矫正不提高，左眼0.12，矫正不提高，双眼瞳孔对光反应迟钝，眼底除视盘颜色稍苍白外，余无明显异常。Humprey视野检查（图1A、1B）见双眼视野四个象限均缺损且与生理盲点相连，平均偏差（mean deviation，MD），右眼-26.27 dB，左眼-25.84 dB；视野的模式标准差（pattern standard deviation，PSD），右眼8.71 dB，左眼7.25 dB。睡眠不佳，腰膝酸软，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。西医诊断：“双眼前部缺血性视神经病变”；中医诊断：暴盲（血脉瘀阻证），予桃红四物汤加减方加山茱萸10 g、覆盆子10 g、桑葚子10 g、丹参10 g、丝瓜络10 g。14剂，每日2次，饭后温服。

图1 患者金某中医治疗前后视野图

二诊（2019年3月10日）：患者诉视物较前清晰，视力：右眼0.15；左眼0.2；睡眠较前好转，仍感腰膝酸软，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。前方继服14剂。

三诊（2019 年3 月28 日）：患者视力较前明显好转，视力：右眼0.4；左眼0.4；诉服上方期间大便稍稀，前方生地黄改为熟地黄，加茯苓10g，继服14剂。

随诊（2019 年6 月18 日）：患者视力：右眼0.8，左眼0.6，双眼视野（图1C、1D）较前均明显扩大（右眼：MD-8.95 dB，PSD 8.60 dB；左眼：MD-11.86 dB，PSD 9.29 dB）。

4 小结

本病的病因病机复杂，西医治疗方法有限，如不及时诊治则预后较差，而中医治疗本病往往能够取得较好的疗效。巢老师通过“气血”辨析本病的病因病机，从而确立桃红四物汤加减方治疗本病，验之于临床确能取得佳效。当然，临床患者表现各不相同，临床时亦需根据患者病证不同进行辨证论治，判断“气血”的盈亏虚实并进行适当加减方能提高疗效。