创伤性休克液体复苏及监护进展

沈阳军区总医院急诊医学部(110016)赵文静 程人佳 佟春雨

中国人民解放军第202医院内分泌科 赵文州

世界卫生组织2011年发布的《全球疾病负担2010》中指出，创伤是仅次于心血管疾病、肿瘤、感染，位列第四的人类主要致死原因，全球每年创伤致死的人数高达500万，是10～45岁男性的主要死因，其中15～30岁男性约50%死于创伤，造成了极大的社会影响［1］。创伤在发达国家，居高不下，如美国等。创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，重要脏器损伤，大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足，以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合征。如何选择液体复苏和实现早期有效的监测，现综述如下。

1 低血容量休克的发生及其程度

低血容量休克取决于机体血容量丢失的量和速度。成人平均估计血容量占体重的7%(或70mL/kg)，70kg体重的人约5L的血液，血容量随着年龄和生理状况而改变，高龄者血容量占体重的6%，成人血容量占体重的7%，儿童的血容量占体重的8%～9%，新生儿估计血容量占体重的9%～10%，可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义为24小时内失血超过患者的估计血容量，3小时内失血量超过估计血容量的一半［2］。

2 液体的种类及其复苏作用

2.1 晶体的种类及其作用 晶体类包括:生理盐水、林格氏液、高渗盐、高渗高胶等。第一次世界大战后(1914)，认识到生理盐水价值［3］。1980年，Fillipe等［1］最早报道小容量高渗盐水(7.5%氯化钠(HS))治疗顽固性休克患者有效，为创伤液体复苏提出了一个新的探索方向，21世纪国外开始应用5.0%～7.6%高渗盐水［4］。2003年我国自主研发4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉(霍姆)，HS有效改善微循环状况，能把组织间隙和肿胀细胞内的水分吸出，起到自体扩容的作用，HS循环血容量约增加为输入量的3.8倍，7.5%氯化钠-右旋糖酐(HSD)相当于2000mL等渗液的复苏效果加6.0%右旋糖酐，7.5%氯化钠-10%霍姆，循环血容量约增加为输入量的4.5倍，4.2%氯化钠和7.6%霍姆，渗透压1440OsmmoL，当这些高渗液体进入血液循环，可迅速提高血液的渗透压，通过渗透作用使细胞和组织间水分进入血液，减轻组织水肿，1mL霍姆大概可以扩容3～4mL［5］。生理盐水的高钠及高氯特性，手术患者、创伤患者及糖尿病酮症酸中毒患者推荐首选平衡盐溶液作为复苏液体，但平衡盐也有局限性，如高乳酸血症、代谢性碱中毒等［1］。

2.1.1 高渗盐水与失血性休克 早期小样本研究显示，院前复苏中使用高渗盐溶液有改善生存的趋势，Meta分析显示，HSD能有效提高患者生存率，而HS则无此作用。而且发现，需要输血或早期手术干预的患者从中获益更大。对手术干预的贯通伤或需大量输血钝性伤患者可能存在益处。

2.1.2 高渗盐水与战伤 战伤的救治除考虑止血、恢复组织器官灌注和供氧外，还必须考虑战地医疗物资和后勤补给的问题［6］。考虑到远距离携带大量液体、战场混乱环境下建立静脉通路等救治的措施难度，很早以前战伤复苏就提出小容量复苏的概念，小容量复苏是指用高晶体-高胶体混合液进行复苏，用量较小，仅需3～4mL/kg。并主要集中在HSD的研究上。实践中发现，战地环境上静脉通路建立困难时，经骨髓通路输注高渗液体可行且有效，而输注等渗液体则难以及时纠正战伤时的失血性休克。损伤控制性复苏容量(允许低血压)概念与高渗液体复苏结合用于远距离战场救治，可减少液体需求，降低后勤补给依赖［7］。

2.1.3 不同浓度高渗液体对复苏的影响 目前，高渗液体研究集中在7.5%HSD与HS，而其他浓度的高渗液体用于创伤患者复苏的资料十分有限。Holcroft等将3%的高渗盐水用于术中低血压液体复苏，结果发现3%氯化钠(HS)能有效回复血压、pH、尿量等，比乳酸林格液组使用的复苏液体量更少。Ghafari等发现，5%氯化钠与乳酸林格液在复苏失血性休克时，有相似的血流动力学效应，但LR组氧合改善更佳［8］。由于战场及突发灾难事件救治环境的特殊性，在等效情况下，同时考虑后勤补给及卫生经济学等问题，现有研究证据建议可谨慎使用高渗盐水进行早期复苏。

2.2 胶体的种类及再评估 天然胶体为白蛋白，人工胶体按发展史分别是明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉、贺斯和万汶。白蛋白是重症患者最常用的扩容胶体液，白蛋白是血浆中含量最为丰富的蛋白质。占可计量蛋白的50%～60%，并参与体内多种生物进程。白蛋白可以改善重症患者的肾脏功能，但输入速度是关键［1］。在蛋白制品极其缺乏的条件下，人工胶体仍然可发挥一定的作用。近年来，胶体液复苏尤其是人工胶体复苏，在临床中越来越多，但对各种复苏液体的优劣比较也日益增多。一方面胶体未表现相对于晶体液的优势;另一方面在过敏反应、凝血功能和肾功影响也越来越得到大家的关注，哪种胶体在液体复苏中更具有优势，也是一直在争论的话题。白蛋白与其他复苏液比较降低了患者的病死率，羟乙基淀粉更具有扩容力和更小的副作用［1］。2013年美国食品与药品管理局(FDA)发布声明指出，HES可以增加病死率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，并发出黑框警告。同年欧洲药品管理局(EMA)已建议HES退市。

2.3 血制品和创伤性凝血病

2.3.1 红细胞悬液的性质及使用 用三联袋采集全血，经离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成。性质是根据保存期加入的保存液不同而不同，一般在2℃～6℃环境下可保存35天。由于移去了绝大部分血浆，可减少血浆引起的副作用。由于加入保存液，不仅能更好地保存红细胞，还具有稀释作用，使输注更流畅。输血指征为血红蛋白≤70g/L［2］，对于有活动性出血的患者，血红蛋白应保持在较高水平，无活动性出血患者每输注1U的红细胞，其血红蛋白升高约10g/L，血细胞压积升高约3%。

2.3.2 血小板 将全血在6～8小时内，于20℃～24℃条件下，用大容量的离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内制成的。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。输注指征:血小板计数＜50×109/L或血小板功能低下［2］。

2.3.3 新鲜冰冻血浆(FFP)在4℃离心分离出血浆，采集后6小时内冰冻，-30℃以下可保存血浆含有全部凝血因子。对大出血或出血伴凝血功能障碍的患者输注FFP［9］。200mL的FFP含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。目的是补充凝血因子的不足［2］。输注方法:使用时在37℃水浴融化，2小时内输用。大出血患者早期应用，输注的剂量不必太大，以免发生循环超负荷，初始剂量为10～15mL/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输入量。

2.3.4 冷沉淀 从全血(每个单位400mL)分离的新鲜冰冻血浆，在2℃～4℃条件下制备，内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等［2］。目的是缩短凝血时间、纠正凝血异常、控制出血。输注:应在37℃水浴中快速融化，时间不得超过10分钟。融化后必须在4小时内使用，在30分钟内同型输注，临床上宜采用逐袋并以患者耐受的最大速度输注。

2.3.5 创伤性凝血病 严重出血的创伤患者通常表现为“致死三联征”-创伤凝血病、低体温、酸中毒［10］。创伤性凝血病所致的难治性出血常是严重创伤患者早期死亡的首要原因，可导致40%患者死亡［11］。机体复温与纠正酸中毒的同时，早期输注FFP与红细胞(RBC)可有效补充凝血因子与RBC，促进止血，减少出血，并提高氧输送，改善预后［12］。输1000～2000mL库存血或悬浮(RBC)，补充FFP800～1000mL，无FFP时，可给予冷沉淀物8～10U。每输注1000mL血补充葡萄糖酸钙1.0～1.5g。新鲜血浆或FFP、冷沉淀取回后立即输注。

3 合理的复苏方法选择

3.1 正压复苏与低压复苏 临床上创伤性休克大多为非控制性出血休克。研究表明，对于非控制出血休克患者，大量、快速的液体复苏可加速血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供而引起代谢性酸中毒。同时大量的快速的液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位［13］，所以限制性液体复苏即低压复苏或延迟液体复苏，是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地回复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，其优于积极的液体复苏即正压复苏［14］。有实验建议，若无颅脑损伤，收缩压可控制≤90mmHg;若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在100mmHg以上［13］。

3.2 即刻复苏与延迟复苏 传统观点，创伤性休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物，尽快提升血压为即刻复苏。目前主张延迟复苏，延迟复苏是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏［15］。对598例创伤性休克患者进行研究，即刻复苏309例术前患者平均输液2478mL，延迟复苏289例术前患者平均输液375mL，结果表明，到达手术室血压基本相同，且延迟复苏组实验室检查指标、术后并发症和病死率较即刻复苏组好［13］。但延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究。

3.3 低温复苏与常温复苏 低温复苏是指将患者中心温度降于35℃以下的复苏。轻度低温:32℃～35℃;中度低温:28℃～32℃;重度低温:28℃以下。传统的复苏均为常温复苏。由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘。为挽救这部分伤员，美海军委托研究中心用低温复苏死亡方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”防止休克失血造成的心脏停播和复苏后多器官功能障碍。研究表明，对出血未控制性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温(35℃)，可提高动物存活时间和72小时存活率，降低血和肝组织中抗氧化物质减少的程度［18］。

4 目标导向性液体治疗应成为最佳方案

4.1 以传统临床监测指标为目标导向 一般临床监测，包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态，在休克早期难以表现出明显的变化。血压维持允许性低血压，平均动脉压在60～80mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态，当尿量＜0.5mL/(kg·h)时，应继续进行液体复苏。体温监测也十分重要，一些研究认为，低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍［2］。

4.2 以有创血流动力学监测为目标导向

4.2.1 MAP监测 有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5～20mmHg。持续低血压状态时，NIBP测压难以准确反应实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化，平均动脉压(MAP)＞65mmHg。此外，IBP还可提供动脉采血通道。

4.2.2 CVP和PAWP监测 中心静脉压(CVP)5～12cmH2O是最长用的、易于获得的监测指标，与肺动脉楔压(PAWP)12～15mmHg，意义相近，有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克患者的液体治疗，用于监测前负荷容量状态和指导补液。近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切。

4.2.3 CO和SV监测 休克时，心排量(CO)4.0～8.0L/min与每搏量(SV)60～100mL均有不同程度降低，连续监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。

4.2.4 Swan～Ganz和PiCCO监测 Swan-Ganz是心脏功能和循环监测的金指标，需要在X-线下或压力监测下放置导管，导管经过右心，是操作复杂，并发症多的压力监测［16］。PiCCO监测是肺水肿和循环指标监测对容量的判断［17］，PiCCO不经心脏，插一条中心静脉、一条动脉通路，操作简单，相对安全，容量监测，PiCCO监测，可以说是从压力监测发展为容量监测的一个革命性转变。收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)≤10%、脉压变化率(PPV)≤10%、血管外肺水(EVLW)3.0～7.0mL/kg、胸腔内总血容量(ITBV)850～1000mL/m2，对于正压通气的患者，通过PiCCO监测SPV、SVV与PPV可能更好地预测容量治疗效果。应该强调的是，任何一种监测的方法所得到的数值意义都是相对的，必须结合症状、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标的综合评估。

4.3 以氧代谢监测指标为目标导向

4.3.1 动脉血气分析 根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，可及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。碱缺失可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时，碱缺失下降，提示乳酸血症的存在。碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。BE(碱剩余)正常值-3～+3。BE出现是酸中毒的表现，BE-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，呼吸窘廹综合征、MOF明显增加，BE不能作为复苏终点与乳酸结合判断休克的较好方法。

4.3.2 以SvO2、ScvO2为目标导向 SvO2、ScvO2能更加敏感地反映全身组织是否缺氧［18］。混合静脉血氧饱和度(SvO2)正常值60%～75%，与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)有一定的相关性，ScvO2测量值比SvO2值高5%～15%，当全身氧输送降低或全身氧耗超过氧输送时，ScvO2、SvO2降低，机体无氧代谢增加。低血容量休克早期ScvO2在CVP下降之前已经开始降低，可作为组织灌注敏感指标。动态监测有较大的意义。在感染性休克出现全身组织的低灌注时SvO2即可降低，而此时的血压、心率、尿量和CVP可能仍处于正常状态。

4.3.3 以乳酸为目标导向 动脉血乳酸浓度水平也是反映组织缺氧的高度敏感的指标，动脉血乳酸增高较其他休克征象先出现［19］。乳酸指标≤2mmol/L，持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。研究显示，在创伤后失血性休克的患者，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及病死率相关。

4.3.4 pHi和PgCO2的监测 胃肠黏膜内pH(pHi)和胃黏膜二氧化碳张力(PgCO2)能够反映组织的血流灌注情况和病理损害，同时能反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。良好的复苏可以维持胃黏膜pH≥7.3［17］，全身监测指标正常而pH仍低称隐性代偿性休克，主要是胃黏膜屏障损害，造成细菌异位，内毒素异位。故有学者认为，以纠正pH值为治疗目标有助于改善休克患者的预后。目标导向性液体治疗方案作为个体化的输液方案。

综上所述，HSD可提高生存率，对于手术干预的贯通伤或大量输血钝性伤患者可能存在益处，由于战场及突发灾难事件救治环境的特殊性，建议可谨慎使用HS进行早期复苏，对出血未控制的患者，早期采用限制性液体复苏，收缩压维持在80～90mmHg，并尽快止血，出血控制后再进行积极容量复苏，严重出血创伤患者，应重视创伤性凝血病问题，2013年美国FDA把HES发出黑框警告。以有创血流动力学监测为目标导向和以氧代谢监测指标为目标导向的监测，是目前最优化的液体复苏策略。

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