低位切开留皮桥高位挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床分析

强洁梅 邓代朋 麻金波

(1.西安医学院宝鸡附属医院普外肛肠科，陕西 宝鸡 721000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院肛肠外科，陕西 宝鸡 721000)

肛瘘属于临床一类常见疾病，是指发生在肛门直肠周围的脓肿破溃后或手术切开引流后遗病变，临床上该病患病率在所有肛门直肠病中占1%～3%左右[1]。高位复杂肛瘘属于肛肠专科一项治疗难点，患者多存在治疗疗程较长、复发率较高等特点，肛门括约肌有显著功能损伤[2]。当前，临床对高位复杂肛瘘多选择手术方式进行治疗，以往开展切开挂线术虽能取得一定疗效，但术后部分患者可产生程度不一肛门变形或者肛门失禁等表现，对其生活质量产生严重影响[3]。有关研究[4]显示，低位切开留皮桥高位挂线术对高位肛瘘有着理想疗效，同时能最大程度保护其肛门功能。本文旨在分析低位切开留皮桥高位挂线术对高位复杂肛瘘的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年12月本院收治的高位复杂肛瘘患者58例，随机分成对照组和观察组，各29例。对照组男20例，女9例；年龄28～68岁，平均(50.26±6.40)岁；疾病分类：括约肌型12例，括约肌上型10例，括约肌外型肛瘘7例；术前肛瘘手术次数0～4次，平均(2.02±0.45)次。观察组男21例，女8例；年龄30～65岁，平均(50.38±6.45)岁；疾病分类：括约肌型13例，括约肌上型10例，括约肌外型肛瘘6例；术前肛瘘手术次数0～3次，平均(1.96±0.32)次。纳入标准：均与《肛肠病学》[5]当中有关高位复杂肛瘘的诊断标准相符；年龄≥18岁，性别不限；能耐受手术，符合手术指征；临床资料完整。排除标准：肝肾心等重要脏器有严重病者；内分泌或者造血系统存在严重原发病者；存在认知障碍或者精神病者；存在重度并发症；合并克罗恩病的复杂性肛瘘者；拒绝或者中途退出此次研究者。本研究得到院内伦理委员会批准(审批号IRB-2018-265)，同时取得患者知情及同意。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组予以低位切开高位挂线术式：术前结合直肠指诊和影像学检查的最终结果，评定瘘管大致走行情况，后确定具体的手术体位；采取腰硬联合麻醉，侧卧位，将肛门全部暴露，经1：20的碘伏对肛周术野进行消毒，后铺巾；麻醉生效后，由外口探入探针，于探针指引下呈现放射状将瘘道上皮肤、皮下组织和瘘道切开直到肛管齿线位，探针一直探到瘘管高点同时在其对应的直肠部位做一个人工内口后探出，将橡皮筋挂入，对创面进行修剪促使其引流畅通；检查创面同时止血，对手术创面进行消毒，后用止血海绵及凡士林油纱条填塞，经塔形纱布加压包扎处理。观察组予以低位切开留皮桥高位挂线术式：术前结合直肠指诊和影像学检查结果，评定瘘管大致走行情况，后确定具体的手术体位；采取腰硬联合麻醉，结合瘘管位置采用右侧、左侧或者截石卧位，在必要情况下能采取折刀位；消毒铺巾，结合术前的影像学结果和术中探查状况，电刀沿着外瘘口和其附近增生组织边缘将瘘管低位部分切开，弯钳沿着瘘管向内能探及到瘘管朝着肛内延伸，亦通往肛缘外的瘘口位置，采取同样方法对该位置瘘口和附近增生组织进行处理；对瘘管组织进行钳夹，沿着瘘管将瘘管完整性切除；探入弯钳，探及到瘘管通往齿状线以上3～5 cm位置，经橡皮线开展挂线；对创面进行适宜修剪，确保创面引流畅通，各创面之间合理位置进行皮桥保留，在1～5 cm左右；确定创面不存在显著渗血之后，对手术创面进行消毒，后用止血海绵及凡士林油纱条填塞，经塔形纱布加压包扎处理。术后两组均禁食禁饮6 h，术后1 d改半流质饮食，术后2 d改清淡饮食，2 d内控制排粪，静滴3 d抗生素；术毕次日需每日早上或者排便后进行1次换药，便后及换药之前进行37℃～42℃温水坐浴10 min；换药时用生理盐水开展创面冲洗，经无菌棉球将创面清洁干净；选择凡士林油纱条开展引流换药，后通过无菌纱布完成包扎；术后第2天开始早晚中药坐浴1次，通常术后10 d坐浴挂线会脱落，对于延期脱落者能开展2次紧线处理。

1.3观察指标 分别在结束手术2个月后对两组开展疗效评定[6]；比较两组患者创面愈合时间；术前、术后1 d及术后3 d采取视觉模拟量表(VAS)对两组疼痛度开展评估[7]；分别在术后1个月及2个月对两组的肛门功能开展评分[8]。

2 结 果

2.1两组有效率比较 观察组治疗后显效18例、好转10例、无效1例，有效率为96.55%；对照组治疗后显效14例、好转13例、无效2例，有效率为93.10%。两组治疗有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.352，P>0.05)。

2.2两组创面愈合时间比较 观察组创面愈合时间(41.28±4.96)d，短于对照组(51.26±4.95)d(t=7.670，P=0.001)。

2.3两组VAS及肛门功能评分比较 术后1 d及3 d，观察组VAS评分均低于对照组(t=5.202、8.003，P<0.05)；术后1个月及2个月，观察组肛门功能评分均低于对照组(t=9.114、8.692，P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS及肛门功能评分比较分]

3 讨 论

肛瘘切开或者切除手术属于一类基础手术方式，其优点在于创面引流畅通，清除感染灶较为彻底，复发率较低，但术后需要较长时间才能恢复，会给患者的肛门形态及功能产生程度不一的影响[9]。为避免上述缺点，尽可能减轻肛门功能受损，减少患者的疗程，减轻其痛苦，于以往手术基础上发展而成较多外科术式，其中低位切开留皮桥高位挂线术凭借创伤低、术后易恢复等优点被普及到高位肛瘘的治疗中，同时收获了理想疗效[10]。

本文结果显示，两组治疗有效率无差异，说明两种术式的疗效相当；但观察组在创面愈合时间、术后VAS及肛门功能评分方面均优于对照组，说明观察组术式能促进术后创面愈合，缓解术后疼痛感，减轻给肛门功能带来的影响。考虑原因是观察组术中注意对肛门形态的保护，于创面之间保留下皮桥并挂线，能维持肛门直肠形态，防止肛门变形等情况出现，为肛门功能提供出更好的保护作用。笔者认为，观察组在开展手术期间主要难点是术前对瘘管走向认识、术中确定皮桥位置及宽度，术后橡皮筋挂线时间控制等，术前充分明确肛瘘瘘管走向，能促使高位复杂肛瘘患者术前的手术模式建立更加精确；对于术中如何把握皮桥的宽度，经大量临床实践发现，皮桥宽度需控制于0.5～1 cm范围内较为合适，不仅可有效牵拉创面，避免手术使创面出现过度变形，又可保证手术创面引流畅通；对于结束手术后的橡皮筋挂线具体时间，笔者采取术后紧线以及牵拉等方法，控制挂线脱落的时间处在10～14 d范围内，取得了较好效果。

综上所述，低位切开留皮桥高位挂线术对高位复杂肛瘘疗效确切，能促进创面愈合，缓解术后疼痛感，减轻对肛门功能的影响，值得采用。但本次研究中样本不多，且随访时间短，有关远期疗效还需日后继续随访观察。