一次切开结合反挂线术治疗肛瘘68例临床分析

2015-12-09 02:27吉林省同康肛肠病科学研究院130041刘秀新孙宝军李跃祖于洪娇
辽宁医学杂志 2015年5期
关键词:齿状挂线外口

吉林省同康肛肠病科学研究院(130041)刘秀新 孙宝军 齐 跃 李跃祖 于洪娇

我院自2013年开始,肛瘘一次切开,部分挂浮线治疗肛瘘患者68例,均一次治愈。现报告如下。

1 临床资料

本组共68例,男59例,女9例。年龄16~69岁,平均41岁。病程2~25年,平均3.6年。其中单个外口42例,一次切开33例,采用反挂线术9例(其中2例外口1个,内口2个呈倒“Y”型改变,11例有盲端瘘1~3个),两个外口15例,一次切开3例,12例采用反挂线术。(其中双外口、双内口3例,两根瘘管中间均有支管交通,支管采用挂浮线),3~5个外口10例,10个外口1例,3外口以上均采用反挂线术。肛瘘一次切开36例,反挂线术治疗32例。

2 治疗方法

本组患者均取侧卧位,采用局部麻醉。采用两种方法:一种是完全切开引流;一种是反挂线术(主瘘管完全切开引流,分支瘘管根据具体情况,挂浮线部分结合切开处理)。术中指诊,探针查明主瘘管,距肛门缘5 cm以内的单纯肛瘘,瘘管用探针自外口探入,自内口引出,行瘘管完全切开引流。切开后用探针探查瘘管有无分支或盲端瘘,如果有分支或盲端瘘,以齿状线为界,齿状线上瘘管一律切开引流,齿状线以下瘘管一律采用探针探查至最深处后取外口放置浮线引流,引流不收紧,2周后取出。多个外口瘘管处理原则:查找到距肛门最近的主瘘管后,给以完全切开引流,其余瘘管依据与主瘘管关系,采用与主瘘管按瘘管走向予以分别挂浮线处理,如果2个瘘口间距<2 cm,且有瘘管相通,则以切开处理将两个瘘口变成一个瘘口,不影响愈合。

3 结果

依据孙传兴肛瘘治愈标准[1]。本组病例在医院门诊治疗2~5天,平均2.5天,无需住院。伤口完全愈合25~50天,平均32.5天。短期并发症仅有1例患者,术后当天结扎线脱落出血,给予缝扎止血治疗。本组中无尿潴留病例发生,无远期并发症,均一次治疗,一次治愈。随访3个月至1.5年,肛门功能恢复正常,无肛门失禁,无复发。

4 讨论

肛瘘的主要瘘管是原发内、外口之间的瘘管,管道有弯有直,可深可浅[2]。我们认为,肛瘘治疗关键在于找到主瘘管。其他外口、内口或盲端瘘,间接与主瘘管相连。我们对主瘘管的处理原则是完全敞开引流,这样是避免复发的关键。其余瘘管以齿状线分界,齿状线以上瘘管要完全切开引流,防止肛瘘复发。齿状线以下其他瘘管均采用挂浮线引流不收紧。这样做,肛瘘主瘘管愈合后,不会再有分泌物流入支管。支管在经过2周左右的引流后,炎症组织完全引流及吸收,肉芽组织生长良好,去除引流后,均能自行一次闭合,不留死腔。如果有2个主瘘管均应做切开处理。最后就是创缘止血问题,止血一定要彻底,我们采用分段结扎止血方法,对每个出血点及创缘都进行止血。这种止血方法有两个好处:1)分段结扎,对患者组织的牵拉作用比较小,术后疼痛会明显减轻,可以确保患者术后痛苦最小。2)由于创缘结扎止血,可使瘘管创缘伤口完全敞开,以利于引流,伤口从瘘管基底部逐渐向肛管愈合,愈合时间要长些,引流更彻底,不会引起假性愈合,或者瘘管再发等并发症。本组病例中伤口平均愈合时间32.5天,均一次痊愈。

对于传统挂线手术问题,任东林认为,绝大多数高位复杂肛瘘病例并不都需要挂线处理,由于挂线疗法本身可能带来如治疗时间较长、患者痛苦较大等问题,因此,挂线的选择应指征明确[3]。我们认为,传统挂线手术由于肛内瘘管不能完全敞开,单纯用探针找到内口后,放置胶条、橡皮筋、缝线等挂线治疗,一般很容易遗漏患者盲端瘘。本组病例中,有11例患者用探针探查瘘管,行主瘘管切开后,再次探查瘘管,找到主瘘管中部有盲端瘘形成。还有2例为外口为1个,内口为2个,形成倒“Y”字形瘘口结构,单纯挂线治疗,遗留瘘管将成为肛瘘复发的主要原因。挂线治疗的另一个弊端是收紧的挂线,相当于一个线刀持续切割患者正常组织,引起患者疼痛不适,轻者排便受影响,重者排尿也受到影响。尿潴留是肛肠病术后常见的并发症,发生率为10%~50%[4]。我院采用的反挂线术治疗肛瘘,术后患者疼痛明显减轻,排便不受影响,排尿不受影响。反挂线术是与传统挂线术相对而命名,挂线术中,挂线处理的部位(主要就是肛门括约肌部分),我们采用切开引流;挂线术中,除了括约肌外,全部需要切开引流,完全敞开,这一部分病变我们采用挂浮线的方法解决。反挂线术相比挂线术的好处有:1)根治彻底,不会遗漏盲端瘘和分支瘘,可以避免复发,避免二次治疗,本组中,全部病例均一次治疗,一次治愈。2)避免了挂线术中大块组织结扎给患者带来的疼痛感,让患者术后几乎全无痛,不会影响排便,也不会形成尿潴留。3)反挂线术无需紧线,患者不用遭受二次紧线痛苦。4)患者愈合后肛门外观几乎完好,肛门处瘢痕最小,臀部外形无变化。至于切断部分括约肌的问题,在此说明一下:反挂线术与挂线术,都切断部分肛门括约肌,只是反挂线术直接切开,挂线术是缓慢切开,最终结果都是切开。因肛门的正常状态为收紧状态,肛门括约肌部分断裂,不会影响肛门扩约功能,伤口会逐渐瘢痕愈合,本组中无1例术后引起肛门失禁等并发症者。肛门伤口未愈合期间,会不断有分泌物渗出,只要有分泌物渗出伤口是不可能愈合的,因治疗彻底,彻底解决了支瘘及盲端问题,本组病例全部门诊治疗,无需住院,术后随访3个月至1年,无1例肛瘘复发,无肛门失禁等并发症发生。

一次切开结合反挂线术治疗肛瘘,实用、务实,对技术水平无特殊要求,对医院条件无特殊要求。医生仔细认真,避免遗留病灶,这也是预防二次治疗和治疗后复发的关键。

[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].人民军医出版社,2006:360

[2]石美鑫.实用外科学[M].2002:904

[3]任东林.高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题[J].大肠肛肠病外科杂志,2002,8(3):136

[4]林国强.肛肠病术后尿潴留的防治[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(4):24

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