职业性尘肺病防治呼吸操对尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活质量的影响

何二庆

（北京市职业病防治研究院，北京 100093）

职业性尘肺病（简称尘肺）是在职业活动中长期吸入生产粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺合并COPD在临床上发病率较高，从接触粉尘到通过X线胸片做出诊断需要数年甚至数十年，病变一旦发生，就进入一个不可逆的渐进过程，患者迁延不愈，逐渐出现咳喘，活动后加重，日常生活能力逐渐丧失，最后有可能并发肿瘤，最终导致死亡。患者发病初期即使脱离粉尘作业，仍具有发展缓慢、长期无症状或症状持续进展等特点，对患者的身心健康具有严重影响，尘肺病的发病机制目前尚不明确，至今仍缺乏有效的治疗方法。呼吸操对患有慢性肺部疾病，如哮喘、COPD、肺纤维化等疾病引起的肺功能下降的患者，可以明显改善心肺功能，增加活动耐力，提高生活质量[1]。我院于2021年9月针对稳定期尘肺病肺功能不全的患者，在腹式呼吸、缩唇呼气及全身性呼吸体操的基础上结合中医穴位按摩治疗方法创作职业性尘肺病防治呼吸操，通过简单易行、安全有效的锻炼方式明显提高尘肺患者的生活质量，改善肺通气功能，延缓及预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生。尘肺呼吸操是一种腹式呼吸与缩唇呼气联合应用，结合中医穴位按摩治疗的全身参与运动的锻炼方式。腹式呼吸以膈肌的上下运动来进行气体交换，可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善通气功能。缩唇缓慢呼气可使过快的呼吸频率降低，促进体内气体交换，改善肺功能；同时能防止小气道过早闭合，促使肺泡中残余气量排出。穴位按摩治疗具有通畅经络、调和气血、调达气机的功效，可以增强免疫力，激发患者体内的抗病能力，减轻咳嗽、咳痰、胸闷、喘息和气短症状。尘肺呼吸操有简单易行、安全经济、疗效可靠、患者依从性高、适用范围广泛等特点。尘肺呼吸操能够增加呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，减轻呼吸困难，提高心肺功能，预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生。尤其适合有呼吸系统慢性疾病的人群，同时配合肢体运动，可增加四肢的骨骼肌肌肉力量，增强活动能力，训练过程中配以舒缓的音乐，可调节中枢神经系统，使心情放松愉悦，缓解精神压力和紧张情绪，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①符合我国GBZ70-2015《职业性尘肺病的诊断》中尘肺病诊断标准[2]；参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2021年发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[3]相关内容。根据中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组，呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组《常规肺功能检查基层指南（2018年）》[4]。②稳定期尘肺病伴肺功能不全的患者。③患者知情同意，能全程配合者。且本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 排除标准 ①近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克。②近4周内严重心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛，大咯血。③癫痫发作需要药物治疗，未控制的高血压（收缩压＞200 mm Hg、舒张压＞200 mm Hg）。④主动脉瘤，严重甲状腺功能亢进。⑤合并COPD肺部感染、支气管哮喘、支气管扩张、明确病因的肺间质性疾病、COPD急性加重期患者。⑥传染性疾病。⑦精神疾病及其他不能配合患者。⑨研究过程中患者病情变化出现不良事件者。⑩依从性差。⑪患者要求退出。⑫未按要求，自行采用其他肺康复训练方法，或研究过程中更换治疗方法，或加用非规定范围内用药者。

1.3 一般资料 选取2021年9—10月北京市职业病防治研究院职业病科50例住院患者，所有患者均为尘肺病患者，病程10～35年。随机分为两组，对照组25例，男22例，女3例，年龄65～81岁，平均年龄（73.28±0.36）岁；观察组25例，男23例，女2例，年龄66～78岁，平均年龄（72.68±0.43）岁。观察组排除3例，实际完成22例，对照组排除2例，实际完成23例，两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。COPD患者气流受限严重程度的肺功能分级见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 COPD患者气流受限严重程度的肺功能分级

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

对照组：按照我院职业病科住院患者常规治疗方法：①低流量吸氧每日8 h。②祛痰清肺仪治疗每日2次。③空气压缩泵雾化吸入用布地奈德混悬液（国药准字H20203063）、硫酸沙丁胺醇吸入溶液（国药准字H20000348）、吸入用乙酰半胱氨酸溶液（国药准字HJ20150548）治疗2周后停用。④口服汉防己甲素片（国药准字H33022075）60 mg，每日3次，服用6 d，停药1 d；多索茶碱片（国药准字H20000076）0.2 g，每日2次；盐酸氨溴索分散片（国药准字H2006025）30 mg，每日2次；利肺片（国药准字Z20053880）0.5 g，每日3次；根据患者既往个体情况规律应用布地奈德福莫特罗吸入剂（进口药品注册证号H20160447）；治疗8周后进行疗效评估。

观察组：在对照组治疗基础上，配合《职业性尘肺病防治呼吸操》锻炼8周；每日上、下午各1次，每次大约6 min。患者正式入组前由熟练掌握呼吸操动作要领的医护人员对患者进行培训，待培训结束后对患者进行考核，考核合格后方可入组，个别患者有时居家自行训练，训练期间填写患者日记卡。

1.4.2 《职业性尘肺病防治呼吸操》详细方法 第1节：预备运动。站立体位，双臂自然下垂于身体两侧，双脚分开与肩同宽，身体放松。平静呼吸，吸气时双手食指点按同侧少商穴；呼气时放松。重复4次（少商穴：拇指桡侧指甲根角旁约0.1寸）。第2节：呼吸运动。腹式呼吸与缩唇呼气：双脚分开与肩同宽，左手置于腹部，右手置于胸部（双手感受腹部与胸部的起伏）。吸气时用鼻子缓慢而深吸气，使腹部缓慢鼓起，尽量保证胸部不动；呼气时缩唇如吹口哨样口型，使气体从嘴部缓慢呼出，同时用左手轻轻地按压腹部，使腹部最大程度向内回缩。重复4次。第3节：头颈运动。双脚分开与肩同宽，双手叉腰，虎口向上，双手拇指置于腰眼穴。吸气时抬头，足跟上提，双手拇指点按腰眼穴；呼气时低头，足跟下落，双手拇指放松。重复4次（腰眼穴：第4腰椎棘突下，后正中线旁开约3.5寸凹陷处）。第4节：拍打运动。双脚分开与肩同宽，双臂前平举，双手掌心向上。吸气时双臂收回，双手以空掌拍打对侧胸前壁外上方；呼气时回到原位。重复4次（中府穴：胸前壁外上方，前正中线旁开6寸，平第1肋间隙处。云门穴：胸前壁外上方，前正中线旁开6寸，当锁骨外端下缘凹陷中）。第5节：扩胸运动。双脚分开与肩同宽，双臂交叉抱于胸前，双手握拳。吸气时双臂展开并向后伸展；呼气时回到原位。重复4次。第6节：旋肩运动。双脚分开与肩同宽，双手搭在同侧肩上，两肩内收。以肩关节为支点，吸气时用肘部向外画圆圈使双肩外展；呼气时用肘部向内画圆圈使双肩内收。重复4次。第7节：转体运动。双脚分开与肩同宽，双手食指与中指置于同侧定喘穴，两肩外展。吸气时上半身转向左侧，双手食指与中指点按定喘穴；呼气时回到原位，双手食指与中指放松。左右侧转身交替进行，重复4次（定喘穴：第7颈椎棘突下缘中点旁开0.5寸处）。第8节：伸展运动。双脚分开与肩同宽，双臂自然下垂于身体两侧。吸气时双臂由体前向上伸展；呼气时双臂下落回到原位。重复4次。第8节：抬腿运动。双脚并拢，双手叉腰。吸气时屈膝抬左腿；呼气时放下左腿。左右腿交替进行，重复4次。第9节：整理运动。双脚分开与肩同宽，双臂自然下垂于身体两侧。吸气时双手掌心翻转向外，双臂由体侧向上举过头顶；呼气时双手掌心向下由头顶经体前下落回到原位。重复4次。治疗8周后进行疗效评估。

1.5 观察指标 治疗开始前后采用肺功能分析仪（德国耶格）测量患者的肺功能，指标包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积所占FVC的比例（FEV1/FVC）。采用COPD患者自我评估测试（COPD Assessment Test，CAT）评分来评估患者的生活质量[5]。见表3。

表3 COPD患者自我评估测试（CAT评分）

1.6 统计学方法 使用 SPSS 26.0软件进行数据统计，定性资料和定量资料分别用[n（%）]和（）表示，分别采用χ2检验和t检验。以P＜0.05表示数据存在统计学差异。

2 结果

2.1 肺功能比较 治疗前两组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较（）

表3 两组患者治疗前后肺功能比较（）

2.2 生活质量评价 治疗前后采用患者CAT评分对生活质量进行评估。包括：①症状评分：咳嗽、咳痰、胸闷或气喘。②生活状态评分：运动耐力、活动能力、睡眠、精力。患者根据自己主观症状进行自我评分，每个项目评分为0～5分，总分为40分。各指标得分相加，评分越高说明生活质量越差。见表4。

表4 两组CAT评分比较（分，）

表4 两组CAT评分比较（分，）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

3 讨论

有临床研究资料显示[6]，尘肺病患者咳喘症状反复发作，逐年加重，慢慢呈现出不可逆的气流受限导致COPD，随着病情的进一步发展诱发心功能不全，对预后造成严重的影响。非药物干预是稳定期COPD治疗的重要方法，在全面评估基础上，为患者提供个体化的综合干预措施，包括呼吸、运动锻炼、健康教育和生活行为的改变，目的是缓解慢性呼吸疾病患者的呼吸道症状，提高患者的生活质量。呼吸肌功能下降是导致COPD患者肺通气功能不足、气促的常见原因之一，对于有呼吸困难症状的稳定期患者，首先推荐呼吸康复锻炼治疗[7]。但有一定的局限性，包括相对禁忌证：女性月经期、心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等，或存在影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等。在中医学将COPD叫做“哮病、喘证、肺胀”等，认为COPD的病机主要是由于患者先天不足、受到六淫之邪入侵，本虚夹杂导致痰、瘀、虚互为因果，肺、脾、肾功能失调[8]。中医穴位按摩是一种良好的物理刺激，通过刺激人体十二皮部和十二经筋以及经络穴位，能引起局部生物物理和生物化学的变化，并通过神经反射和神经一体液调节而影响各器官系统的功能[9]。中医穴位按摩作用包括：①调节神经功能。②舒筋通络。③增强身体抵抗力。④疏经活络、通利关节。⑤活血祛瘀。巨君芳等[10]研究显示，通过六字诀呼吸操联合穴位按摩能够有效改善COPD稳定期患者肺功能、生活质量和呼吸困难症状，但“六字诀”对于老年患者掌握起来有些难度，依从性和积极性不是很理想。职业性尘肺病防治呼吸操在原有呼吸操的基础上进行了改进，减少了呼吸动作的难度，让呼吸运动与穴位按摩、体操有机融合，方便操作，可使用性加强，更便于进一步推广。通过此次研究表明：职业性尘肺合并COPD的患者在常规治疗的基础上增加尘肺防治呼吸操锻炼，主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸体操及中医穴位按摩训练，可改善COPD稳定期患者咳嗽、咳痰、气短、胸闷、喘息等临床症状，改善肺通气功能，延缓肺功能下降，提高运动能力和生活质量，且简单易行、安全有效。

4 小结

在此次研究中笔者也发现诸多问题需要进一步探索：①我国COPD患病率不断攀升，患病率的增加可能存在多种因素，如遗传、疾病、不良的生活方式、空气污染、工作环境等；只有通过针对我国普通居民诸多因素的干预研究，才能判断其因果关系，从源头上减少COPD的发生。②吸烟是COPD最重要的环境致病因素，戒烟的干预需要进一步强化，吸烟危害的宣传和戒烟药物的治疗只是其中一部分，更要从我国国情出发，改变人们对吸烟的理解及误区，调整思想，转变思路，从根本上消灭吸烟的动机，同事临床戒烟是一项社会性、政策性很强的工作，需要给予充分的政策和条件支持。③工作环境的空气污染，如职业性粉尘，职业环境接触的刺激性物质、有机粉尘及过敏原等可导致气道反应性增高，诱发COPD[11]，我国需要继续进一步推动产业结构高级化，淘汰落后产能，并加强个人防护，减少有毒有害物质对人体的伤害。④《职业性尘肺病防治呼吸操》中关于中医穴位按摩的准确度、力度需要专业人员细致培训，避免准确性及持续力度不够达不到治疗效果或因力量过度而造成机体损伤。⑤针对COPD造成低氧的细胞内环境，诱发组织缺氧，如何纠正器官缺氧条件下的病理变化及缺氧适应机制[12]。