抗磷脂综合征病理妊娠的机制与治疗进展

广东省茂名市妇幼保健院(525000)岑倩丽

抗磷脂抗体(aPL)是一组能与含有磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，其主要类型包括抗心磷脂抗体(ACA)和狼疮抗凝物(LAC)。aPL广泛作用于全身各大器官、系统，可引起多种病理改变，包括冠状动脉粥样硬化、网状青斑、神经病变、肺高压、不良与妊娠等。妇产科近几年临床研究表明，aPL与复发性流产(RSA)、胎儿生长受限(FGR)、早产、死产、子痫前期、胎儿窘迫、HELLP综合征等病理妊娠有密切相关［1-2］。研究表明，aPL是抗磷脂综合征(APS)的标志性抗体，也是APS的诊断依据之一，但aPL的存在并不一定导致APS。aPL引起的病理妊娠越来越受到卫生医学领域的重视，笔者根据多年临床经验，就aPL引起病理妊娠的机制以及病理妊娠的诊治等方面的研究进展进行论述。

1 APS病理妊娠发病机制

aPL导致病理妊娠发病从多个方面产生作用。首先是促进血栓形成。诸多学者认为，aPL使胎盘微血栓形成，引起子宫胎盘血管阻塞，造成胎盘供血不足，最终导致胎儿缺血、缺氧、死亡、流产等病理妊娠的发生。ACA与磷脂蛋白结合，抑制前列腺素I2(PGI2)产生，使其与血栓素A2(TXA2)之间的T/P平衡打破，诱导内皮细胞表达血管内皮细胞薪附分子1以及细胞内薪附分子1等薪附蛋白，引起血小板凝集，从而血栓形成。aPL抑制活化蛋白C的活性，可引起获得性活化蛋白C抵抗，是血栓的高危诱发因素。aPL可直接作用于膜联蛋白V促进血栓形成，aPL结合到磷脂膜表面产生抗膜联蛋白抗体(aANX)，aANX与膜联蛋白V发生抗原抗体结合反应，降低了膜联蛋白V结合到滋养层细胞表面的机会，使得凝集物活化并加速凝集反应导致胎盘血栓。内皮细胞与aPL结合后难以被巨噬细胞吞噬清除而发生免疫损伤，为血栓形成提供了分子表面;aPL还干扰组织型纤溶酶原激活物释放，使得机体纤溶酶活性下降，以及抗凝能力下降。aPL导致免疫平衡的紊乱，aPL通过影响母体辅助性T细胞(Th)中Thl/Th2的动态平衡，造成机体免疫平衡紊乱，进而导致相应病理妊娠的发生。aPL使补体系统过渡激活，补体系统级联反应中，正常情况下是C3为共同通路，C4通过经典途径及甘露糖结合凝集素(MBL)途径活化C3，C5活化形成膜攻击复合物(CSb-9)是终末事件。正常妊娠的胚胎滋养层细胞补体抑制蛋白抑制补体介导的免疫攻击来维持正常妊娠。研究显示，C3a和C5a的活化有可能是APS患者病理妊娠的主要机制。aPL使滋养细胞功能受损，妊娠早期aPL通过蜕膜上的p2糖蛋白I干扰细胞滋养层与合体细胞滋养层的融合及羊膜的生长发育，使胚胎停止生长;到妊娠中晚期aPL与低密度脂蛋白交叉反应，引起血管内皮的氧化损伤，导致代谢综合征，诱发早发型重度子痫前期、胎盘功能不全以及FGR等［3-5］。

2 APS病理妊娠的治疗

在APS病理妊娠治疗时应坚持一定的治疗原则，首先应预防血栓的形成和妊娠早期流产的发生。对妊娠中、晚期监测胎儿的生长发育和宫内状态进行严格检测，及时发现先子痫和血栓疾病的症状和体征，预防再次流产。

2.1 抗凝治疗 抗凝治疗主要针对抗体阳性又有反复流产史的孕妇。孕早期治疗以减少aPL对滋养细胞的影响为主，一般用低分子肝素、免疫球蛋白和免疫抑制剂。孕中晚期治疗以抑制血栓形成为主，用小剂量阿司匹林联合低分子肝素［6］。

2.1.1 阿司匹林和低分子肝素治疗 用于ACA阳性，既往有胎儿生长受限、胎死宫内史的孕妇［7］。既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量ASA治疗，即妊娠12周后持续使用，每日50～75mg至妊娠35周前停药。因本药能通过胎盘，怀孕12周后才可用药。

2.1.2 华法林治疗 华法林是维生素K拮抗剂，具有抗凝和抗血小板聚集作用。口服后吸收迅速，半衰期33小时，一般12～24小时才起作用，初期给子每天2.5～5.0 mg，维持量因人而异，平均每天4.0～6.0 mg，停药后抗凝作用持续4～5天。此药可通过胎盘导致胎儿畸形，孕妇禁用，主要用于产后血栓的防治。

2.1.3 免疫球蛋白等免疫制剂治疗 该方法属于被动免疫疗法，血小板减少的患者可在应用肾上腺皮质激素效果不佳时应用，剂量400～1000mg/(kg·d)。抗凝治疗方案的设定需要具体分析每个病例的临床特点［8］。当血小板计数＜50×109/L时应禁止抗凝，血小板上升后再行大剂量静脉注射免疫球蛋白(400 mg/kg)抗凝治疗。

2.2 中西医结合治疗 治疗过程中采用补肾健脾、养血活血法，合并泼尼松、ASA和静脉注射免疫球蛋白治疗aPL导致的复发性流产，在抗体滴度和妊娠成功率方面有较好的疗效。

［1］敖文，杨程德.抗磷脂综合征病理妊娠的机制和治疗进展［J］.上海医学:综述，2011，12:1132

［2］刘心利.不同浓度抗磷脂抗体及TNF-α对内皮细胞分泌E-选择素、IL-6、IL-8、MCP-1的影响［D］.中南大学博士学位文论，2012，12，01

［3］向卉芬，胡晶晶，曹云霞.抗磷脂抗体相关病理妊娠发病机制的研究进展［J］.中国妇幼保健，2011，26(5):787

［4］张晶，周彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展［J］.实用医院临床杂志，2011，8，(2):45

［5］李玲.不同方案治疗抗磷脂抗体(综合征)并复发性流产的系统评价［D］.广西医科大学硕士学位论文，2013，6:1

［6］周晔，黄引平.11例妊娠合并抗磷脂综合征孕妇的52次妊娠结局分析［J］.中国妇幼保健，2013，14(10):1575

［7］罗相如，张学勤.抗磷脂抗体相关病理妊娠诊治进展［J］.吉林医学，2013，19(11):1951

［8］黄利.系统性红斑狼疮继发抗磷脂综合征7例报告及文献复习与评析［D］.福建医科大学硕士学位论文，2013，06，01